Діагностика та лікування доброякісної моноклональній гаммапа-тії, солітарних плазмоцидом, тліючої мієломи і мієломної хвороби I стадії
А. Доброякісна моноклональних гаммапатія. Електрофорез білків сироватки на першому році хвороби проводять кожні 3 міс, на другому - кожні півроку, далі - щорічно. Цитостатики не призначають. Додаткове обстеження (стернальная пунк-ція, трепанобиопсия клубової кістки, дослідження кос-тей) проводять тільки при значній парапротеінеміі. ІМЕ-ет сенс періодично повторювати денситометрію кісток, так як ці хворі схильні до розвитку остеопорозу. Б. Солітарні кісткові плазмоцитоми можна вилікувати за допомогою променевої терапії в сумарній осередкової дозі 45 Гр. Важливо пом-нитка, однак, що в дійсності процес часто носить рас-рення характер. Додаткові вогнища ураження на МРТ говорять про високий ризик множинної мієломи, про що слід пам'ятати, приймаючи рішення про радикальну променевої ті-рапии. Рівень парапротеина досліджують кожні 3-6 міс, рент-генологіческое дослідження проводиться щорічно або при по-явище скарг. При неефективності променевої терапії (умень-шення рівня парапротеина менш ніж на 50%) або при прогрес-сірованіі проводять хіміотерапію як при II і III стадіях міє-Ломна хвороби.
В. мягкотканное плазмоцитоми також виліковуються за допомогою операції або променевої терапії в сумарній осередкової дозі 45 Гр1
Контроль за рівнем парапротеина в перший рік проводиться ка-ждие 3 міс, далі щорічно. КТ на першому році повторюють каж-Диє 6 міс, далі - при необхідності. При неефективності променевої терапії (зменшення рівня парапротеина менш ніж на 50%) або прогресуванні проводять лікування як при II і III стадіях мієломної хвороби. Г. Мієломна хвороба I стадії і тліюча мієлома
1. Критерії тліючої мієломи
а. М-градієнт:
IgG 36-49 г / л;
IgA 21-29 г / л;
білок Бенс-Джонса менше 1 г / сут.
б. В кістковому мозку плазматичніклітини складають І-19%.
в. Відсутні анемія, ниркова недостатність. гіперкальціємія.
м Немає ураження скелета.
2. Лікування. Стан хворих залишається задовільним протягом багатьох місяців. Тому до розвитку стадії II або III вони підлягають спостереженню. У декількох триваючих клінічних випробуваннях зроблена спроба уповільнити про-
прогресування хвороби за допомогою монотерапії талідомідом, а також інгібіторами циклооксигенази-2 і антагоніCTaMH ІЛ-1. Необхідність застосування дифосфонатів в цій групі не доведена. Однак при важкому остеопорозі, підтвердженому за допомогою денситометрії кісток, вони мо-гут бути показані. Ш. Лікування мієломної хвороби II і III стадії
Основу лікування складають хіміотерапія (по можливості амбула-торная), дифосфонати, трансплантація стовбурових клітин і променева терапія.
А. Хіміотерапія. Алкілуючі кошти (мелфалан, ціклофосфа-мід, похідні нітрозосечовини, хлорамбуцил) ефективні приблизно у 30% хворих, перехресної стійкості часто немає. У той же час агресивне лікування цитостатиками, особливо Алкі-лірующімі засобами, може зменшити запас стовбурових кле-ток і перешкодити їх заготівлі для проведення аутотрансплантации. 1. Стандартна хіміотерапія. Лікування продовжують до досяг-ня максимального ефекту, потім проводять ще 2 курсу. Бо-леї тривала терапія не збільшує тривалість фази плато (стабілізація рівня парапротеина).
а. MP (курси проводяться кожні 4-6 тижні):
мелфалан, 10 мг / м 2 / добу всередину з 1-х по 4-е добу;
преднизон, 60 мг / мУсут всередину з 1-х по 4-е добу.
б. VAD (курси проводяться кожні 4 тижні): вінкристин, 0,4 мг / сут в / в шляхом безперервної інфузії з
доксорубіцин, 9 мг / м 2 / добу в / в шляхом безперервної інфузії з 1-х по 4-е добу; дексаметазон, 40 мг / добу всередину з 1-х по 4-е, з 9-х по 13-е і з
17-х по 21-ту добу.
в. Дексаметазон у вигляді монотерапії (проводиться кожні 2 тижні): 40 мг / добу всередину протягом 4 діб через тиждень.
м Талідомід (може поєднуватися з дексаметазоном): початкова доза - 100 мг / добу всередину з підвищенням до 400 мг / сут на ніч при добрій переносимості. При рецидивах талідомід, інгібітор ангіогенезу, дозволяє досягти тривалої ремісії у третини хворих. У поєднанні з дексаметазоном частота ремісії підвищується до 70% (з них 15% повних). Навіть при прогресуванні хвороби після ауто-трансплантації стовбурових клітин монотерапія тал ідомідом ефективна в 30% випадків. Так як препарат тератогенні, нейротоксічен (сонливість, нейропатій) і підвищує ризик тромбозів, слід собл юдать обережність.
д. Інші схеми хіміотерапії
1) М-2 (курси проводять кожні 5-6 тижні):
мелфалін, 0,25 мг / кг / добу всередину з 1-х по 4-е добу; преднизон, 1 мг / кг / добу всередину з 1-х по 7-е добу; вінкрістнн, 0,03 мг / кг в / в в 1-у добу; кармустин, 1 мг / кг в / в в 1-у добу; циклофосфамід, 10 мг / кг в / в в 1-у добу.
VBAP (курси проводять кожні 3 тижні): вінкристин, 1 мгв / ст 1-е добу; кармустин, 30 мг / м 2 в / в в 1-у добу; доксорубіцин, 30 мг / м 2 в / в в 1-у добу; преднизон, 100 мг / сут всередину з 1-х по 4-е добу.
ЄС (курси проводять кожні 4 тижні): етопозид, 100 мг / м 2 / добу в / в з 1-х по 3-й добі; циклофосфамід, 1000 мг / м 2 в / в в 1-у добу.
DVD (курси проводять кожні 4 тижні): ліпосомнийдоксорубіцін, 30-40 мг / м 2 в / в в 1-у добу; вінкристин, 2 мг в / в в 1-у добу;
дексаметазон, 40 мг / добу всередину з 1-х по 4-е добу.
5) BLT-D (щоденний прийом):
кларитроміцин, 500 мг всередину 2 рази на добу;
талідомід, 100-200 мг всередину на ніч;
дексаметазон, 40 мг всередину 1 раз в тиждень.
Результати стандартної хіміотерапії
а. Монотерапія алкилирующим засобом однаково ефективна при його курсовому застосуванні (кожні 4-6 тижні) і щоденному прийомі в низьких дозах. Частота ремісії становить приблизно 30%. Додавання преднизона (наприклад, схема MP) підвищує частоту ремісії до 50-60%.
б. VAD дещо частіше викликає ремісії, ніж MP, і досягаються вони швидше. Тривалість ремісії при VAD становить приблизно 15-18 міс і мало відрізняється від дру-гих схем 1-й лінії.
Результати монотерапії глюкокортикоїдами (дексамета-зон) майже не відрізняються від терапії VAD і MP. Інші схеми хіміотерапії не мають переваг по порівняй-нію з MP. Ці схеми рідко викликають тривалі повні ремісії.
м Поєднання талідоміду з дексаметазоном в цю в 70% випадків, з них в 15% - повну.
3, Тривалість терапії. Лікування продовжують до досягнення фази плато (стабілізація рівня парапротеина на кілька місяців). Подальше продовження хіміотерапії не збільшує виживаність, але підвищує ризик вторинних пухлин, особливо гострих лейкозів.
4. Ремісія або стабілізація. Після досягнення ремісії або стабілізації проводять підтримуючу терапію або високодозової хіміотерапію з аутотрансплатаціей стовбурових клітин. Цілком припустимо і припинити лікування, залишивши хворого під наглядом.
а. Підтримуюча терапія залишається предметом суперечок. Деякі дослідники повідомляють, що монотерапія преднизоном, 50 мг всередину через день, або інтерфероном а продовжує ремісію після стандартної хіміотерапії, якщо ремісія майже повна, а також при IgA-миеломе і миеломе Бенс-Джонса. Навіть при мінімальній ефективності VAD підтримуюча терапія преднізоном, 50 мг всередину через день, значно подовжує загальну і безрецидивную виживання без виражених побічних ефектів.
Хоча додавання інтерферону а до преднізону продовжує ремісії, значного збільшення виживаності дос-тічь не вдається. Результати монотерапії інтерфероном а суперечливі. Ефективність підтримуючої терапії талідомідом або Бортезоміб вивчена недостатньо.
б. Високодозну хіміотерапію проводять як в поєднанні з опроміненням всього тіла, так і самостійно. Опромінення всього тіла підвищує число ускладнень і летальність і, як правило, не використовується, якщо раніше променева терапія вже проводилася. У більшості центрів високодозну хіміотерапію при мієломної хвороби проводять за допомогою в / в введення алкилірующих коштів, зазвичай -мелфалана. Ці схеми частіше викликають ремісію, в тому числі повну. Протипоказанням до високодозової хіміотерапії є серцева, легенева, печінкова і ниркова недостатність.
1) Високодозная хіміотерапія з аутотрансплантацией ство-лових клітин крові в ряді досліджень сопровожда-лась більшою частотою повних ремісій і увеличени третьому загальної та безрецидивної виживаності в порівнянні зі стандартною хіміотерапією, особливо у біль-них молодше 60 років. В інших дослідженнях, незважаючи на велику частоту повних ремісій, підвищення про-щей виживання не відзначено. Стовбурові клітини крові заготовлюються в момент дос-тижения максимального ефекту стандартної хіміо- терапії. Завдяки вдосконаленню сімптоматі-чеський терапії летальність при аутотрансплантації зазвичай не перевищує 1-2%, але лікування при цьому не досягається.
Проведене у Франції дослідження показало, що подвійна аутотрансплантация дає кращі результати, ніж звичайна. Але так як інтенсивність хіміотера-ПІІ в цьому дослідженні була нижчою за звичайну, пре-майна подвійний трансплантації представляються спірними.
Алотрансплантація стовбурових клітин, на жаль, дає високу летальність (до 40%). Тому вона ис-користується головним чином в клінічних лабораторне-ях у молодих хворих, що мають сумісного за HLA донора. Переливання донорських лейкоцитів дає неко-лось зниження рівня парапротеина, але сопровожда-ється важкою реакцією «трансплантат проти господаря». Деякі центри намагаються проводити таким хворим подвійну трансплантацію (алотрансплантація після аутотрансплантації). Цей підхід дає високу часто-ту повних ремісій, але довгостроковий прогноз у цих хворих поки не відомий.
Аутотрансплантація кісткового мозку. Так як костномоз-говая суспензія містить велику кількість пухлинних клітин, її піддають попередньому очищенні. Одна-ко видалення пухлинних клітин не позначається на ви-жіваемості. Причина, мабуть, криється в значній-тельном кількості пухлинних клітин, які залишаються в організмі навіть після високодозової хіміотерапії.
Прогресування хвороби на тлі лікування. Застосовують схему ESHAP (Додаток Г-3), комбінацію VAD з ціклофосфа-МЗС, талідомід, бортезоміб і миш'яковистий ангідрид. Монотерапія Бортезоміб дозволяє домогтися ремісії у 35% хворих, причому у 5% - повною. Додавання бортезомі-ба або мишьяковістого ангідриду до невеликих доз крейда-фала або антрациклінів дозволяє домогтися ремісії так-же при стійкості до цих препаратів. Поєднання бортезо-МІБ з талідомідом також покращує результати лікування. Про це слід пам'ятати при виборі тактики лікування у хворих з рецидивом після хіміотерапії.