Л.П.Котрехова НДІ медичної мікології ім. П.Н.Кашкіна, Харків Кафедра дерматовенерології ХарьковМАПО
У патогенезі найбільш поширених захворювань шкіри збудники бактеріальних і грибкових інфекцій грають важливу роль. Реальність сьогоднішнього дня така, що лікар-дерматолог щодня стикається з проявами бактеріальних, грибкових і бактеріально-грибкових інфекцій у хворих на різні дерматози.
У зв'язку з цим було проведено дослідження, метою якого стали: оцінка особливостей етіології, патогенезу, клінічних проявів, характеру течії ДСЕ; вивчення ефективності та безпеки комбінованого препарату Травокорт, що містить антимикотик изоконазол і топический ГКС дифлукортолон, в терапії хворих ДСЕ.
матеріали та методи
Під спостереженням знаходилися 238 хворих ДСЕ: 112 (47%) чоловіків у віці від 24 до 82 років (медіана - 57 років), 126 (53%) жінок у віці від 25 до 80 років (медіана - 56 років). За статтю та віком відмінностей виявлено не було (p<0,05).
На I етапі дослідження всім хворим з підозрою на ДСЕ були проведені мікробіологічні дослідження: бактеріологічний посів патологічного матеріалу (гній, шкірні лусочки, ексудат) з поверхні вогнищ; мікроскопічне дослідження і посів на середовище Сабуро для виявлення мікроміцетів - збудників грибкових захворювань шкіри. Далі були оцінені фактори ризику ДСЕ, проаналізовані патогенетичні механізми розвитку ДСЕ і оцінені клінічні прояви ДСЕ.
На II етапі дослідження 30 хворим ДСЕ призначили Травокорт за стандартною схемою 2 рази в день на 14 днів. Ефективність терапії оцінювали за швидкістю і ступеня дозволу осередків ураження, мікологічної, клінічної ефективності. Критеріями включення хворих у дослідження були: вік від 18 років; наявність ДСЕ, підтверджене, мікроскопічним та / або культуральним методами дослідження; ураження шкірного покриву не більше ніж на 30% по площі, відсутність проявів загальної інтоксикації. Критерії виключення: вагітність; прийом системних антіфунгальних препаратів не пізніше 1 місяця до початку лікування ізоконазол; застосування антімікотіков зовнішньої дії не пізніше 2 тижнів до початку лікування ізоконазол; непереносимість ізоконазолу. Безпека Травокорт оцінювали за наявністю або відсутністю небажаних явищ.
Результати дослідження
В результаті обстеження хворих ДСЕ було встановлено, що нозологічні форми дерматозів у них були представлені на атопічний дерматит - 48% (115 хворих); псоріаз - 20% (48); екземою - 30% (70); червоним плоским лишаєм - 1% (3); осередкової склеродермією 1% (2). З 238 хворих ДСЕ більшу частину (42%, 98 осіб) склали хворі, у яких протягом дерматозу було ускладнене приєднанням пиококковой інфекції. Ускладнення дерматозу приєднанням грибкової інфекції спостерігали у 17% (41 осіб) хворих ДСЕ. У 16% (39 осіб) виявили ускладнення дерматозу бактеріально-грибковою інфекцією, у 13% (32) тривалий перебіг піодермії і нераціональна її терапія привели до розвитку мікробної екземи та появи піоаллергідов. Розвиток микотической екземи внаслідок тривалого перебігу мікозу шкіри встановили у 41 (12%) хворого ДСЕ. Цікаво відзначити, що збудники мікозів були виявлені у 45% (108 осіб) з числа всіх хворих ДСЕ. Результати проведеного обстеження хворих дозволили встановити фактори ризику ДСЕ. Ендокринні захворювання, в тому числі цукровий діабет, спостерігалися у 25% хворих, ожиріння - у 37%, гіпотиреоз - 5%. Захворювання серцево-судинної системи були виявлені у 20% хворих, метаболічний синдром - у 18%, імунодефіцитні стани - у 7%.
Лабораторні дослідження показали, що основними збудниками мікозів шкіри у хворих ДСЕ є дерматоміцети. Їх виявляли в 45% випадків; Candida spp. - в 31%, Malassezia spp. - в 24%. Видову ідентифікацію дерматоміцетів встановили в 48 випадках. Серед дерматоміцетів домінував Trichophyton rubrum. Його виділяли в 76% випадків, Trichophyton mentagrophytes - в 16%, Epidermophyton floccosum - в 8% .Індукторамі гнійного процесу при ДСЕ були: Staphylococcus aureus - 48% випадків, Streptococcus pyogenes - 24%, Corynebacterium minutissimum - 20%, Pseudomonas aeruginosa - 8%.
Аналіз причинно-наслідкових зв'язків дозволив виділити три варіанти патогенезу ДСЕ. При першому варіанті розвитку ДСЕ (25%, 60 випадків) інфекційні агенти (бактерії і / або гриби) були первинними збудниками захворювань шкіри і її придатків. У разі тривалого або ускладненого перебігу піодермії (мікозу) у хворих в результаті сенсибілізації розвивалися піоаллергіди, мікідамі, мікробна (микотическая) екзема. Другий варіант патогенезу ДСЕ (56%, 134 випадки) передбачав розвиток вторинних інфекційних ускладнень у хворих із захворюваннями шкіри (атопічний дерматит, псоріаз, червоний плоский лишай і т.д.). При третьому варіанті (19%, 44 випадки) бактерії і гриби виступали в якості тригерів. Зміна біоценозу шкіри, колонізація патогенних і умовно-патогенних збудників на шкірному покриві, а також контамінація бактерій і грибів - все це в кінцевому підсумку призводило до появи специфічних висипань на шкірі у хворих на атопічний дерматит, псоріаз (феномен Köbner) і прогресуванню цих дерматозів.
При первинному огляді пацієнтів звертало на себе увагу те, що у великої кількості хворих (33%, 79 осіб) клінічна картина дерматозів була нетиповою. Неможливо було з першого разу визначити нозологічну приналежність цих дерматозів. Тільки після проведення лабораторних, а в деяких випадках і гістологічних досліджень вдавалося поставити діагноз.
Так, хвора П. 56 років поступила на лікування з діагнозом «поширений псоріаз». На момент надходження в стаціонар вона пред'являла скарги на сверблячі червоного кольору висипання на шкірі стоп і області гомілковостопних суглобів. Хвора характеризувала свербіж як болісний, нападоподібний, що посилюється при контакті з водою і в вечірньо-нічний час доби. При зборі анамнезу захворювання вдалося встановити, що висипання на шкірі існують більше 5 років, хвора неодноразово зверталася до дерматолога. При першому зверненні їй було виставлено діагноз «псоріаз», з приводу якого вона щорічно проходила стаціонарне лікування за місцем свого проживання. Хворий призначалися дезінтоксикаційні та десенсибілізуючі препарати, вітаміни групи В, топічні стероїди (бетаметазон, мометазон) з додаванням саліцилової кислоти. Лікування рідко приносило короткочасне поліпшення, частіше ефекту від терапії хвора не отмечала.Прі огляді звернув на себе увагу характер висипань. Вогнища запального процесу охоплювали шкіру обох стоп і область гомілковостопних суглобів за типом «шкарпеток». Шкірний покрив в осередках ураження був гиперемирован і инфильтрирован. На тильній поверхні стоп були ділянки вираженої лихенификации. Межі осередків були не скрізь чітко виражені. Лущення було виражено незначно, і шкірні лусочки щільно прилягали до поверхні шкіри. Псоріатичний тріаду виявити не вдалося. Крім того, звернув на себе увагу стійкий виражений білий дермографізм в осередках ураження (рис. 1).
Для верифікації діагнозу хворої було виконано гістологічне дослідження шкіри. У гістологічному препараті (забарвлення гематоксилін, еозин) були виявлені наступні зміни: в епідермісі - масивний пластинчастий ортокератоза, гіпергранулез, рівномірний акантоз, вогнищевий спонгиоз, екзоцитоз невеликого числа нейтрофілів і лімфоцитів, з утворенням єдиної субкорнеально порожнини; в дермі - помірно виражений набряк, периваскулярні лімфогістіоцитарні інфільтрати. При великому збільшенні в роговомушарі візуалізувалися ледве помітні розгалужуються освіти (рис. 2). Після проведення додаткової забарвлення препарату ПАС-методом вдалося виявити міцелій гриба (рис. 3). Подальше мікологічні дослідження дозволило ідентифікувати гриб. Ним виявився T. rubrum.
Мал. 2. Гістологічний препарат шкіри тильної поверхні стопи хворий П. (забарвлення гематоксилін, еозин, x160). Стрілками відзначені розгалужені структури.
Мал. 3. Гіллястий міцелій гриба в роговому шарі епідермісу (забарвлення ПАС-методом, х40).
За результатами обстеження хворий був виставлений діагноз «осередковий нейродерміт, ускладнений микотической інфекцією». Хворий була призначена комплексна терапія основного захворювання і для зовнішнього застосування - препарат Травокорт. Після 2-тижневого застосування 2 рази на день Травокорт гіперемія, лущення розв'язалися, інфільтрація і лихенификация значно зменшилися. Результати микологического дослідження хворий після закінчення лікування тричі були негативними. Наведений приклад показує, наскільки нетиповими бувають прояви ДСЕ, і це ускладнює їх своєчасну діагностику.
Але все-таки деякі ознаки дозволяють запідозрити наявність ДСЕ. Так, наші спостереження показали, що патологічний процес часто локалізувати в складках шкіри (пахово-стегнових, міжпальцевих проміжках, межягодічной, під молочними залозами, в кутах рота). У більшості хворих відзначали виражену місцеву запальну реакцію, яка виявляється ексудацією, мокнутием, утворенням ерозій, кірок і яскравою гіперемією шкіри навколо патологічного вогнища. У 27% хворих протягом ДСЕ було з розвитком бактеріально-грибкової інфекції і супроводжувалося загальної реакцією організму з інтоксикацією, лихоманкою. У 7 хворих протягом ДСЕ ускладнилося лимфаденитом, у 3 - лімфангоїтом, у 2 - бешихове запалення нижніх кінцівок, а у 1 пацієнтки розвинулася тромбогеморрагіческій пурпура.
На II етапі дослідження відповідно до критеріїв включення були відібрані 30 хворих ДСЕ (15 жінок і 15 чоловіків). Всі хворі отримували Травокорт 2 рази в день протягом 14 днів. Ефект застосування Травокорт був помітний до кінця 1-х діб: зменшилися свербіж, набряк, гіперемія, затихали явища ексудації. До кінця 2-х діб у всіх хворих повністю припинялося мокнуть, а до кінця 3-х - відбувалася епітелізація ерозій. В результаті проведеного лікування у всіх 30 хворих було відзначено микологическое одужання. Клінічне одужання було відзначено у 21 хворого. У 9 хворих до 12-14-ї доби повністю розв'язалися мокнути й везикуляция, однак продовжували зберігатися гіперемія і лущення, тому подальше лікування проводилося симптоматичними індиферентними препаратами. Всі хворі відзначали хорошу переносимість препарату Травокорт. Небажаних явищ ні у кого з хворих не розвинулося.
На рис. 4 представлений випадок застосування Травокорт у хворої М. атопічний дерматит. В клініку НДІ ММ ім. П.Н.Кашкіна звернулася хвора М. 14 років зі скаргами на сильний свербіж, печіння, висипання, лущення на шкірі задньої поверхні шиї, волосистої частини голови. При опитуванні хворий і її матері було встановлено, що дівчинка з 3-місячного віку хворіє на атопічний дерматит. Спочатку захворювання проявлялося зудять червоними мокнучими і лущаться плямами, бляшками і везикулами на щоках, сідницях, стегнах. Поява висипань пов'язували з введенням прикорму і вживанням дитиною фруктів і солодких продуктів. Дівчинка всі роки перебувала під наглядом педіатра. Загострення захворювання носили сезонний характер і, як правило, виникали навесні і восени. У терапії дитини використовували антигістамінні препарати, топічні ГКС, зволожуючі креми та мазі, що містять сечовину. Останні 4 роки перебіг захворювання був більш сприятливо: загострення були рідкісними і пов'язані в основному з порушенням дієти. Однак за півроку до звернення в НДІ ММ у хворої перебіг захворювання змінилося: на волосистій частині голови з'явилося мелкопластінчатое лущення, а на задній поверхні шиї - вогнище лихенификации з вираженим лущенням. Поява висипань супроводжувалося сильним пріступообразним свербінням і палінням. До лікарів мати хворої не зверталася, дівчинку лікувала самостійно антигістамінними препаратами і кремом, що містить бетаметазон. Спочатку лікування приносило короткочасне поліпшення: висипання бліднули, лущення зменшувалася. Однак відразу після закінчення застосування препаратів свербіж посилювався і вираженість висипань ставала колишньою.
Мал. 4. Хвора М. а - до початку лікування; б - після закінчення застосування Травокорт 2 рази в день 14 днів.
При огляді у хворої було виявлено ураження шкіри волосистої частини голови і задньої поверхні шиї. На волосистої частини голови шкіра була дифузно гіперемована, на задній поверхні шиї розташовувався осередок лихенификации. Шкіра у вогнищі була рожево-синюшного кольору, інфільтрована, з підкреслено вираженим шкірним малюнком. Краї вогнища були чітко окреслені і місцями мали валікообразнимі форму. В результаті проведеного мікологічного дослідження при прямій мікроскопії шкірних лусочок з КОН було виявлено велику кількість великих дріжджоподібних клітин. При культуральному дослідженні отримано зростання Malassezia spp.
Існує кілька підходів до вибору методу терапії захворювань поєднаної етіології, в тому числі і ДСЕ. По-перше, це застосування комбінованої терапії з одномоментним призначенням препаратів різних фармакологічних груп і різним механізмом дії. По-друге призначення комбінованих місцевих препаратів, що містять кілька діючих речовин. Однак у цих методів є свої недоліки. Чим більше компонентів включають ці методи терапії, тим більша ймовірність розвитку небажаних явищ, таких як сенсибілізація і алергічні реакції. До того ж, багато офіцинальними комбіновані засоби для місцевого застосування не завжди ефективні, оскільки містять такі діючі речовини, як гентаміцин, тетрациклін і клотримазол, до яких багато збудники інфекційних процесів виявляються нечутливими. У випадках, коли не потрібно проведення системної антибактеріальної або протигрибкової терапії, Травокорт є хорошою альтернативою, тому що цей препарат містить сильний фторований ГКС дифлукортолон і антимикотик широкого спектру дії з вираженим антибактеріальну дію. Механізм дії ізоконазолу, як і інших антимикотических препаратів з групи похідних імідазолу, пов'язаний з порушенням синтезу ергостеролу в плазматичних мембранах мікробної клітини, що забезпечує фунгістатичний і фунгіцидний ефекти. Антибактеріальну дію ізоконазолу пов'язано з блокуванням синтезу параамінобензойноїкислоти, що бере участь в синтезі протеїнів бактерій [5, 6].
- За даними наших спостережень, частота народження ДСЕ склала 17%.
- Бактеріально-грибкові інфекції сприяють розвитку ДСЕ.
- Відсутність специфічних клінічних проявів при ДСЕ призводять до їх пізньої діагностики та проведення нераціональної терапії.
- Препарат Травокорт має виражену протигрибкову, антибактеріальну і протизапальну активність.
- Травокорт є високоефективним препаратом і може застосовуватися в терапії ДСЕ.