До найбільш широко використовуваним при діагностиці синуситу можна віднести традиційні клінічні і лабораторні методи (біохімічні, бактеріологічні, цитологічні, морфологічні дослідження), а також загальноприйняті методи обстеження порожнини носа, рота і зубів (риноскопию, пункцію верхньощелепної пазухи, різні види рентгенографії, електродіагностика зубів) . З нових методів і спеціальних досліджень до них можна додати імунологічні, алергологічні, ультразвукові дослідження (ехо-графія), ендоскопію, термометрію, флюорографію, комп'ютерну томографію.
Риноскопія. Проводиться за допомогою лобного рефлектора і носового дзеркала. Передня ріноскопія- метод, що дозволяє об'єктивно оцінити зовнішній вигляд, стан, колір слизової оболонки, локалізацію, вид виділень, наявність характерною для синуситу гнійної смужки в середньому носовому ході.
Пункція верхньощелепної пазухи. Проводиться через нижній носовий хід або передню стінку пазухи. Використовується для діагностики, лікування, забезпечення евакуації вмісту і можливості багаторазового впливу на слизову оболонку пазухи лікарськими засобами. Розроблено спеціальні канюлі та інші інструменти, що дозволяють дренувати верхньощелепну пазуху на тривалий час або на весь період лікування.
Рентгенографія. При повітряному затемненні пазухи воно зазвичай неоднорідне, є просвітлення в центрі пазухи. При наявності в пазусі рідини, пухлини затемнення, як правило, однорідне. Можна відзначити, горизонтальний рівень рідини або обриси пухлини, якщо вона заповнює тільки частина пазухи. Інтенсивне, але неоднорідне затемнення має місце при поліпоматозе. Затемнення на грунті набряку слизової оболонки менш інтенсивне. Однак характер рідини (кров, гній, ексудат) визначити неможливо. Рентгенологічно не вдається диференціювати також характер запалення. Велике значення має порівняння змін в динаміці (прогресуючих або регресує). Рентгенологічними особливостями оперованих придаткових пазух є затемнення. Пояснюється це тим, що на місці видаленої слизової оболонки в пазусі утворюється товстий шар рубцевої тканини, яка в більшості випадків покрита плоским епітелієм.
Внутрішньоротова рентгенографії зубів. За допомогою внутрішньоротової рентгенограми можна визначити стан кістки в періапікалиюй області коренів підозрілого або причинного зуба, характер і розміри цих змін, стан країв деструкції кістки, наявність розробці кореня, пломбувального матеріалу, ставлення його до верхівок коренів, недоліки пломбування коренів, наявність в коренях чужорідних тіл , стан цієї частини альвеолярного відростка, характер взаємини верхівок коренів з дном верхньощелепної пазухи.
Більш інформативна ортопантомографія щелеп. Вона дає можливість отримувати розгорнутий і збільшений знімок.
Контрастна рентгенографія. Контрастне речовина вводиться через порожнину носа шляхом проколу, через післяопераційне сполучення, через свищ або лунку видаленого зуба. Використовується масляний розчин іодоліпола.
За допомогою контрастної рентгенографії можна визначити форму і розміри пазухи, стан слизової оболонки (набряк, наявність поліпів), кісткових стінок, пухлини і кісти.
Комп'ютерна томографія (КТ). Дозволяє вивчити форму, розміри, структуру і положення різних органів, їх співвідношення з іншими органами і тканинами. Вона заснована на принципі створення рентгенівського зображення органів і тканин за допомогою ЕОМ. КТ порожнини носа, придаткових пазух і носоглотки застосовується для діагностики доброякісних і злоякісних пухлин, кістозних утворень. Велику цінність являє КТ в діагностиці пухлин малих розмірів, а також пухлин, маскованих хронічним запаленням верхньощелепних пазух і недоступних іншим методам.
Ультразвукова діагностика. В основі діагностики запальних явищ лежить наступний принцип: оскільки в нормі верхньощелепні пазухи повітроносні, ультразвук через їх порожнину не проходить. Якщо ж є випіт, то він витісняє повітря, створюючи сприятливі умови для проходження ультразвуку до задньої стінки пазухи, від якої і надходить кінцевий імпульс.
Ендоскопія - дає можливість висвітлити і оглянути пазуху зсередини, не розкриваючи кісткової стінки, дозволяє виконувати ендоназальні малотравматичні операції.
Електроодонтометрія. Досліджується електровозбудімость пульпи зубів, звернених в бік відповідної пазухи.
Морфологічні дослідження. Використовуються гістологічні, гістохімічні та цитологічні дослідження. Досить інформативним є цитологічне дослідження промивних вод з верхньощелепної пазухи.
Клініка гострого одонтогенного синуситу.
Скарги на тяжкість і біль у відповідній половині обличчя. Біль іррадіює в лобову, потиличну і скроневу області, а також верхні зуби. Відзначається закладеність відповідної половини носа і ослаблення нюху; виділення слизу з ніздрі на хворій стороні і утруднення дихання; загальна млявість, підвищення температури тіла, порушення сну.
Об'єктивно відзначається набрякла, болюча при пальпації щока, слизова оболонка порожнини носа гіперемована і набрякла; під середньою раковиною - гнійнийексудат. Перкусія зубів на хворому боці болюча. Перкусія по виличної кістки також болюча. На рентгенограмі визначається завуалированность або різке затемнення верхньощелепної пазухи. При пункції пазухи через нижній носовий хід або по перехідній складці можна отримати гнійнийексудат. У крові визначається лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.
Клініка хронічного одонтогенного синуситу.
Виявляється гнійними виділеннями з відповідної половини носа, нерідко зі смердючим запахом, порушенням носового дихання, односторонньої головним болем і відчуттям важкості в голові, парестезіями і болем в області розгалужень верхнечелюстного нерва. На рентгенограмі виявляється зниження прозорості пазухи.
Принципи лікування одонтогенних синуситів.
1. Усунути одонтогенну причину, що викликала синусит.
2. Забезпечити цілеспрямоване інтенсивне лікування антисептиками, сприяючи ліквідації запального процесу в пазусі.
Для цього застосовуються:
а) инстилляция судинозвужувальних засобів в ніс;
б) промивання пазухи антисептичними розчинами з урахуванням результатів бактеріологічного дослідження виділень;
в) фізіотерапевтичне лікування: УВЧ-терапія, ПРОМІНЬ-2, флюктуирующие струми;
г) раціональне положення голови і тіла, що забезпечує природний відтік з пазухи.
3. Десенсибилизирующая терапія (10% розчин хлориду кальцію внутрішньовенно, всередину - димедрол, гистаглобулин, дипразин, діазолін).
4. Імунокорекція - екстракт алое, ФіБС, загальне УФО.
5. Антибіотикотерапія з урахуванням чутливості мікрофлори.
6. За суворими показаннями проводити оперативне лікування: видаляти тільки змінену і зберігати малозмінених і здорову слизову оболонку пазухи, створювати сполучення з порожниною носа, при необхідності закривати ороантрального повідомлення, по можливості відновлювати передню кісткову стінку пазухи.
7. Проводити невідкладне хірургічне лікування у випадках загострення хронічного синуситу з тенденцією до поширення на прилеглі пазухи і наростаючими явищами інтоксикації, що загрожують життю хворого.
Хірургічне лікування.
Операція Колдуелл-Люка. Ця операція радикальна. Передбачає широке розтин пазухи, вишкрібання всієї слизової оболонки пазухи і створення штучного сполучення між пазухою і порожниною носа через нижній носовий хід.
Етапи операції. Проводиться розріз по перехідній складці через слизову оболонку до кістки, від бокового різця до третього моляра. Слизисто надкостнічний клапоть тупо отслаивают від кістки в межах Кликова ямки до краю грушоподібної отвори. За допомогою долота і молотка виробляється отвір в передній стінці пазухи, яке розширюють для хорошого огляду пазухи. Потім вискоблюють всю слизову оболонку пазухи, дотримуючись обережності на верхній стінці, де знаходиться ніжнеглазнічного канал з судинно-нервовим пучком, і на нижній, де близько розташовуються верхівки коренів верхніх зубів. Видаляють частину медіальної стінки і слизової оболонки пазухи і створюють вікно в нижній носовий хід. Пазуху тампонируют і кінець тампона виводять в відповідну ніздрю.
В подальшому через травматичності операції Кондуелл-Люка були розроблені інші методики оперативних втручань.
Операція Денкера (1905) полягає в тому, що при формуванні соустя скусивают край грушоподібної отвори, видаляють частину медіальної стінки, створюючи широке сполучення між носом і порожниною пазухи.
А. Ф. Іванов (1931) запропонував більш щадну операцію і видаляв тільки явно змінену слизову оболонку, зберігаючи при цьому незмінений.
В.О.Рудаков (1934) запропонував вертикальний розріз при проведенні ревізії верхньощелепної пазухи. Необхідність такого підходу пов'язана з тим, що одним з недоліків горизонтального розрізу є порушення іннервації слизової оболонки альвеолярного відростка, ясен, зубів, верхньої губи, щоки і носа.
Диференціальна діагностика одонтогенного
Перфорація верхньощелепної пазухи.
Класифікація перфорацій по А.К.Левенец (1966).
1. Перфорація одонтогенного походження в ре¬зультате видалення зубів:
а) перфорації дна, ускладнені або неускладнені синуситом;
б) перфорації з проштовхуванням кореня або зуба в пазуху, ускладнені або неускладнені синуситом;
в) перфорації з приводу одонтогенних кіст, ослож¬ненние або не ускладнені синуситом;
г) перфорації при остеомієліті, ускладнені або не ускладнені синуситом.
Причини, що сприяють перфорації: анатомічні передумови, патологічні процеси в області верхівки кореня зуба, не¬правільное, грубе видалення зубів.
Випадкова перфорація - несподіване для лікаря і для хворого розтин дна верхньощелепної пазухи в момент видалення зуба.
Під передбачуваної перфорацією необхідно розуміти розтин дна верхньощелепної пазухи, яке лікар передбачав і, природно, психологічно готовий до певних дій.
Під розпізнаної розуміють перфорацію дна верхньощелепної пазухи, яка виявлена відразу після видалення зуба.
Зустрічаються випадки, коли перфорація дна верхньощелепної пазухи, що виникла в результаті видалення зуба, залишається нерозпізнаною, т. Е. Непоміченою як лікарем, так і хворим. Виявляється вона зазвичай пізніше в зв'язку з періодичним попаданням повітря або рідини з порожнини рота в ніс, з появою ознак хронічного запалення верхньощелепної пазухи, убогого виділень з носа, виділень з лунки зуба.
Неускладнена перфорація - в анамнезі клінічно і рентгенологічно немає ознак синуситу. Навпаки, ускладненою є перфорація дна пазухи, що супроводжується явними клінічними ознаками синуситу: виділенням з лунки ексудату або гною, затемненням відповідної половини верхньощелепної пазухи на рентгенограмі, даними риноскопії, анамнезу та інших засобів діагностики.
Перфорація з закінченою операцією видалення зуба. При цьому мається на увазі пошкодження слизової оболонки дна верхньощелепної пазухи в момент видалення зуба, який витягнутий без залишку. При перфорації з незакінченою операцією видалення зуба мова йде про ситуацію, коли при видаленні зуба пошкоджена слизова оболонка дна пазухи, але сама операція незавершена, залишився корінь або частина зуба, що потрапили в пазуху.
Клінічні ознаки перфорації верхньощелепної пазухи.
Суб'єктивні ознаки: скарги на незвичайні відчуття: потрапляння повітря в порожнину носа; зміна тембру голосу, ознаки ринолалии.
Об'єктивні ознаки: виділення крові з носа після видалення зуба; виділення з лунки видаленого зуба крові з бульбашками повітря; виділення великої кількості гною з лунки; при зондуванні пуговчатий зонд проникає набагато вище, ніж довжина лунки зуба. Зонд вільно переміщається в сторони; при промиванні через лунку рідина потрапляє в ніс.
Ротова проба: при затиску пальцями ніздрів і спробі надути щоки повітря зі свистом виходить в рот через лунку, виділяється кров з бульбашками газу.
Носова проба: при спробі надути щоки повітря виходить через ніс і щоки надути не вдається. Необхідно мати на увазі, що проходження повітря в пазуху і ніс або рот може бути ускладнено внаслідок поліпоматоза, грануляцій, наявності великої кісти, пухлини або іншої патології верхньощелепної пазухи.
Лікувальна тактика при наявності перфорації верхньощелепної пазухи спрямована на збереження згустку.
Для цього необхідно:
а) вшити краю лунки зуба або закрити сформоване повідомлення з верхньощелепної пазухою клаптем, розрізаний зі щоки. Виробляти платіческое закриття соустя можливо протягом перших 48 годин після перфорації або в період від 2 до 8 тижнів;
б) прикриття лунки зуба тампоном; при цьому не можна тампонувати лунку зуба на всю глибину;
в) використання пластинок, що прикривають отвір від попадання вмісту порожнини рота.
Можливо мимовільне загоєння лунки зуба і закриття перфораційного отвору. При наявності запального процесу в верхньощелепної пазусі або при проштовхуванні кореня зуба в пазуху поряд з пластикою співустя проводять антротоміі і ревізію пазухи.