Рекіян Аніта Володимирівна, 8 років 8 місяців, надійшла на ПО 1 екстрено 18.04.14 зі скаргами на біль у ділянці нирок, лейкоцитурією (40 в полі зору).
Дитина від першої вагітності, 1 термінових пологів, що протікала на тлі уреаплазмоза. Народилася в термін з масою тіла 3050 гр, довжиною 51 см. Вакцинація БЦЖ на 5 добу життя. Рубчик 3 мм. Росла і розвивалася за віком. Щеплена за календарем. У батька вірусний гепатит С, мати здорова. В 3 роки струс головного мозку. Контакт з туберкульозними хворими заперечує (зі слів матері). Алергічний анамнез не обтяжений. Відвідує школу № 518, 2б клас.
1) Обледованіе шкіри, підшкірної клітковини, лімфовузлів:
Шкірні покриви блідо-рожевого забарвлення, чисті, звичайної вологості і температури, еластичні. Склери і слизові кон'юнктиви повік звичайного кольору, чисті, вологі. Слизова порожнини рота рожева, чиста, волога. Десни негипереміровані. Мова рожевий, чистий, вологий, сосочки мови добре виражені. Мигдалики не збільшені, без нальотів і гіперемії. Задня стінка глотки звичайного кольору, не набрякла, що не зерниста. Переддень носа звичайного кольору, чисте. Придатки шкіри без видимих змін. Підшкірно-жировий шар розвинений досить, розподілений пропорційно. Підщелепні лімфовузли не пальпуються. Дермографизм швидкий, червоний, обмежений, стійкий. Пастозности гомілок, периферичних набряків не відзначається.
2) Обстеження кісткової і м'язової систем:
Достатня загальна рухова активність. Розвиток м'язів тулуба і кінцівок достатню. Однойменні групи м'язів розвинені симетрично. Суб'єктивно м'язова сила рук симетрична, достатня. Пальпація м'язів безболісна. Статура правильне, по нормостеніческому типу, симетрично розвинена. Грудна клітка циліндричної форми, симетрична, без деформацій. Фізіологічні вигини хребта досить виражені, порушень постави, викривлень хребта не відзначається. Положення лопаток і ключиць симетрично. Верхні і нижні кінцівки пропорційно розвинені, деформацій і плоскостопості немає. Хворобливість при пальпації, перкусії грудини, трубчастих кісток, хребта немає. Конфігурація суглобів не змінена, гіперемії, гіпертермії, хворобливості не відзначається. Однойменні суглоби симетричні. Обсяг активних і пасивних рухів збережений.
3) Дихальна система:
Грудна клітка правильної форми, симетрично бере участь в акті дихання, без участі допоміжної мускулатури. Дихання вільне з частотою 19 в хв. Співвідношення частоти дихання до пульсу 1/3. змішаний тип дихання. Хворобливості при пальпації не відзначається. Еластичність грудної клітини збережена. Голосоветремтіння симетрично проводиться з обох сторін. Верхівка легенів симетрично виступає над ключицями на 2 см. Нижній край правої легені по среднеключичной лінії знаходиться в 6 міжребер'ї, по среднеподмишечной лінії в 7 праворуч і в 8 зліва м / р, на лопатки в 9 м / р по околопозвоночной на рівні остистого отростка11 грудного хребця. Перкуторно над всією поверхнею легенів симетрично ясний легеневий звук. Аускультативно - везикулярне дихання проводиться в усі відділи симетрично. Симптом бронхофонии негативний. Паратрахеальние, бронхопульмональні лімфовузли не визначаються.
4) Серцево-судинна система.
Область серця не змінена. Візуально серцевий поштовх, патологічна пульсація судин шиї, епігастральній ділянці відсутні. Пальпаторно серцевий поштовх не визначається. Верхівковий поштовх обмежений, локалізована в 4 міжребер'ї на 1 см досередини від лівої среднеключичной лінії, середньої сили, середньої висоти. Пульс на променевої артерії симетричний, ритмічний, з частотою 96 за хвилину, задовільного напруження і наповнення. Пульс на сонній, стегновій артеріях і артеріях тилу стопи є, симетричний. Епігастральній пульсація пальпаторно визначається ззаду наперед. Перкуторно права межа серця по краю грудини, верхня по верхньому краю 3 ребра. Ліва збігається з верхівковим поштовхом. Межі серця не збільшені. Аускультативно в класичних точках тони серця ритмічні, звучні, ясні, правильне співвідношення тонів. У екстракардіальних точках патологічних шумів не визначається. Аускультація судин без особливостей.
5) Шлунково - кишковий тракт:
Мова вологий, чистий. Слизові порожнини рота чисті, вологі. Мигдалики не збільшені, без нальоту. Живіт правильної форми, симетрично бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації зон шкірної гіперестезії, м'язової захисту не визначається. Живіт доступний глибокій пальпації. Сигмовидна кишка пальпується у вигляді рухомого безболісного, мягкоеластічного тяжа. Сліпа кишка пальпується у вигляді рухомого безболісного мягкоеластічного тяжа. Велика кривизна шлунка на 2 см. Вище пупка. Пальпація пилородуоденальной області безболісна. Печінка + 1 см. Нижній край печінки загострений, мягкоеластічен, безболісно. Перкуторно розміри печінки 10 * 8 * 6. Селезінка не пальпується. Перкуторно по передній поверхні черевної стінки тимпанічнийперкуторний тон. Пальпація больових точок безболісна. Симптоми холецистопатії негативні. Симптом Менделя негативний. Стілець (зі слів мами) оформлений, 1 раз на добу, без патологічних домішок.
Область нирок не змінена. Симптомпоколачивания по попереку з обох боків позитивний більше зліва. У положенні лежачи нирки не пальпіруются.Патологіческой рухливості нирок не визначається. Набряків немає. Сечовий міхур пальпаторно і перкуторно не виступає над лоном. Пальпація сечоводо точок безболісна. Вільна рідина в черевній порожнині не визначається. Фізіологічні відправлення в нормі (зі слів матері).
24.04.14 Т = 36,6 Стан середньої тяжкості. Самопочуття хороше. Скарг не пред'являє. Шкірні покриви чисті, звичайного пофарбування. Видимі слизові вологі, рожеві. Зів спокійний. Мова вологий, чистий. Периферичні л / в не збільшені. Грудна клітка правильної форми. Дихання без участі допоміжної мускулатури. Аускультативно: везикулярне, проводиться в усі відділ. ЧДД: 19 в хвилину. Перкуторно: ясний, легеневий звук. Тони серця ясні, ритмічні. ЧСС = 85 в хвилину. Живіт м'який, безболісний, доступний глибокій пальпації. Симптомпоколачивания по попереку з обох боків позитивний. більше зліва. Печінка, селезінка не пальпуються. Фізіологічні відправлення в нормі. Стілець кашкоподібний, коричневий (зі слів мами) 1 раз. Менінгеальні знаки негативні-е. Сон, апетит задовільні.
Стан середньої тяжкості. Скарг не пред'являє. Шкірні покриви чисті, звичайного пофарбування. Видимі слизові вологі, рожеві. Зів спокійний. Мова вологий, чистий. Периферичні л / в не збільшені. Дихання везикулярне, проводиться в усі відділи. ЧДД: 18 в хвилину. Перкуторно: ясний, легеневий звук. Тони серця ясні, ритмічні. ЧСС = 89 в хвилину. Живіт м'який, безболісний, доступний глибокій пальпації. Симптомпоколачивания по попереку з обох боків позитивний, більше зліва. Печінка, селезінка не пальпуються. Фізіологічні відправлення в нормі.
Стан середньої тяжкості. Скарг не пред'являє. Шкірні покриви чисті, звичайного пофарбування. Видимі слизові вологі, рожеві. Зів спокійний. Мова вологий, чистий. Периферичні л / в не збільшені. Дихання везикулярне, проводиться в усі відділи. ЧДД: 20 в хвилину. Перкуторно: ясний, легеневий звук. Тони серця ясні, ритмічні. ЧСС = 87 в хвилину. Живіт м'який, безболісний, доступний глибокій пальпації. Симптомпоколачивания по попереку з обох сторін слабопозитивний, більше зліва. Печінка, селезінка не пальпуються. Фізіологічні відправлення в нормі.
Лабораторно. ОАМ (23.04). лейкоцитурія 20-30 в полі зору. ОАК (23.04) підвищення ШОЕ до 14 мм на годину.
УЗД нирок і сечового міхура (24.04). ехопрізнакі НДМП.
Цистоскопія від 23.04: трігональную бульозної-гранулематозний цистит.
Обгрунтування діагнозу. На підставі даних анамнезу, огляду, лабораторних та інструментальних досліджень можна припустити діагноз: трігональную бульозної-гранулематозний цистит. НДМП. Хронічний пієлонефрит. Рецидивуючий перебіг.
План обстеження: контроль ОАК, ОАМ.
Лікування. Режим загальний. Дієта за віком.
«Фурагин» 0,05 3 рази на день
«Дріптан» 5 мг 3 рази на день
«Зіннат» 250 мг 2 рази на день
«Нейромультивит» 1 таблетка в день