Основні види порушень ліпідного обміну
Гіперліпідемією називається підвищення в крові рівня холестерину і (або) тригліцеридів. Таким чином, в це поняття входить як гіперхо -лестерінемія, таки * гипертриглицеридемия. Нерідко ці порушення з-подружжя у одного хворого. І холестерин, і тригліцериди відносяться до речовин, життєво важливим для організму. Холестерин необхідний для будівництва будь-яких клітинних мембран, синтезу стероїдних гормонів і жовчних кислот. Тригліцериди є, головним чином, джерелом енергетичних субстратів для клітин. Однак підвищення їх рівня в кро-ві загрожує великими неприємностями, пов'язаними, перш за все, з б-стрим розвитком атеросклерозу. В даний час не викликає Зімніть-ня пряма кореляція між рівнем холестерину в крові і ризиком раз-витку атеросклеротичного ураження судин, в тому числі і коронаров-них. Так, поданим одного з досліджень (Multiple Risk Factor Intervention Trial), при підвищенні концентрації холестерину в крові з 5 ммоль / л (200 мг%) до 6ммоль / л (240 мг%) ріскумеретьотІБСувелічіваетсявЗ рази і продовжує пропорційно підвищуватися при подальшому нарас-Британії гіперхолестеринемії. Інтерес до діагностики гіперхолестеріне -
мий різко зріс останнім часом у зв'язку з публікацією даних про те, що зниження рівня холестерину в крові не тільки сповільнює далекої-шиї розвиток атеросклеротичного процесу, але здатне викликати і про-ратну розвиток бляшок.
Досить рідко зустрічається ізольована гіпертрігліцеріде -мія з розвитком атеросклерозу безпосередньо не пов'язана, але може викликати активацію системи згортання (головним чином, VII факто-ра згортання-см. Главу 18). У поєднанні з різними фор-мами порушень обміну холестерину (а це спостерігається в більшості випадків) підвищений уровеньтрігліцерідов, ймовірно, є додат-ково фактором ризику виникнення судинної патології. Цей по-прос потребує подальшого вивчення.
Хіломікрони транспортують тригліцериди з кишечника. Їх содер-жание в нормі буває високим в плазмі в перші години після кожного прие-ма їжі і знижується практично до нуля після 12 годин голодування. По дорозі з кишечника в печеньхіломікрони осідають на ендотелії капілля-рів і віддають близько 90% своїх тригліцеридів, які накопичуються в
Якщо ЛПНЩ транспортують холестерин з печінки в периферичні тканини, то ліпопротеїни високої щільності виконують протилежну функцію, видаляючи надлишок холестерину з судинної стінки. Многочіс-лені дослідження підтвердили, що при підвищенні концентрації ЛПВЩ ризик розвитку атеросклерозу знижується і навпаки.
Таким чином, якщо у хворого визначений підвищений рівень холе-стерину в крові, то необхідно провести подальше дослідження і зрозуміти, за рахунок якої фракції ліпопротеїнів це сталося. Більш точ-ве визначення типу гіперліпідемії дозволяє правильно оцінити як прогноз, так і необхідну терапію. Залежно від класу ліпопро-теїн, концентрація якого підвищена, відповідно до рекомендації ВООЗ ви-ділячи 5 основних типів гіперліпідемії (див. Таблицю 39). Ця класси-фикация є найбільш поширеною, однак онауже дещо застаріла і, зокрема, не враховує рівня ЛПВЩ, який, по сучас-менним уявленням, має безсумнівну клінічне значення.
Після визначення типу гіперліпідемії перед лікарем постає питання про її походження. Порушення ліпідного обміну можуть бути первинними-ми, тобто зумовленими вродженими аномаліями, і вторинними, свя-
заннимі з тієї чи іншої придбаної патологією (див. таблицю 40).
Серед придбаних факторів найважливішу роль відіграє підвищене споживання холестерину і насищеннихжірних кислоті їжею, що через-вичайно поширене в більшості розвинених країн і різко підвищує фізичну-ет ризик розвитку коронарного атеросклерозу. Велику роль в рівні по-споживання жирів відіграють національні традиції і смакові звички. Так, у японців, традиційно мало вживали жирну їжу, спостерігалася і низька захворюваність ІХС. Однак в разі переїзду в США, де по-споживання жирної їжі значно вище, змінюється характер харчування і, одночасно, підвищується захворюваність японців ІХС.
відповідно, до зниження рівня холестерину.
Серед причин вторинної гіперліпідемії особливої уваги заслужи-кість гіпотиреоз. Це обумовлено як поширеністю даного за-болевания, так і складністю розпізнавання його клінічно стертих форм. Для цієї патології характерно підвищення холестерину, перш за все, за счетЛПНП. Іноді спостерігається і помірна гіпертригліцеридемія. Якщо у пацієнта молодого віку виявлена висока гіперхолестеринемія (більше 300 мг%) і нетчеткіхуказаній на спадкову природу заболева-ня, то необхідно виключати гіпотиреоз. Ми неодноразово спостерігали больнихс мінімальними клінічними проявами цього захворювання (невелика сонливість, деяка набряклість обличчя, схильність до брадикардії) і високим рівнем холестерину. Діагноз вдавалося під -твердітьтолько при цілеспрямованому клініко -лабораторном обстежують-вання.
Далеко не завжди вторинна гіперліпідемія призводить кускоренному атерогенезу, оскільки найчастіше вона проявляється тільки гіпертріглі -церідеміей, а рівень холестерину залишається нормальним. У той же час в деяких випадках, наприклад при сахарномдіабете, гіпертрігліце-РІДЕМ супроводжується зниженням вмісту ЛПВЩ, що, ймовірно, сприяє ранньому розвитку атеросклерозу при цьому захворюванні. На-проти, у людей, що зловживають алкоголем, рівень ЛПВЩ залишається високим, незважаючи нагіпертрігліцерідемію, і не спостерігається приско-ня атерогенеза. Ймовірно, це пояснюється прямим стимулюючим ефектом алкоголю на рівень ЛПВЩ.
Серед препаратів, що впливають на рівень ліпідів, на особливу увагу заслуговують тіазідовиедіуретікі, оскільки тільки вони достовірно підвищують рівень холестерину в складі ЛПНЩ. З огляду на ці факти і великий вибір інших препаратів для лікування артеріальної гіпертонії і недостатності кровообігу, тіазидові діуретики треба примі-няти з обережністю. На відміну від цього, (i-адреноблокатори підвищують
тільки рівень тригліцеридів в плазмі і можуть незначно знижувати ЛПВП.Імеетлі це якесь-небудь реальне значення для прогресування атеросклерозу, залишається неясним. У всякому разі, як показали багато-чисельні дослідження, користь від прийому (З -адреноблокаторов у біль-них ІХС перевищує їх потенційне атерогенное дію. Призначення цих препаратів треба поєднувати з контролем і корекцією рівня ліпідів.
При всіх вторинних гиперлипидемиях зміни рівня ліпідів в кро-ві швидко проходять після усунення причини, що викликала цю патологію. У разі, якщо причину підвищення рівня холестерину в крові після при-цільного обстеження хворого знайти не вдається, найбільш імовірною стає первинна гіперхолестеринемія, тобто спадкове порушен-ня ліпідного обміну.
Набагато частіше зустрічається гетерозиготна форма сімейної гіперхо-лестерінеміі, при якій кількість функціонально активних рецеп-торів до ЛПНЩ становить 50% від нормального рівня. Гетерозиготні фор-ми в популяції становлять 0,2% і серед хворих на ІХС -10%. Клінічно захворювання проявляється в дорослому віці: до 20 - 30 років у хворих зазвичай з'являються ксантоми і ксантелазми, липоидная дуга рогівки. Однак найхарактернішою ознакою є сухожильні ксантоми. Вони розташовуються зазвичай на розгинальних сухожиллях кистей рук, лок-тей, колін, а також на ахіллове сухожилля. На відміну від інших призна-ков, наявність і розміри сухожильних ксантом чітко корелюють з рівнем-ньому сироваткового холестерину. При зниженні рівня холестерину нижче
300 мг% сухожильні ксантоми, як правило, зникають. Один з давно на-спостерігалися нами пацієнтів може за розмірами ксантом сам чітко визна ділити свій рівень холестерину не гірше, ніж в лабораторії.
Для хворих з сімейною гіперхолестеринемією характерний Іатіпгі -перліпідеміі, тобто. підвищення сироваткового холестерину за рахунок відвели-чення вмісту ЛПНЩ при нормальному рівні тригліцеридів. Цей тип гіперліпідемії визначається у всіх дітей з сімейної гіперхолесте-рінеміей, але в 10% випадків він може в дорослому віці перейти в lib тип, для якого характерно одночасне підвищення холестерину і тригліцеридів (табл. 39). Наявність сухожильних ксантом і тип На гіперлі -підеміі в дитячому віці це ті основні ознаки, які позво-ляють відрізнити сімейну гіперхолестеринемію від полігенною гіперхоле-стерінеміі і комбінованої гіперліпідемії (див. Нижче).
При необхідності в спеціалізованих лабораторіях можливо і пряме визначення числа рецепторів до ЛПНЩ на клітинах хворого. Для цього зазвичай використовують лімфоцити або фібробласти шкіри даного па-ціент.
Семейнаякомбінірованнаягіперліпідемія обумовлена наличи третьому одного дефектного гена, але проявляється по-різному у найближчих род-ственник. У родині приблизно у половини рідних визначається гіперлі-підем, причому у третини знаходять На тип, в іншої третини lib і у останній третині -IV тип порушення ліпідного обміну. Неясно, чому у різних лю-дей так по-різному проявляється один і той же дефектний ген. Більш того, тип гіперліпідемії і її вираженість можуть варіювати в різні перио-ди життя у одного і того ж людини. Захворювання є широко поширеним: воно виявляється у 0,5% в популяції і, за різними дан-ним, у 10 -15% хворих на ішемічну хворобу серця. Гіперлі підем зазвичай вперше проявля-ється в дорослому віці або у підлітків, але абсолютно не характерний-на для дитячого віку (на відміну від сімейної гіперхолестеринемії).
Для цього захворювання немає патогномонічних клінічних симптомів. Діагноз встановлюється на підставі варіабельності типу і ступеня гіперліпідемії у хворого і у його родичів. Якщо ж в родині у кого-небудь знаходять сухожильні ксантоми, або ж захворювання розвивається у дитини до 10 років (з гіперліпідемією На типу), то це дозволяє відразу виключити сімейну комбіновану гіперліпідемію і діагностується-вать сімейну гіперхолестеринемію (див. Рис. 4).
Серед людей з гіперхолестеринемією, яку не можна пояснити пере-чисельними вище вторинними причинами (гіпотиреоз, цукровий Діабі -
тому і ін.), сімейну гіперхолестеринемію та комбіновану сімейну гиперлипидемию вдається діагностіроватьдостаточно рідко-приблизно в 15% випадків. В інших 85% випадків прийнято говорити отак званої полігеннойгіперхолестерінеміі. Дж. Гольдштейн і М. Браун, виділивши-шие це захворювання, вважають, що в більшості випадків, коли рівень холестерину достовірно підвищений, це викликано поєднанням спадковими-них і набутих факторів. Так, наприклад, невелика вроджена схильність до підвищеного всмоктування холестерину в кишечнику-ніку сама по собі не дає суттєвої гіперліпідемії, але в поєднанні зі спадковим дефектом аполіпопротеїну В 100, провідним до сповільниться-нию обміну ЛПНЩ, і (або) з підвищеним споживанням холестерину з пі-щей викликає виражену гиперлипидемию. Серед родичів таких хворих гіперліпідемія виявляється у 10%, на відміну від хворих з моно-генним і домінантним дефектом, де вона виявляється у кожного вто-якого родича.
Нам неясно, наскільки виправдано виділення цієї патології як само-самостійності захворювання. Ймовірно, що все ж існують випадки, ко-ли гіперхолестеринемія обумовлена просто неправильним харчуванням. Ми неодноразово спостерігали пацієнтів, у яких рівень холестерину нормалізувався після того, як з щоденного раціону виключалися 0,5 кгсира або яєчня з 5 яєць. Діагноз полігенною гіперхолестеріне-ми Академії, на наш погляд, може бути поставлений пацієнту зі стійкою гіперхо -лестерінеміей методом виключення в тих випадках, коли:
1) немає ознак * сімейної гіперхолестеринемії (сухожильні Ксан -тому, різко обтяжений анамнез, гіперліпідемія з дитячого віку у будь-якого з родичів);
2) немає ознак комбінованої сімейної гіперліпідемії (гіпер-ліпідемія у 50% родичів, що виявляється різними фенотипами);
3) немає ознак захворювань, які призводять до вторинної гіперхо-лестерінеміі (перш за все -гіпотіреоза);
4) гіперліпідемія не зникає простою корекцією дієти.
СемейнаягіперліпідеміяIIIтіпа (або сімейна дісліпопротеі -
Клінічно сімейна гіперліпідемія III типу проявляється зазвичай по-сле 20 років. Атеросклероз вражає не тільки коронарні артерії, але так -
жеаорту і її гілки: сонні, клубові, стегнові артерії, внаслідок її вія чого у хворих розвиваються інфаркти міокарда, інсульти, переме-лишнього кульгавість і гангрена ніг. Ключем до діагностики цього заболева-ня є два типи ксантом: жовто-оранжевий стрії на долонях і віз-щують, тубер -еруптівние ксантоми на ліктях і колінах.
При лабораторному дослідженні характерно одночасне і приклад-но однакове підвищення рівнів холестерину та тригліцеридів. Крім того, при електрофорезі плазми виявляється широка так звана (3-смуга, характерна для залишків хиломикрон. Ці ж частинки можна ви-ділити при ультрацентріфугірованіі.