АЛГОРИТМИ ДИФЕРЕНЦІАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ ІНФЕКЦІЙ, ЩО ПЕРЕДАЮТЬСЯ СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ, ЗАСНОВАНІ НА ОЦІНКУ ДІАГНОСТИЧНОЇ ЗНАЧИМОСТІ МЕТОДІВ ВЕРИФІКАЦІЇ ІНФЕКЦІЙНІЙ вульвовагінальне ПАТОЛОГІЇ
Воронова О.А. 1 Зільберберг Н.В. 1 Євстигнєєва Н.П. 1 Ігліка В.А. 2 Ковальчук І.А. 2
1 Федеральне державне бюджетна установа «Уральський науково-дослідний інститут дерматовенерології і иммунопатологии» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації
2 Державна бюджетна установа охорони здоров'я «Обласний шкірно-венерологічний диспансер № 3»
Для удосконалення підходів до діагностики інфекцій, що передаються статевим шляхом, обстежено 107 жінок у віці від 18 до 45 років (середній вік 28 ± 10) c скаргами на виділення зі статевих шляхів. Для порівняльної оцінки діагностичних методик біоценозу вагінальної мікрофлори були зіставлені результати, отримані різними методами діагностики: ПЛР в режимі реального часу (PCR real-time) і класичне бактеріологічне дослідження. Дані верифікації мікробіоти піхви методом PCR real-time показали високу прогностичну значимість при виявленні умовно-патогенних мікроорганізмів, особливо суворих, облігатних анаеробів і мікроаерофіллов в порівнянні з бактеріологічним методом дослідження (р ≤ 0,05). Зіставивши результати діагностики методами PCR real-time і бактеріологічними тестуванням з 107 обстежених жінок у 67 і 35 хворих діагностували - бактеріальний вагіноз, у 18 і 72 хворих - аеробний вагініт, у 5 і 18 хворих - кандидоз вульви і піхви, відповідно використовуваним методам. Пропонований тактичний підхід дозволяє швидко встановити правильний діагноз, якісно і кількісно досліджувати мікрофлору статевих шляхів жінки на наявність нормальних, і умовно-патогенних мікроорганізмів, виявити ступінь і характер дисбалансу мікрофлори урогенітального тракту, обґрунтувати вибір адекватної та ефективної терапії.
ПЛР в режимі реального часу
24. Amsel R. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiological associations // Am J Med. - 1983. - №14. - р.74.
Мета дослідження: оцінка діагностичної значущості методів верифікації інфекційної вульвовагинальной патології.
матеріали та методи
У клініці інституту проведено клініко-лабораторне обстеження 107 жінок у віці від 18 до 45 років (середній вік 28 ± 10) з невстановленим діагнозом вагінальної інфекції (Діагноз сумнівний), що пред'являють скарги на виділення зі статевих шляхів при повному виключенні інфекцій, що передаються статевим шляхом. Матеріалом для лабораторного дослідження служив зішкріб епітеліальних клітин заднебоковая склепіння піхви. Для виявлення етіологічного фактора вагінальної інфекції, нами запропоновано використання методів ПЛР в режимі реального часу і методу бактеріологічного посіву вагінального відокремлюваного. Що використовується для диференціальної діагностики обладнання та набори реагентів дозволені до застосування в медичній практиці і внесені до Державного реєстру виробів медичного призначення і медичної техніки: мікроскопи біологічні (операційні) Leica, виробництва (Швейцарія), ампліфікатор детектирующий: ДТ-96, виробництва (Росія); набір реагентів для дослідження біоценозу урогенітального тракту у жінок методом ПЛР в режимі реального часу в комплектації: Фемофлор-16, виробництва (Росія), діагностична тест-система дозволяє визначити наявність більше 25 видів представників умовно-патогенної мікрофлори, заснована на виявленні етіологічної структури і родовидові характеристики спектра мікроорганізмів, присутніх в вагінальної мікрофлори [2,3]; бактеріологічний метод посіву на поживні середовища (агар з додаванням 5,0% донорської крові, агар Сабуро ін.), видову ідентифікацію мікроорганізмів проводили загальноприйнятими методами. Забір клінічного матеріалу для проведення диференціальної діагностики та уточнення діагнозу у кожної жінки проводили паралельно з результатами клінічної картини і двома методами обстеження (ПЛР в режимі реального часу і бактеріологічного посіву).
Результати та обговорення
Шляхом порівняльної оцінки були зіставлені діагностичні результати мікробного спектру вагінальних виділень, отримані при паралельному обстеженні методом PCR real-time і бактеріологічним методом. Згідно з даними, наведеними в таблиці 1.
Результати мікробного спектра клінічного матеріалу виділень статевих шляхів (поліваріантний ознака)
Примітка: s - стандартна помилка частки при р ≤ 0,05; δ - розбіжності за абсолютним значенням при р ≤ 0,05: (-) - негативне значення на користь бактеріологічного методу, (+) - позитивне значення на користь PCR real-time.
Відповідно до етіологічної причиною, отримані дані, слід інтерпретувати в такий спосіб:
- наявність переважно строгих і / або облігатних анаеробів, мікроаерофіллов (Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas spp; Atopobium vaginae; Eubacterium spp; Sneathia spp / Leptotrihia spp / Fusobacterium spp; Megasphera spp / Veilonella spp / Dialister spp; Lachnobacterium spp / Clostridium spp; Mobiluncus spp / Corynebacterium spp; Peptostreptococcus spp), відповідає діагнозу: Бактеріальний вагіноз.
- наявність переважно факультативних анаеробів і факультативних аеробів сімейства Enterobacteraceae (Escherichia соli, Klebsiella spp. Proteus vulgaris), Streptococcus spp. і Staphylococcus spp. Enterococcus spp. відповідає діагнозу: Аеробний вагініт.
- наявність Candida spp.в абсолютному показнику> 104 є діагностично значущим рівнем і відповідає діагнозу: Кандидоз вульви і піхви.
- наявність Mycoplasma hominis в абсолютному показнику> 104 є діагностично значущим рівнем і відповідає діагнозу: Микоплазменная інфекція.
- наявність Ureaplasma urealyticum в абсолютному показнику> 104 є діагностично значущим рівнем і відповідає діагнозу: Уреаплазменная інфекція.
Для доказу епізодів заключного діагнозу була проведена порівняльна оцінка отриманих даних і зіставлені дані клінічний діагноз - метод PCR real-time і клінічний діагноз - бактеріологічний метод (табл.2).
Порівняльна оцінка заключного діагнозу вагінальної інфекції, підтвердженого за допомогою методів PCR real-time і бактеріологічного дослідження *
ПЛР в режимі реального часу n = 107
Кандидоз вульви і піхви
Примітка: * - діагноз встановлений з урахуванням значущості кількісної присутності мікроорганізму, асоціацій мікроорганізмів, ознака розцінюється як поліваріантний; δ - як в табл.1.
Таким чином, бактеріологічний метод діагностики проявив себе в якості ідентифікації переважно аеробних мікроорганізмів і дріжджоподібних грибів роду Candida, а метод ПЛР в режимі реального часу показав найбільш широкий діапазон верифікації мікроорганізмів, особливо труднокультівіруемих. Даний факт дозволяє застосовувати методику PCR real-time для диференціювання ранніх стадій формування дисбалансу мікрофлори статевих шляхів жінки, допомагає прогнозувати розвиток інфекційного процесу, сприяє мінімізації витрат на діагностику і надалі сприяє оптимізації терапії. Перевагою широкого впровадження методу ПЛР в режимі реального часу слід відзначити скорочення часу діагностики вагінальної інфекції до однієї доби (від взяття матеріалу до встановлення діагнозу), в порівнянні з застосуванням бактеріологічних методик - не менше 72 годин, а також його відтворюваність в умовах амбулаторно-поліклінічного прийому .
Мал. 1. Алгоритм клініко-лабораторної верифікації топического і етіологічного діагнозу інфекційної вульвовагинальной етіології
Першим етапом дій лікаря є збір анамнезу і скарг, клінічний огляд пацієнтки, проведення рН вагінальних виділень, постановку амінопроби, забір матеріалу для мікроскопічного дослідження. У разі виявлення хворобливості при бімануального дослідженні, жінки обстежуються і спостерігаються у акушера-гінеколога по протоколу висхідній інфекції малого таза. Пацієнтки без больового синдрому, продовжують спостерігатися у дерматовенеролога або у акушера-гінеколога, їм проводиться обов'язкове мікроскопічне дослідження виділень статевих шляхів і обстеження на основні види інфекцій, що передаються статевим шляхом. При підтвердженні інфекції, що передається статевим шляхом, проводиться ведення по протоколу і лікування відповідно до розроблених стандартів. Зіставлення сукупності отриманих клінічних та лабораторних даних у пацієнтів без ІПСШ дозволяє лікареві діагностувати такі вагінальні інфекції:
- Бактеріальний вагіноз (код МКБ-X N89.8), якщо слизова піхви бліда, відокремлюване рясне, рідке, амінотест частіше позитивний, рН ≥ 5,7, в мазку епітелій - поверхневі шари, «ключові клітини» понад 25%, лейкоцити 0- 1 в поле зору, рясно присутні морфотіпи анаеробів, лактоформи поодинокі;
- Аеробний вагініт (код МКБ-X N76.0 і N76.1), якщо слизова піхви яскраво гіперемована, виділення негомогенное, амінотест завжди негативний, рН = 4,5-5,6, в мазку епітелій - проміжні шари, «ключові клітини» відсутні, лейкоцити більше 10 в полі зору, морфотіпи УПМ помірно, лактоформи помірно;
- Кандидоз вульви або піхви (код МКБ-X В37.3 при N77.1), якщо слизова вульви і / або піхви яскраво гіперемована, виділення біле, пластівчасту або сирнистий, амінотест завжди негативний; рН≤4,5; в мазку - епітелій - проміжні шари, гіфи міцелію у великій кількості, лейкоцити більше 10 в полі зору, морфотіпи УПМ поодинокі, лактоформи помірно;
- «Діагноз сумнівний», слизова вульви і піхви візуально не змінена, виділення помірне, амінотест може бути сумнівний; рН> 4,5; в мазку - епітелій поверхневих або проміжних шарів, «ключові клітини» присутні до 25%, лейкоцити від 0-1 до 10 в полі зору, рясно морфотіпи анаеробів або УПМ, можлива присутність лактоформ.
У разі «сумнівного діагнозу», для уточнення етіології інфекційного процесу запропонований вибір молекулярно-біологічного методу PCR real-time перед бактеріологічним методом верифікації діагнозу на користь якісної етіологічної деталізації видового складу мікрофлори піхви, і диференційного підходу до діагностики інфекцій піхви, зумовлених умовно-патогенними мікроорганізмами .
1. Проведене комплексне клініко-лабораторне обстеження 107 пацієнток з вульвовагинальной патологією, дозволило, шляхом порівняння результативності встановлених діагнозів вагінальної інфекції, підтверджених молекулярно-генетичним (PCR real-time) і бактеріологічними методами дослідження, діагностувати бактеріальний вагіноз у 67 і 35 хворих, аеробний вагініт у 18 і 72 хворих, кандидоз вульви і піхви у 5 і 18 хворих, мікоплазменної інфекція у 44 і 25 хворих, уреаплазменная інфекція у 51 і 28 хворих, відповідно.
2. Використання алгоритму дозволяє підвищити ефективність ранньої диференційної діагностики, забезпечує своєчасне встановлення точного діагнозу і вибір тактики призначення лікування, що сприяє зниженню ризику розвитку ускладнень та мінімізації матеріальних витрат на дорогі лабораторні дослідження і лікарські препарати.
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)