Диференціальна діагностика ідіопатичною пізньої атаксії мозочка
Беручи до уваги, що при олівопонтоцеребеллярная атрофії (ОПЦА) нерідко має місце поєднання координаторних розладів з паркінсонізмом і симптомами залучення інших областей ЦНС, це захворювання необхідно диференціювати з хворобою Паркінсона і низкою спорадичних Мультисистемність дегенерації з групи синдромів паркінсонізм- «плюс» - прогресуючий над'ядерний паралічем , кортікобазальной дегенерацією, хворобою дифузних тілець Леві (деменцією з тільцями Леві) і ін.
Зазвичай труднощі диференціальної діагностики ОПЦА-варіанту множинної системної атрофії з хворобою Паркінсона виникають лише в самій ранній стадії хвороби і легко вирішуються навіть при відносно короткочасному спостереженні за хворим протягом 6-12 міс: для ОПЦА, що дебютує синдромом паркінсонізму, типово швидке приєднання атаксії і інших симптомів, відсутність типового паркінсоновского тремору спокою, відсутній або мінімальний і швидко вичерпується ефект препаратів леводопи, наявність атрофії мозочка і стовбур мозку за даними КТ і МРТ.
На користь прогресуючого над'ядерний параліч свідчить парез вертикального погляду (особливо при погляді вниз), характерна разгибательная поза голови і тулуба, швидко наростаючий псевдобульбарний синдром, палілалія, часті падіння назад (що з'являються вже в дебюті хвороби), а також помітна атрофія структур середнього мозку на MP -томограммах.
Запідозрити кортікобазальную дегенерацію дозволяє наявність у хворого апраксии, афазії, феномена «чужої руки», міоклоній, сенсорних розладів коркового типу, лобових знаків, асиметричною атрофії лобно-тім'яних областей мозку за даними МРТ. Для хвороби дифузних тілець Леві дуже характерно ранній розвиток деменції, афективних і психотичних розладів, які нерідко можуть бути дебютом хвороби, «обростаючи» пізніше іншими різноманітними симптомами. Слід підкреслити, що для всіх перерахованих нейродегенеративних захворювань мозочкова атаксія не характерна (розлади ходи у таких пацієнтів носять, як правило, складний лобно-підкорковий характер), тому маніфестація на тлі мультисистемного процесу «істинних» координаторних порушень з розвитком атрофії мозочка зазвичай дозволяє лікарю чітко орієнтуватися на діагноз ОПЦА.
Непростий буває диференціальна діагностика олівопонтоцеребеллярная атрофії (ОПЦА) з пріонні хворобами - хворобою Крейтцфельдта-Якоба і синдромом Герстманна-Штреуслера-Шейнкера, оскільки згадані страждання в ряді випадків можуть виявлятися комбінацією симптомів атаксії мозочка і паркінсонізму. На користь пріонів хвороби свідчить «злоякісне» підгострий перебіг процесу з швидким (протягом декількох місяців) приєднанням деменції, корковою сліпоти, міоклоній, епілептичних припадків, аміотрофій, виявленням на ЕЕГ характерних періодичних комплексів типу гостра хвиля-повільна хвиля, що слідують з частотою 1 2 в секунду.
Синдром кортикальной мозочка атрофії можливий при багаторічному зловживанні алкоголем. Клінічна картина такого синдрому вельми близька до проявів ідіопатичною паренхиматозной кортикальной мозочка атрофії і включаєвиражений хиткість ходи, різке порушення координації і інтенційний тремор в ногах (функція рук страждає в значно меншому ступені), негрубую дизартрію, ознаки полінейропатії (пригнічення сухожильних рефлексів, чутливі розлади, болю і ін.), тремор пгшьцсв рук.
Характерно підгострий розвиток симптоматики. нерідко приурочене до чергового запою, після чого в подальшому захворювання прогресує дуже повільно і не впливає на тривалість життя. Зазвичай після припинення прийому алкоголю наростання симптомів призупиняється, проте істотного зменшення проявів хвороби не відзначається. При КТ і МРТ-дослідженні у таких пацієнтів, як правило, виявляється не тільки атрофія хробака і півкуль мозочка, але і помітне розширення субарахноїдальних просторів великих півкуль мозку.
Дегенеративні зміни мозочка, що нагадують паренхіматозну кортикальну мозжечковую атрофію. можуть бути ускладненням ряду інших патологічних процесів. Вони описані при злоякісних новоутвореннях (рак легені і бронхів, рак яєчників, матки, лімфома, хвороба Ходжкіна та ін.), Захворюваннях щитовидної залози (гіпотиреоз), тривалому прийомі антиконвульсантів, інтоксикації важкими металами, ентеритах, тепловому ударі і ін. (Greenfield JG Mancall EL). Загальним для цієї групи синдромів відмінністю від «істинної» кортикальной мозочка атрофії є те, що патологічний процес в корі мозочка носить поширений, дифузний характер - уражаються всі шари palaeo- і neocerebellum. Основна неврологічна особливість зазначених синдромів - підгостро розвивається статична і локомоторна атаксія.
При обстеженні хворих з підозрою на ідіопатичну атаксія необхідно виключати також порівняно недавно описане захворювання аутоімунної природи - так звану глютенову атаксія. Глютенова атаксія є наслідком непереносимості деяких компонентів харчового глютсна (гліадин, проламіни), що містяться в злакових культурах - пшениці, ячмені, житі. У загальній вибірці спорадичних атаксий неясного генезу глютеновая атаксія виявляється в середньому по різних популяцій у 11 - 15% хворих, що вимагає постійної настороженості щодо даного захворювання (Hadjivassiliou М. et al. Burk К. et al.).
Симптоматика глютеновой атаксії може проявлятися в досить широкому віковому інтервалі, але в середньому в 40-50 років. Характерно розвиток порівняно нсгрубой статико-локомоторну атаксії і лише незначною дискоординации в кінцівках, рідше - дисфагії, розладів тазових функцій, порушень глибокої чутливості, гноблення ахіллове рефлексів, фасцикуляций і аміотрофій. Приблизно у 1/4 пацієнтів відзначається прихована або симптоматична глютенова ентеропатія (можуть спостерігатися діарея, синдром мальабсорбції, втрата маси і т.п. зміни слизової оболонки тонкого кишечника при дуоденальної біопсії). На КТ / МРТ при глютсновой атаксії відзначається атрофіяпівкуль і черв'яка мозочка при схоронності структур стовбура мозку. При ЕНМГ-ісслсдованіі можуть виявлятися ознаки аксональной невропатії (сенсорної, моторної або змішаної).
Хворі глютсновой атаксией є носіями певних гаплотипів головного комплексу гістосумісності - HLA DQ2 (90% пацієнтів) або HLA DR4 DQ8 (10%), тому результати імуногенетичної обстеження мають певну діагностичну цінність (Biirk К. et al.). Основне ж значення в діагностиці глютсновой атаксії має виявлення в крові хворих антитіл до гліадину і ендомізію. Слід підкреслити, що своєчасне виявлення глютсновой атаксії вкрай важливо для призначення спеціальної безглютенової дієти: показано, що раннє призначення такої дієти може привести до повного зникнення симптоматики або як мінімум до запобігання подальшого прогресувати хвороби.
У всіх випадках передбачуваної ідіопатичною пізньої атаксії мозочка диференційний діагноз слід проводити з різноманітними копій гена, тобто зі спадковими формами атаксий у тих пацієнтів, у кого в силу різних причин не вдається виявити сімейний анамнез хвороби. Наприклад, в разі виникнення нової мутації і тому чи іншому гені аутосомно-домінантних атаксий у відповідного хворого буде відсутній сімейний анамнез, проте в подальшому захворювання може бути передано нащадкам в наступні покоління.
Видиму відсутність сімейного анамнезу при наявності генної мутації може бути пов'язано також з помилковим батьківством або ранньою смертю одного з батьків, що був носієм мутації і не дожив до звичайного віку маніфестації хвороби. У деяких випадках пацієнт може просто не мати у своєму розпорядженні будь-яких відомостей про батьків (усиновлення, виховання в дитячому будинку і т.п.). Ще одним показовим прикладом помилкової діагностики ідіопатичною пізньої атаксії мозочка можуть служити пізні випадки аутосомно-рецесивних спадкових атаксий, оскільки при такому типі успадкування в родині нерідко виявляється лише один хворий. Зокрема, атипові пізні варіанти атаксії Фридрейха, пов'язані з «м'якими» мутаціями в гені FRDA, нерідко представляють значні діагностичні труднощі і можуть бути помилково кваліфіковані як випадки ідіопатичною атаксії мозочка.
Деякі особливості клінічної картини дозволяють навіть при відсутності сімейного анамнезу запідозрити саме спадкову форму атаксії і зробити необхідні кроки з метою більш точної молекулярної діагностики. Наприклад, атрофія зорових нервів, офтальмоплегия і дегенерація сітківки зустрічаються майже виключно в сімейних (аутосомно-домінантних) випадках атаксий і зовсім не характерні для ідіопатичної спорадичною пізньої атаксії (Harding А.Є.). Припущення про можливість атаксії Фридрейха має бути зроблено при наявності у хворого тотальної сухожильной арефлексии, виражених порушень глибокої чутливості або метаболічної кардіоміопатії.
Наявність у літнього хворого двосторонніх вогнищ у білій речовині середніх ніжок мозочка дуже характерно для синдрому FXTAS. Однак в більшості випадків будь-які специфічні симптоми, що дозволяють диференціювати спадкові та «справжні» спорадичні форми атаксий, відсутні.
Таким чином, достовірне вичленення ідіопатичною атаксії мозочка із загальної групи спорадичних мозочкових дегенеративних синдромів, частина з яких можуть мати спадкову природу, можливо тільки на підставі прямої ДНК-діагностики і тотального мутаційного скринінгу, що дозволяє виключити мутації в відповідних генах-кандидатах.