В.А. Синіцин, Т.В. Руднєва
Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН (дир. - акад. РАМН проф. В.І. Кулаков)
Москва
До патології молочних залоз відносяться вади і аномалії розвитку, запальні захворювання, дисгормональні дисплазії, доброякісні та злоякісні пухлини, туберкульоз, актиномікоз та ін.
Рак молочної залози займає перше місце в структурі онкологічної захворюваності серед жінок. Рання діагностика - один з реальних шляхів поліпшення результатів лікування. Ефективність лікування прямо залежить від поширеності пухлинного процесу.
Слід зупинитися на так званих факторах ризику, знання яких може допомогти в прогнозуванні виникнення раку молочної залози і формування груп ризику. Фактор ризику - поняття більше епідеміологічне, ніж етіологічне. Фактори ризику не зумовлюють розвиток захворювання, а збільшують ймовірність його виникнення.
Доведено, що в сім'ях хворих на рак молочної залози серед їх кровних родичів дане захворювання зустрічається частіше в 4,5 - 7 разів.
Певне значення має час настання менархе: несприятливим фактором є вік молодше 12 і старше 15 років. Ризик розвитку раку молочної залози пов'язаний з віком жінки при настанні природної менопаузи: наступ її у віці 55 років і старше веде до збільшення ризику в 2-3 рази.
При оцінці генеративної функції звертають увагу на число пологів або їх відсутність: ризик зростає у родили, однаковий у народжували 1-4 рази і значно знижується при народженні 5 дітей і більше. Негативним фактором є відсутність лактації. Негативно впливають дуже високі і дуже низькі показники росту і маси тіла.
До факторів ризику відносяться також іонізуюче випромінювання, робота на хімічних підприємствах, проживання в екологічно несприятливих регіонах, ніж, мабуть, можна пояснити більш високу (в 1,5-2 рази) захворюваність у мешканок великих промислових міст. Прямий вплив харчових факторів спірно. Як фактор ризику розглядається вік. Чим старше жінка, тим вище ймовірність захворювання.
Велике значення має наявність доброякісних захворювань молочних залоз. Цей висновок грунтується на концепції: «будь-який ризик має свій передрак». Дійсно, багато клініко-епідеміологічні дослідження показують, що виникнення пухлин, як правило, передують передпухлинні стани. Вивчення епідеміології доброякісних захворювань дозволило виявити фактори ризику, які є загальними і для розвитку раку молочної залози. Всі доброякісні захворювання молочної залози є в тій чи іншій мірі факторами ризику. Однак найбільш значимі внутрішньопротокова папілома, кіста, вузлові форми мастопатії. Найменший ризик несе фіброаденома. Іноді рак молочної залози розвивається і без попередніх доброякісних змін, у всякому разі, без їх клінічних проявів. Поділ факторів ризику на різні групи досить умовно. Це, мабуть, пояснюється складними, поліетіологічного аспектами канцерогенезу.
Незважаючи на актуальність проблеми раку молочної залози, слід зазначити, що на його частку припадає лише 3-5% від всієї патології молочних залоз. Діагностика раку молочної залози і доброякісних захворювань заснована на єдиних принципах. Вона носить комплексний характер, проводиться за участю онколога, рентгенолога, фахівця з ультразвукової діагностики, морфолога, а також (при необхідності) інших фахівців. Значну роль в діагностичному процесі повинні грати акушери-гінекологи. Це самі «відвідувані» жінками фахівці, тому їх онкологічна настороженість може врятувати не одне життя. Не слід забувати про навчання жінок прийомам самообстеження. Звертають увагу на анамнестичні дані, з огляду на при цьому всі перераховані чинники ризику, супутні захворювання, особливо гінекологічні і ендокринологічні. Клінічне обстеження дає можливість оцінити стан шкіри, ареол і сосків (при цьому слід звернути увагу на ділянки уплощения, втягнення, набряку шкіри, втягнення і ерозію сосків), дозволяє визначити наявність і характер виділень з сосків. Пальпація в різних позиціях дозволить визначити наявність пухлиноподібних утворень, їх розміри, консистенцію, рухливість, контури, зв'язок з навколишніми тканинами, шкірою і соском. Обов'язково повинні бути обстежені зони регіонарного лімфовідтоку: пахвові, над- і підключичні області.
Для вивчення стану молочних залоз застосовують різні методи. Мамографія - рентгенологічне дослідження молочних залоз, що відрізняється високою ефективністю (98%). Дослідження виконується в першу фазу менструального циклу, а в менопаузі - в будь-який час. Крім плівкової мамографії розроблена електромаммографія, при якій зображення отримують на папері. Однак через недостатню якість вона не набула прихильників.
Крім безконтрастна мамографії, використовуються методики штучного контрастування: дуктографія (контрастування молочних проток) і пневмокистография (контрастування порожнини кісти). Показанням до дуктографии є виділення із сосків, особливо кров'янисті або «бурштинові». Подібні виділення можуть бути симптомом внутрипротоковой папіломи або раку. За даними дуктографии можна судити про топографію протоку, типі розгалуження, прохідності і наявності внутрішньопротокових пухлин. При виявленні кісти виробляють пункційну біопсію, евакуюють її вміст і вводять повітря в обсязі віддаленого вмісту. На рентгенограмах (пневмокістограммах) відображається внутрішня поверхня стінок кісти, що дозволяє виявляти внутрікістознихпапілярних розростання.
Широке застосування має ультразвукове дослідження молочних залоз. Воно найбільш інформативне при дослідженні «щільних» молочних залоз у молодих жінок, при виявленні кіст, в тому числі дуже дрібних, внутрікістознихпапілярних розростань, в диференціальної діагностики кіст і фіброаденом. Під ультразвуковим контролем можна проводити пункцію молочної залози. Недоліком методу є порівняно великий відсоток хибнопозитивних висновків при доброякісних утвореннях і помилково негативні при злоякісних утвореннях, розташованих в жировій тканині.
Останнім часом в комплексній діагностиці захворювань молочної залози використовується магнітно-резонансна томографія. Іноді вдаються до радіонуклідної діагностики, яка особливо інформативна при «щільної» молочній залозі з пальпованою освітою, а також при рецидивах раку. У деяких випадках використовується термографія - метод реєстрації теплового випромінювання. Ефективність цього методу невисока. Використання пухлинних маркерів має невисоку діагностичну цінність для раннього виявлення раку, частіше застосовується для прогнозу перебігу захворювання.
Істотним етапом у встановленні діагнозу служить морфологічний метод. Матеріалом для цитологічного дослідження є виділення із сосків, пунктати з пухлиноподібних утворень, зіскрібки з укритих виразками ділянок, вміст кіст і т.д.
Особлива увага приділяється скринінговим програмам, зокрема мамографічного скринінгу. Головне завдання таких програм - раннє виявлення злоякісних пухлин, що може знизити смертність при раку молочної залози на 23-50%.
Відповідно до рентгенологічними ознаками захворювання молочних залоз поділяються на доброякісні дисплазії, злоякісні пухлини та інші патологічні стани. Серед доброякісних дисплазій виділяють дифузні і локальні форми. До дифузним доброякісним дисплазія (мастопатія) відносять аденоз, фіброаденоз, дифузні фіброзно-кістозні мастопатії. До локальних форм дисплазій відносяться кісти, фіброаденоми, дуктектазіі і вузлові проліферати. При дифузійної кістозно-фіброзною мастопатії рентгенологічна картина різноманітна: виявляється порушення структури молочної залози, визначається безліч округлих розпливчастих тіней, видно потовщені тяжі і крупнопетлістая деформація строми, острівці жирової клітковини з ділянками фіброзу.
При аденоз -мастопатіі з переважанням залозистого компонента на маммограме визначається безліч округлих розпливчастих тіней. Фіброаденоз представлений комбінацією гіперплазованих залізистих часточок і внутридольковой сполучної тканини. На рентгенограмах можна побачити дифузно розташовані множинні мікрокальцинати.
На ехограма при дифузних доброякісних дисплазиях паренхіма молочних залоз може набувати більш високу ехогенність за рахунок чергування гіперехогенних сполучнотканинних елементів з менш ехогенних залозистими структурами. Відзначаються потовщення стінок, збільшення просвіту, нерівність контурів проток, карманообразние розширення у вигляді гіпоехогенних зон по ходу головної осі протоки.
На тлі мастопатій часто зустрічаються кісти. Пальпаторно кіста визначається як пухлиноподібне утворення округлої форми, плотноеластіческойконсистенції, не пов'язане з оточуючими тканинами. На рентгенограмах кісти дають округлі або овальні тіні різної величини: від 0,5 до 4-5 см і більше. Тінь кісти однорідна, обриси рівні. При ехографії визначаються типові ознаки утворень, що містять рідину: округла форма, чіткі рівні контури, анехогенних структура без відображення, стисливість.
Як правило, при виявленні кісти більше 1 см проводиться її пункція з аспірацією вмісту. Вміст кісти піддається обов'язковому цитологічному дослідженню.
Вузлова мастопатія (вузлова проліферація) пальпаторно визначається як узлообразование щільної консистенції з нечіткими контурами. На рентгенограмі виявляються обмежені ділянки гиперплазированной залозистої тканини високої щільності без чітких меж. При ехографії виявляються одиничні або множинні ділянки зниженою ехогенності без чітких контурів і меж. При вузловій мастопатії необхідне проведення біопсії пункції з цитологічним дослідженням.
Фіброаденома - доброякісна пухлина, що виникає з епітелію залізистих часточок. Пальпаторно визначається як щільне округле рухоме утворення з гладкими контурами. На рентгенограмах візуалізується правильної овальної або округлої форми утворення з чіткими контурами без перифокальною реакції. Тривало існуючі фіброаденоми можуть піддаватися звапнінню. Своєрідним варіантом фіброаденом є філлоідная пухлина, що нагадує фіброаденому, але досягає великих розмірів: до 7-10 см в діаметрі. Ехографіческі фіброаденома візуалізується як округле утворення з чіткими рівними контурами без додаткових акустичних ефектів. При наявності подібних утворень проводять пункційну біопсію з цитологічним дослідженням.
Внутрішньопротокова папілома - пухлина, що розташовується в просвіті молочного протоки. При цьому спостерігаються виділення із сосків, які підлягають обов'язковому цитологічному дослідженню. При підозрі на наявність даної патології проводиться дуктографія, що дозволяє уточнити діагноз. Внутрішньопротокова папілома візуалізується також при ехографії у вигляді ізольованого розширення протоки або солідного освіти округлої форми.
Переважна більшість злоякісних пухлин молочних залоз є рак (аденокарцинома). Неепітеліальних злоякісні пухлини зустрічаються рідко. До вторинних злоякісних пухлин належать метастатичні ураження. При пальпації вони мають щільну консистенцію, малорухливі, спаяні з навколишніми тканинами, мають нечіткі контури. Нерідко пальпуються збільшені регіонарні лімфатичні вузли, є так звані шкірні симптоми ( «лимонна скоринка», умбілікаціі, зморшкуватість і т.д.). При дифузних формах раку молочної залози звертає на себе увагу збільшення молочної залози, гіперемія і набряк шкіри, хворобливість, підвищення температури, що нагадує картину гострого гнійного маститу. Злоякісні пухлини різної гістологічної будови не мають на маммограммах будь-яких специфічних рис. Пухлини діаметром до 1 см зазвичай не пальпуються, особливо при великих розмірах молочних залоз. Можливості мамографії залежать від будови різних тканин. При переважанні залозистої тканини помітити пухлинний вузол буває важко. У подібній ситуації додаткову інформацію може дати ультразвукове дослідження. На тлі жирової інволюції, типовою для старших вікових груп, на маммограммах вдається визначити навіть освіту величиною 2-3 мм. Тінь злоякісної пухлини на знімку завжди менше, ніж її розміри при пальпації, так як навколо пухлини розвиваються процеси зморщування, ділянки інфільтрації і набряку тканини. «Раковий» вузол зазвичай має форму кола або овалу, часто від нього відходить додатковий виступ, спрямований до соску, званий раковим містком. Часто пухлина складається ніби з кількох прилеглих друг до друга вузлів. Дуже важливим рентгенологічним ознакою раку на маммограммах є мікрокальцінація. Цим терміном позначають найдрібніші скупчення вапняних солей в зоні новоутворення. Мікрокальцинати зазвичай розташовані в центральних ділянках пухлини на місці зруйнованих ракових клітин, в просвіті проток. Чим більше визначається мікрокальцинатів на обмеженій ділянці, тим вище ймовірність злоякісного утворення. Особливе значення виявлення мікрокальцинатів набуває в тих випадках, коли не вдається з упевненістю окреслити зображення новоутворення. Тоді симптом мікрокальцінаціі може виявитися вирішальним. Необхідно уважно оцінити обриси пухлини. Її контури нерівні, спостерігаються зазубренность і дрібна хвилястість країв вузла, від нього можуть відходити різної величини і форми промені-спікули. Суттєвою ознакою зростаючої пухлини може бути зміна структурного малюнка залози на обмеженій ділянці. Більш того, якщо зіставити мамограми правої і лівої молочних залоз, то можна помітити і локальну асиметрію їх структури в зоні пухлини, яка росте.
Про ступінь поширеності пухлинного процесу, зокрема при метастатичному ураженні пахвових лімфатичних вузлів, можна судити за результатами так званої аксіллографіі (рентгенографія пахвових зон).
Внутрікістознихпапілярних рак виявляється за допомогою описаної Пневмокістографія: на внутрішніх стінках кісти виявляються плоскі, дугоподібні або часточковий розростання. При ехографії в більшості випадків вузлові форми раку молочної залози є гіпоехогенние освіти. Їх ехоструктура різноманітна і залежить від наявності ділянок некрозу, фіброзу, кальцинатів, пухлинних судин. При дифузній формі визначається потовщення шкіри, підвищення ехогенності жирової клітковини, мережа гіпоехогенних, паралельних і перпендикулярних шкірі трубчастих структур (розширені інфільтровані лімфатичні судини). При цьому на тлі підвищеної ехогенності паренхіми молочної залози неможливо диференціювати її складові частини.
Крім доброякісних дисплазій і злоякісних пухлин, слід зупинитися на інших патологічних станах молочних залоз. Проведення мамографії інформативно при деяких аномаліях розвитку. Так, наприклад, при ектопічної закладці залозистої тканини уточнюється стан додаткової молочної залози або додаткової частки (часто вона розташована в пахвовій області).
Запальні процеси, такі як гострі мастити, є частим ураженням, особливо в післяпологовому періоді. На маммограммах відзначається інтенсивне гомогенне затемнення з нечіткими кордонами і інфільтрацією субареолярного області. При несприятливому перебігу може сформуватися абсцес. Дуже уважно слід ставитися до пацієнтів, у яких мастит виникає поза періодом лактації, так як часто клінічні прояви маститу можуть маскуватися так званим Маститоподібний раком.
При запальних захворюваннях молочної залози велику діагностичну цінність має ультразвукове дослідження. Дифузна форма маститу характеризується потовщенням шкіри, зростанням ехогенності підшкірної клітковини і паренхіми з втратою чіткості їх диференціації. Залучені в запальний процес молочні протоки характеризуються наявністю гіпоехогенних гнійного вмісту. Як при рентгеномаммографіі, так і при ехографії дуже складно диференціювати запальні зміни від набряково-інфільтративний форми раку молочної залози.
Патологічний секрет, що виділяється молочними залозами незалежно від менструації, вагітності, лактації, обумовлений різними патологічними змінами. Причина такої секреції може бути як екстра, так і інтрамаммарний. Найбільш частими інтрамаммарний причинами є внутрішньопротокова папілома, интраканаликулярная фіброаденома, гіперпластична проліферація епітелію при деяких формах мастопатії і, що особливо важливо, злоякісна пухлина. Патологічні виділення можуть бути односторонніми і, рідше, двосторонніми. Секрет може виділятися з соска мимовільно або при натисканні. Все виділення підлягають обов'язковому цитологічному дослідженню.
Комплексне мамологічне дослідження - це реальний шлях підвищення якості ранньої діагностики, а, отже, і поліпшення результатів лікування раку молочної залози і доброякісних захворювань.