Основна мета імплантологічного лікування ....
Багато пацієнтів і, частково, деякі з моїх колег чомусь думають, що основна мета імплантологічного лікування - це «вживити» імпланти. Типу, домоглися інтеграції, все добре. І не зовсім зрозуміло, навіщо хтось переймається з сінусліфтінг. остеопластики, пластикою м'яких тканин і т. д. Адже в сусідній клініці сказали, що імпланти поставити можна! Пахне розлученням, чи не так?
Друзі, напевно, багато хто з практикуючих імплантологів погодяться, що поставити імпланти і домогтися їх інтеграції можна в 90% випадків. Бракує кісткової тканини - візьміть імплантат тонший, немає висоти - є імпланти коротший, немає місця - імплантат можна поставити в інше місце, з достатнім обсягом кісткової тканини. І ці самі імпланти інтегруються в 99,9% випадків, незалежно від марки та країни-виробника. Вірно, шановні колеги?
Але ж є ще й жахливі базальні імпланти, які, на думку винахідника, можна ставити чи не в повітря ...
А ось, що буде далі? Ну поставили імпланти, нехай не туди і не того розміру ... пацієнт приходить до лікаря-ортопеда, а той розводить руками - вибачте, нічим не можу допомогти ... Ну, або допомагає, особливо, якщо він сам ці імпланти ставив. Але ортопедична конструкція виходить, м'яко кажучи, страшна ... А все тому, що природна на вигляд, функціональна і довговічна конструкція - це не просто інтегрований імплантат і красива коронка з дорогого матеріалу. Нерідко штучні зуби видає саме обсяг навколишнього ясна і, як би не старався зубний технік, він не може компенсувати цей обсяг просто красивою коронкою.
Давайте сьогодні поговоримо про це. І розглянемо один простий приклад.
Але спочатку звернемося до історії.
Імплантологія пережила кілька етапів свого розвитку перш, ніж стати такою, якою ми її знаємо сьогодні.
Етап перший. Хірургічний. Імплантат встановлювали в те місце, де є кісткова тканина. Немає кісткової тканини - немає імпланта, пацієнту пропонувався інший вид протезування. Що характерно, вся нинішня т. Н. «Базальна» імплантація »застрягла саме в цьому періоді, хоч і подається окремими діячами як« прорив »або« революція »в дентальної імплантології. Хрень це все, брешуть вони, якщо чесно.
Етап другий. Ортопедичний. На цьому етапі до докторів дійшло, що імплантат сам по собі не потрібен, він повинен служити опорою зубного протеза. Отже, імплантат потрібно підбирати і позиціонувати з урахуванням майбутньої ортопедичної конструкції - і у нас з'явилися хірургічні шаблони, різні методики планування імплантологічного лікування в одній зв'язці з майбутнім протезуванням. Ну а, якщо під майбутній коронкою не вистачає кісткової тканини ... ми просто візьмемо імплантат тонший і коротший. На жаль, такий підхід залишився в деяких клініках, особливо далеко від великих міст.
Етап третій. Біологічний. Згодом з'ясувалося, що навіть з правильно встановленим і інтегрованими имплантами, красивими протезами якість життя пацієнтів не просто не поліпшувався, але і погіршувався. А самі протетичної конструкції в деяких випадках відмовлялися служити довго - саме звідси пішов міф про те, що імпланти потрібно періодично міняти. В ході спостережень, дослідів і експериментів з'ясувалося, що просто «увіткнути імплантат», хоч і точно під протез, замало - потрібно вибрати правильне положення, осі, кути, напрямок. А щоб це стало можливим, необхідно відновити, послідовно, кісткову тканину і слизову оболонку в області майбутнього зуба. І ось тут стають актуальними операції остеопластики, «нарощування кісткової тканини», сінусліфтінг, пластики м'яких тканин, ортопеди і імплантології починають дружити з докторами інших спеціальностей, в першу чергу, з ортодонтами і т. Д. В результаті, після лікування виходить н просто імплантат з коронкою, а повноцінний зуб. З усім комплексом навколишніх тканин.
Всі нормальні клініки і імплантології переживають зараз третій етап розвитку імплантології. Але є такі, хто залишився в другому, і навіть в першому ... Природно, відвідавши кілька клінік, особливо, якщо вони виявилися на «різних етапах розвитку», пацієнт отримує кілька кардинально різних планів лікування - від рекомендацій взагалі відмовитися від імплантації і обійтися якимось небудь іншим протезом, до тривалого і досить дорогого відновлення зубів шляхом декількох хірургічних операцій і декількох етапів протезування. Де правда?
А ось відповісти на це питання складно. Якщо ми говоримо про голлівудську усмішку - чи завжди потрібна вона пацієнтові? Чи будуть відрізнятися потреби в естетиці у молодого актора з якогось серіалу і бабусі-пенсіонерки, більшу частину часу проводить на дачі? Чи є загальноприйняті плани лікування, стандартні клінічні ситуації, лікування «під ключ» (фффу, не люблю це словосполучення), коли пацієнтам з різними потребами можуть бути запропоновані ідентичні плани лікування? Навряд чи.
На мій погляд, хороший лікар тим і відрізняється, що ЧУЄ свого пацієнта. Дізнається його потреби. І намагається їх реалізувати. І знаходить для цього можливості.
Ось приклад.
Видалили зубки, два премоляра. Вони були під коронкою і з'єднувалися з шостим зубом. Через запалення довелося їх видалити, імплантувати відразу було неможливо з огляду на загострення процесу.
Минуло два місяці. Більше двох місяців чекати після видалення зубів не рекомендую (навіть в разі великих кіст і гранульом), оскільки далі атрофічні процеси стають більш вираженими і їх корекція може зажадати додаткових втручань.
І начебто, все непогано, але коли ми скелетуючи кісткову тканину, то бачимо наступне:
Чи можна поставити імпланти? Теоретично, якщо використовувати імпланти діаметром 3,0 мм - цілком можливо. Але як це буде потім виглядати? Великі коронки на тоненьких імплантатах з тонкої яснами? А якщо ці зуби ще потрапляють в естетично значиму зону і видно при усмішці? А якщо це ще й дівчина, яка збирається заміж? І ось тут постає питання про розміри і позиціонуванні імплантів, який тягне за собою питання про остеопластике.
Можна провести сінусліфтінг (таки да, він тут теж потрібен) і остеопластики одномоментно, потім, через 3 місяці, зайнятися імплантацією. План хороший низькими ризиками, але тоді до протезування пройде ще 6 місяців, а для пацієнта (і стану кісткової тканини) це не зовсім бажано.
Можна провести остеопластики, сінусліфтінг і імплантацію в одне втручання. Відразу розрахувати положення імплантів - лунки ще не заросли до кінця, це сильно спрощує завдання, - а потім заповнити бракуючий об'єм кісткової тканини одним з методів остеопластики.
Ми вибираємо другий варіант. Він більш ризикований, але, якщо робити все правильно, повинен привести до найкращого результату.
Тому ми починаємо з сінусліфтінг:
Отримана кісткова пластинка свідомо більше необхідного вікна. Ми потім використовуємо її при остеопластике. Прибираємо її, бачимо слизову оболонку верхньощелепної пазухи, яку нам потрібно підняти:
піднімаємо і створюємо субантральна простір:
Потім встановлюємо імплантат. В даному випадку, Friadent XiVE. Діаметром 3,4 мм - це мінімальний розмір імпланта, який можна використовувати в естетично значущою зоні:
Чи не звертаємо уваги ні на стабільність імпланта, ні на обсяги навколишнього кісткової тканини. Імплантат після установки може крутитися, хитатися і обертатися - правило, коли первинна стабільність була головною умовою успішної імплантації, може бути застосовано лише до другого етапу розвитку імплантології. Більш того, друзі, є імпланти, які взагалі не передбачають первинної стабільності. Наприклад, Bicon.
А кісткову тканину ми плануємо відновити останнім етапом цієї операції.
Дуже хочеться використовувати імплантат поменше діаметром (3.0 мм), але, як я вже зазначив, мінімальний розмір в естетично значущою зоні - 3,4 мм. Пов'язано це з тим, що на імпланти діаметром 3.0 мм випускається дуже невелика кількість супраструктур (абатментів), тому в подальшому можна зіткнутися зі складнощами при протезуванні.
Після установки другого імпланта в правильне положення (орієнтуємося по осі і формі лунки зуба), зовнішню кортикальну стінку відновлюємо кістковим фрагментом, що вийшов після сінусліфтінг:
На ділі - нічого складного. Кістковий фрагмент просто фіксується одним гвинтом. Таким чином відновлюється відсутня кісткова стінка.
Субантральна простір і порожні порожнини між кістковим блоком, имплантами і приймають ложем заповнюється аутокостная стружкою і закривається мембраною BioGide:
Багатьох цікавить питання - а для чого взагалі потрібні мембрани? Ну, з «штучної кісткою» aka спейсерами все більш-менш зрозуміло - їх завдання - заповнити та утримати заданий обсяг регенерируемой кісткової тканини. А яку роль відіграє ось ця біла ганчірка?
А вся справа в тому, шановні друзі, що різні тканини ростуть і регенерують з різною швидкістю. Якщо для регенерації слизової оболонки або фіброзної тканини досить 1-2 тижнів, то кісткова тканина регенерує довше - від 1 до 4 місяців. І, якщо ми не використовуємо мембрану, слизова оболонка швидко проростає в ті ділянки, куди просто не встигає прорости кісткова тканина. Останньою, природно, зростатиме вже нікуди - і остеопластика втрачає сенс. А коллагеновая мембрана обмежує зростання слизової оболонки в тих ділянках, де її не повинно бути - тим самим, даючи час на регенерацію кісткової тканини. Сподіваюся, я зрозуміло пояснюю?))
Загалом, друзі, при остеопластике аутокостная стружкою, біоматеріалами, комбінованої (ламінарної) техніці і навіть в разі використання кісткових фрагментів нам нерідко потрібні ці самі колагенові мембрани. Їх ще називають бар'єрними. Або мембранами «спрямованої регенерації».
Повернемося до нашої операції.
Робимо призначення, даємо рекомендації. І чекаємо.
З пацієнтом зустрічаємося через 3 місяці. Знову ж, затягувати процес лікування - це значить, погіршувати результат. Поки в області операції нічого очікувати відновлено адекватна навантаження, атрофічні процеси триватимуть, незважаючи на встановлені імпланти.
Готуємося до формування ясна. Якщо Ви звернули увагу, ми частково втратили пріклепленную (кератінізірованних) ясна, її необхідно відновити. Це звичайний наслідок остеопластических операцій, особливо масштабних - майже всі вони вимагають подальшого відновлення кератінізірованних слизової оболонки.
Робимо розріз, дивимося, що там з імплантами. А з ними все в порядку:
Як і з навколишнім їх кістковою тканиною:
Зверніть увагу, до якого рівня імплантат знаходиться в кістковій тканині. До полірованої фаски - і це правильне розташування і глибина занурення XiVE. У різних імплантаційні систем вони можуть відрізнятися - див. Інструкцію.
Ми ставимо формувачі ясна:
паралельно відновлюючи достатній шар прикріплених ясен. Через тиждень:
Залишилося ще трохи почекати, контуріровани ясна і відправити пацієнтку на тимчасове протезування. До профогляду після протезування пацієнтка ще не дійшла, тому результати протезування я покажу Вам пізніше. Але точно знаю, що результатом вона задоволена.
Спробую коротко резюмувати вищесказане.
Шановні друзі, основна мета імплантологічного лікування - це не «увіткнути» імплантат і домогтися його остеоінтеграції. Як я вже написав вище, ми можемо встановити імпланти в 90% клінічних ситуацій, просто перелокалізовав їх і підібравши за розміром. Але яким буде протезування на таких імплантатах, як буде виглядати і працювати протетичної конструкція - сказати складно. Ще складніше сказати, якою буде якість життя пацієнта з таким протезом.
Остеопластика. сінусліфтінг, пластика м'яких тканин - ці операції не завжди робляться через «неможливість» поставити імплантат. Нерідко ми проводимо їх одномоментно з імплантацією, щоб відтворити необхідний для нормального протезування обсяг навколишніх м'яких тканин. Причому, в зоні посмішки ця робота необхідна майже завжди.
Тобто, основна мета імплантологічного лікування - це не просто установка імпланта потрібного розміру в потрібне положення, а й відтворення необхідного обсягу твердих і м'яких тканин навколо нього. Останнє прямо впливає не тільки на естетичний, але і на функціональний результат протезування.
І про це не можна забувати.
Дякуємо за увагу.
З повагою, Станіслав Васильєв.