Махвіладзе Галактіон Бадріевіч - лікар-стоматолог, Грузія, м.Тбілісі
На початку 70-х років ALAN WILSON розробив новий склоіономерний цемент (СИЦ) на основі відомого силікатної цементу. З першими СИЦ було важко працювати, вони були дуже чутливі до водопоглинанню і дегідратації. Матеріал отримав справжнє визнання лише в 1984 р коли став поставлятися на ринок в капсулах (Ketac Aplicap system, ESPE). Минув деякий час, перш ніж цей матеріал стали комбінувати з більш міцним композитом. Із застосуванням так званого «сендвіч методу» усувалися такі негативні якості композиту, як стиснення, витік і вторинний карієс. Вперше цей метод описав W.McLean в 1977 р
Однак традиційний сендвічнимі метод мав багато недоліків. Загальна тривалість такої реставрації значно перевищувала час, що витрачається на амальгамових відновлення. Час повного затвердіння СИЦ (24 години) - одна з основних причин, по якій клініцисти відмовилися від застосування даного методу. Ще одним істотним недоліком було протруювання до кінця не отвержденного СИЦ. Інтенсивне висушування призводило до руйнування цементу. Крім того, сполучні засоби були водовідштовхувальними речовинами (гідрофобні засоби), що не дозволяло отримати міцного зв'язування. Найчастіше проблеми виникали в контактних пунктах і стосувалися окклюзионного зносу композиту і розчинення СИЦ в місці з'єднання з композитом. Останнє було обумовлено тривалим травленням, промиванням і особливо висушуванням СИЦ до нанесення композиту. Тому довелося модифікувати сендвічнимі метод.
Після препарування порожнини спочатку очищали дентин і протруювали емаль, а потім наносили СИЦ, процедуру травлення цементу можна було не виконувати, а відразу ж починати наносити сполучна засіб на СИЦ і протравлену емаль. Потім, не чекаючи затвердіння цементу, відразу після нанесення сполучного засобу розміщували композит. Перевагою такого модифікованого сендвічнимі методу є економія часу і те, що не затверділий повністю цемент може компенсувати усадку полімеризації композиту. Проте найбільша перевага полягає в тому, що ще м'який СИЦ не береться промиванню і висушування, ніж забезпечуються найкращі умови для його затвердіння і зникнення цементу на кордоні розділу композит / СИЦ.
Модифікований сендвічнимі метод є очевидним досягненням, що забезпечує більш високу якість реставрації та економію часу. Однак і цей метод має істотні недоліки. В першу чергу це пов'язано з тим, що шар СИЦ знаходиться під композитом і не має зв'язку з навколишнім середовищем, (закритий сендвіч). Як відомо, СИЦ мають протівокаріозним і мінералізуюча ефектом за рахунок виникає на тривалий час досить великого потоку іонів фтору. Однак СИЦ, що знаходиться під композитом, не проявить повністю свої профілактичні властивості, пов'язані з виділенням фтору, оскільки для цього необхідно поповнення запасів іонів фтору при застосуванні фторвмісних препаратів. Крім того, поглинання води СИЦ веде до набухання, яке компенсує стиснення матеріалу. Виконанню цих важливих умов, по суті справи, перешкоджав шар композиту, який повністю закривав СИЦ.
Пізніше був запропонований метод відкритого сендвіча - СИЦ перекриває будь-яку стінку каріозної порожнини, контактуючи після накладення зверху композиту з середовищем порожнини рота. Відкритий сендвічнимі метод є більш надійним. Але, на жаль, і цей метод має недоліки. У разі недотримання гігієни порожнини рота (тобто низьке значення рН), деяка частина СИЦ протягом декількох років може зникнути внаслідок його розчинення. Цьому особливо сприяє близькість ясенного сосочка і утруднений доступ до апроксимальних поверхнях для повноцінної гігієнічної очистки.
Хочу поділитися своїми міркуваннями щодо цієї проблеми. Однак для цього необхідно розглянути деякі фізичні властивості СИЦ.
Ці цементи містять від 12% до 18% води. У клінічних умовах вода може поглинатися з дентину або слини. Поглинання води веде до набухання, яке може компенсувати стиск матеріалу. При затвердінні, коли СИЦ не можуть абсорбувати воду, вони стискаються на 3-4%. Коефіцієнт теплового розширення СИЦ приблизно збігається з коефіцієнтом розширення емалі та дентину, отже ці цементи мають хороший показник теплоізоляції. По міцності на вигин і зносостійкість СИЦ поступаються композитам. Незважаючи на те, що СИЦ мають високу біологічну сумісність, вони все ж мають певні недоліки, такими, як ступінь кислотності (рН), емісія невеликих кількостей алюмінію, тривалість дозрівання пломби (24 години), шорсткість поверхні, зміна кольору і т.д.
Одним же з найбільш важливих переваг СИЦ є те, що вони протягом тривалого часу виділяють фтористі з'єднання. Крім фторидів виділяються і інші мінерали, такі, як силікати і іони кальцію, які також беруть участь в процесі мінералізації. Після дозрівання стеклоїономерниє цементи можуть знову поглинати фториди, а потім повільно їх виділяти. Це може відбуватися, наприклад, при вживанні фторсодержащих зубних паст або пастилок. Таким чином СИЦ діють, як резервуар фторидів. Саме цим фактором можна пояснити їх бактеріостатичний і минерализирующий ефект, в результаті якого не виникає рецидив карієсу. Слід зазначити, що СИЦ можуть вступати в хімічну зв'язок з твердими тканинами зуба за рахунок утворення іонних і ковалентних зв'язків між карбоксилатного групами полиакриловой кислоти з гідроксиапатиту. Зв'язок дентину з колагеном до сих пір не доведена. Заслуговують на увагу і такі позитивні властивості СИЦ, як хороше крайове прилягання і мінімальна усадка.
СИЦ складається з двох компонентів - порошку і рідини. Порошок складається з кальцій - алюміній - силікатного скла з включенням насичених фторидом кальцію крапельок. Рідина складається з дистильованої води або однієї з різновидів полікарбоновим кислоти, яка містить близько 5% винної кислоти. Після змішування порошку і рідини на першому етапі утворюється Карбоксилатний гель, чутливий до вологи і висихання. У разі первинного потрапляння вологи збільшується час зв'язування, зменшується міцність і твердість СИЦ. Тому необхідний захист за допомогою лаків або матриць. Якщо на цьому етапі пересушити СИЦ, він стає матово - непрозорим, розтріскується і не повністю зв'язується. Однак через кілька годин, коли іони алюмінію проникають в матрицю, утворюючи при цьому водорозчинний кальцій - алюміній -карбоксілатний гель, подальше проникнення води сприяє остаточної стабілізації цементу. Всі ці фактори необхідно враховувати клініцисту при роботі з СИЦ.
Були спроби підвищити міцність і зносостійкість матеріалу шляхом додавання металів, таких, як срібло і амальгама. Однак це призводило до протилежного ефекту. Єдиною перевагою таких СИЦ є їх висока сприйнятливість до рентгенівським променям. До іншим розробкам відносяться СИЦ, укріплені пластмасою (модифіковані пластмасою СИЦ) і «компомери». Точна назва останньої групи - «модифіковані полікислоти пластмаси». Назва вказує на те, що по суті це композиційні матеріали, яким намагалися надати властивості СИЦ. Однак і ці нові матеріали не виправдали наших надій. Жоден з цих матеріалів не міг безпосередньо зв'язатися зі структурою зуба, а це означає, що потрібна єднальна система. Крім того, компомери тверднуть тільки під впливом світла. Механізм реакції схожий з механізмом для композитів: практично відсутня кислотно-основна реакція. Виходячи з цього компомери міцніше СИЦ, але зате слабкіше композитів. Викликає сумнів, чи достатній такий рівень виділення фторидів для забезпечення захисту зубних тканин, оскільки величина емісії фторидів і їх абсорбції визначаються кислотно-лужної реакцією. Необхідно відзначити, що светоотверждаемие СИЦ більш зручні в застосуванні, але мають неприємні побічні ефекти. Ці матеріали внаслідок водопоглинання значно розширюються (до 5%), а полімеризації усадка становить 7%. Крім того СИЦ світлового затвердіння мають недостатню глибину затвердіння шарів товщиною більше 2 мм.
Останнім часом з'явилися модифіковані пластмасою СИЦ. Ці матеріали тверднуть хімічно і не вимагають впливу світла. Перевага такого поєднання полягає в тому, що склоіономерний компонент (кислота-підстава), на відміну від світлотверднучий варіанту, набуває властивість закаліть належним чином. До позитивних якостей таких цементів належать висока міцність, низька розчинність і дуже висока сила зв'язку. Даний матеріал особливо зручний для закріплення протезів з дуже слабкою ретенцией. Недоліком такого цементу є наявність в його складі матеріалу НЕМА. Звідси дуже велика ймовірність розбухання в результаті абсорбції води. Виходячи з вищесказаного можна зробити висновок, що далеко не всі нововведення є досягненням і що укріплені пластмасою СИЦ набувають все більше властивостей композитів, а композити - все більше і більше властивостей СИЦ.
Протягом 20 років користування склоіономер отримав широке визнання, як пломбувальний матеріал. Незважаючи на те, що за цей час ми так і не змогли повністю усунути його недоліки і отримати досконалий пломбувальний матеріал, СИЦ можна справедливо віднести до одного з перших в історії стоматології «біоміметічних» пломбувальних матеріалів. Цьому він зобов'язаний в першу чергу таким феноменальним властивостями, як виділення фторидів, реминерализация, бактеріостатичний ефект і повноцінне хімічна сполука з тканинами зуба. Цими якостями не може «похвалитися» жоден сучасний пломбувальний матеріал. Однак треба знайти нові способи для подолання істотних недоліків цього матеріалу і більш раціонально використовувати його унікальні можливості. Тому хочу запропонувати свої розробки сендвіч - технології, які відрізняються від раніше запропонованих.
Чи слід в даному випадку називати базової підкладкою постійний пломбувальний матеріал, який заповнює порожнину до емалево-дентинної кордону і його кількість більше або дорівнює кількості композиту? Важливо відзначити, що сендвіч-техніка застосовується не для захисту тканин зуба від токсичного впливу композиту (розділова функція), а, навпаки, як засіб зв'язування композиту з тканинами зуба. Сендвіч-техніку можна розглядати як альтернативу адгезивной техніці при некаріозних ураженнях твердих тканин зуба, коли емаль і дентин патологічно змінені і адгезивні системи, розраховані на нормальну будову тканин зуба, не забезпечують досить міцною адгезії пломби і, отже, шар СИЦ, що знаходиться під композитної пломбою , не можна вважати прокладкою. Тому в даному випадку більш коректним буде визначення - стеклоїономерниє пломба, покрита композитом.
Основною метою застосування СИЦ при сендвіч-техніці є його профілактичну дію, минерализирующий і бактеріостатичний ефект, надійна хімічний зв'язок з дентином, особливо в реставраціях, що випробовують підвищене оклюзійну навантаження. Основною метою застосування композиту при сендвіч-техніці є запобігання таких недоліків СИЦ, як незначна міцність, зносостійкість і зміна кольору. Сендвіч - техніка буде необхідна до тих пір, поки клініцисти не матимуть в своєму арсеналі досконалий пломбувальний матеріал. Сьогодні ж ми змушені комбінувати СИЦ і композит, які успішно доповнюють один одного.
Основним досягненням сендвіч-технології є метод відкритого і закритого сендвіча. На початку статті були відзначені недоліки обох цих методів. Щоб якось компенсувати ці недоліки, хочу запропонувати метод напіввідчиненого сендвіча (рис.1). Суть методу полягає в тому, що СИЦ повідомляється з ротовою порожниною за допомогою маленького отвору, зробленого в центрі композиту. Через цей отвір відбувається як виділення іонів фтору, так і його подальше накопичення при використанні фторовмісних паст і пастилок, що дозволяє раціонально використовувати профілактичні властивості СИЦ. Основну оклюзійну навантаження бере на себе композит, стирання ж СИЦ в даному випадку мінімальне. Необхідно враховувати, що жувальна поверхня зуба є найбільш доступною і очищається з гігієнічної точки зору, що в якійсь мірі запобігає розчинення СИЦ.
Однак в клініці виникають такі ситуації, коли необхідний інший підхід. Наприклад, якщо в результаті препарування каріозних поразок, розташованих на жувальної і вестибулярної поверхнях моляра, відпрепаровані порожнини повідомляються між собою, в цій ситуації композитом покривається жувальна поверхню до емалево-дентинного з'єднання, а інша порожнину заповнюється СИЦ, який сполучається з навколишнім середовищем порожнини рота. В даному випадку можна вести мову про комбінований сендвіч-методі.
Рис.1. Різні варіанти сендвіч-техніки.
Застосування сендвіч-техніки можливо:
1. При великій втраті зубних тканин з збереженим емалевим краєм.
2. При порожнинах великого розміру, що поширюються на цемент кореня.
3. При заміні пломб з амальгами з недостатньою утримує конфігурацією порожнини.
4. При пломбуванні некаріозних дефектів і порожнин вираженою мінералізацією.
Особливо необхідна ця методика, коли звід пульпарної камери (дентинний місток) являє собою тонку і пружну перегородку, іноді з ознаками демінералізації. У пульпі при цьому, як правило, відзначаються прояви вогнищевого запалення, а наслідки полимеризационной усадки пломбувального матеріалу в подібній ситуації для неї особливо згубні.
У цій ситуації важко гарантувати стабілізацію процесу, тому що застосування гідроксиду кальцію в якості прокладки під сумнівом. Науково доведено, що гідроксид кальцію є сильною основою і його застосування може призвести до некрозу пульпи, а інших лікувальних прокладок, які могли б викликати надійну мінералізацію тканин зуба, поки не існує. Тому, якщо клініцист прагне уникнути депульпації зуба, слід провести метод сендвіча. Хочу запропонувати методику, яка дещо відрізняється від вищерозглянутих і її доцільно назвати пізнім сендвічем. На перших етапах цього методу по можливості прибираємо розпалися тканини і покриваємо всю порожнину СИЦ на шість місяців. При сприятливому перебігу процесу тканини зуба піддаються мінералізації за рахунок виділення СИЦ фтористих з'єднань. Дифузія фтору в тканини зуба викликає не тільки їх мінералізацію, а й зменшує проникність дентину, зупинку або уповільнення залишкового карієсу, а також погіршує умови життєдіяльності мікроорганізмів.
На відміну від методу закритого сендвіча. відсутність шару композиту сприяє поглинанню води СИЦ, що веде до набухання, яке компенсує стиснення матеріалу. Це дуже важливо, тому що полимеризационная усадка матеріалу може негативно вплинути на стан пульпи зуба. Слід також зазначити, що деякі СИЦ, як наприклад, 3М ТМ ЕSРЕ ТМ Ketac MoLar, здатні не тільки виділяти іони фтору, а й абсорбувати їх з зубних паст, жувальних гумок і т.д. з подальшим їх виділенням в період зниження рН слини.
Після закінчення цього терміну за сприятливого перебігу процесу частково видаляємо шар СИЦ і покриваємо залишилася порожнину міцнішим композитом. В даному випадку метод пізнього сендвіча можна розглядати як профілактичний, так і діагностичний, що дозволяє визначити можливість збереження пульпи зуба.
Промисловість, грунтуючись на останніх досягненнях, буде постійно пропонувати все нові і нові стоматологічні матеріали, і тільки через кілька років після їх застосування стане ясно, наскільки вони задовільні. Традиційні стеклоїономерниє цементи ще не сказали свого останнього слова. Можливо, вже незабаром з'являться універсальні стеклоїономерниє цементи або композити, в результаті чого відпаде необхідність використовувати сендвіч-техніку.