Головна »Невідкладні стани» Діагноз тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)
Діагностична та лікувальна тактика на догоспітальному етапі, в першу чергу, визначається тяжкістю стану хворого, тому найбільш прийнятна клінічна класифікація тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), що враховує цей фактор. Більшою мірою цій вимозі відповідає класифікація, запропонована в 1983 р Ю. В. Аншелевічем і Т. А. Сорокіної.
Важка форма ТЕЛА реєструється у 16 - 35% хворих. У більшості з них в клінічній картині домінують 3 - 5 з перерахованих вище клінічних синдромів з граничною їх виразністю. Більш ніж в 90% випадків ОДН поєднується з шоком і порушеннями ритму серця. Майже з однаковою частотою відзначені церебральний і больовий синдроми-у 42% хворих. Тільки у 9-10% хворих з блискавичним перебігом ТЕЛА навколишні або лікар можуть спостерігати дебют захворювання у вигляді втрати свідомості, судом і клінічної смерті.
Тривалість життя частини хворих з тяжкою ТЕЛА від початку клінічних проявів може становити десятки хвилин, що дозволяє лікарю лінійної бригади або невідкладної допомоги провести найнеобхідніші з невідкладних заходів і викликати спеціалізовану бригаду.
Среднетяжелая форма ТЕЛА спостерігається у 45 - 57% хворих. Клінічна картина в цих випадках менш драматична. Найбільш часто при цій формі поєднуються задишка і тахіпное (до 30 - 40 подихів в 1 хв), тахікардія, помірна артеріальна гіпотензія. Синдром гострого легеневого серця розвивається у 20-30% хворих. Больовий синдром виявляється частіше, ніж при важкій формі. Біль в грудях частіше латеральної локалізації, поєднується з тупим болем в правому підребер'ї. Ціаноз зазвичай локалізована на крилах носа, губах, інші покриви особи бліді, Набір перерахованих клінічних явищ зазвичай зберігається протягом декількох годин, чаші - днів.
Легка форма з рецідівіруюпдім плином (15 - 27% хворих) найбільш часто є предметом діагностичних помилок через малу вираженості і мозаїчності клінічних проявів. Протікаючи під маскою "загострення основного захворювання", "застійної пневмонії" у хворих з хронічною серцевою недостатністю, "загострення хронічної пневмонії" у хворих з хронічними бронхолегеневими захворюваннями, "вогнищевої пневмонії" у післяопераційних хворих, ця форма ТЕЛА своєчасно не розпізнається. Діагноз цієї форми ТЕЛА встановлюється нерідко ретроспективно при розвитку важкої її форми або посмертно. У той же час легка форма ТЕЛА в більшості випадків є прелюдією середньо-і важкої форм, і своєчасна терапія, принаймні у частини хворих, може запобігти їх розвиток.
Легка форма протікає у вигляді повторних гострих нападів нетривалою і неінтенсивній задишки або "нестачі повітря", запаморочення або короткочасного непритомності, неінтенсивній болю в грудях. Тахікардія під час нападу може не перевищувати 90-100 уд / хв. Системний артеріальний тиск може залишатися на початковому рівні. Зрозуміло, клінічна вираженість цієї форми залежить від вихідного стану хворого і характеру основного захворювання. Виникнення після подібних нападів мігруючого сухого плевриту є вельми патогномонічним легкій формі ТЕЛА.
Диференціальний діагноз ТЕЛА на догоспітальному етапі заснований, в першу чергу, на вмінні лікаря використовувати дані анамнезу, об'єктивні ознаки, ЕКГ-дані і настороженості щодо ТЕЛА. Найважливішими анамнестическими відомостями є фактори ризику і раптовість виникнення симптоматики.
Фактори ризику ТЕЛА: літній або похилий вік хворого, характер основного захворювання (хвороби серця, особливо із застійною серцевою недостатністю і порушеннями ритму, що передує інфаркт міокарда, хронічна бронхолегеневої захворювання, неврологічні захворювання з парезом або паралічем нижніх кінцівок, злоякісні пухлини, флебогромбоз нижніх кінцівок, травми кінцівок і таза, післяопераційний період, інші захворювання з тривалою іммобілізацією хворого).
Характерна раптовість виникнення симптоматики при наявності певних чинників: перехід від постільної до активного режиму, кашель, напруженні (при дефекації), форсований діурез.
В об'єктивному статусі важливо не тільки виділення згаданих вище клінічних синдромів, а й виявлення ознак периферичного флебіт-тромбозу. Флеботромбоз кінцівок може бути локалізована як в поверхневих, так і в глибоких венах. Об'єктивна його діагностика заснована на ретельному пошуку асиметрії обсягу м'яких тканин гомілки, стегна, хворобливості при пальпації м'язів, локального ущільнення. Важливо виявлення асиметрії окружності гомілки (на 1 см і більше) і стегна на рівні 15 см над надколенником (на 1,5 см і більше). Може бути використаний тест Ловенберга - поява хворобливості литкового м'яза при тиску манжетою сфигмоманометра в діапазоні 150-160 мм рт. ст. (В нормі хворобливість виникає при тиску вище 180 мм).
Найбільш важка і в той же час найбільш актуальна диференціальна діагностика ТЕЛА і інфаркту міокарда, а також ТЕЛА і гострої пневмонії.
У 15 - 20% випадків ТЕЛА помилково діагностується гостра коронарна недостатність або інфаркт міокарда. Приблизно з тією ж частотою ТЕЛА ускладнюється гострою коронарною недостатністю. Хоча розмежування цих захворювань на догоспітальному етапі в значній частині випадків носить гаданий характер, воно все-таки можливо. Вирішальне значення при цьому мають ЕКГ-дані, виявлення факторів. Слід враховувати і помітні відмінності в характері больового синдрому. При ТЕЛА біль частіше носить постійний, розпираючий характер, зазвичай неіррадіює, може посилюватися при диханні. При інфаркті міокарда біль зазвичай має загрудинную локалізацію, носить хвилеподібний характер, широко іррадіює. Характерно, що при ТЕЛА задишка нерідко передує болю, не супроводжується застоєм в легенях, задишка.
З додаткових методів діагностики ТЕЛА важлива роль належить ЕКГ-методу і динамічному контролю за ЦВД (його підвищення, що значно перевершує 100 мм вод. Ст.). Зміни ЕКГ при ТЕЛА, їх вираженість і тривалість корелюють з виразністю порушень легеневого кровотоку.
Всім хворим з достовірним або можливим діагнозом ТЕЛА необхідна термінова госпіталізація в спеціалізоване відділення або стаціонар, який володіє відділенням реанімації та інтенсивної терапії.
Під ред. В. Михайловича
"Діагноз тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)" та інші статті з розділу Невідкладна допомога в пульмонології