Показання та протипоказання
Удосконалення оперативної урології дозволило розширити показання до виконання кишкової цістопластікі, в тому числі пацієнтам, у яких відведення сечі по уретрі було неможливим.
Згодом ідея кишкового сечового резервуара з нашкірному контінентним відведенням сечі зайняла в сучасній оперативній практиці одне з пріоритетних місць.
В даний час показанням до виконання кишкових сечових резервуарів з нашкірному контінентним відведенням сечі є: рак сечового міхура з високим ризиком уретрального рецидиву (позитивний хірургічний край уретри; дифузний інвазивний рак сечового міхура; гістологічно доведене поразку простатичної уретри; carcinoma in situ; необхідність уретректоміі і ін .), інші пухлини таза, наприклад, пухлини матки з придатками, рак прямої кишки, неоперабельні стриктури і облітерації сечівника, патологічні зміни сфінктерного апарату (пацієнти зі складними постлучевимі свищами і посттравматичними великими пошкодженнями і ін.), туберкульоз сечового міхура, нейрогенний сечовий міхур, поєднання екстрофія сечового міхура з Епіспадія.
Слід зазначити, що виконання деривації сечі в контінентний резервуар можливо лише в тому випадку, якщо пацієнти мають достатній рівень розумового розвитку та фізичного стану для грамотного виконання лікарських рекомендацій і самокатетерізація, при відсутності вираженого зниження функції нирок і печінки (рівень креатиніну сироватки крові не повинен перевищувати 0,19 ммоль / л), запальних захворювань кишечника, достатній довжині кишечника, що дозволяє виконати резекцію кишкового сегмента, необхідної довжини для створення рез рвуара [25].
В даний час, кишкова деривация сечі залишається найбільш перспективним методом заміщення сечового міхура. Багато показання та протипоказання до інтестіноцістопластіке продовжують залишатися предметом дискусії, і зазнають змін в напрямку розширення показань до даного виду оперативного лікування.
На підставі теоретичних розрахунків, даних експериментів в ФДМ НДІ урології була розроблена цістопластікі, яка об'єднує ряд етапів методики Mainz pouch I. Дана операція Mainz pouch I в модифікації була застосована з метою попередження розвитку стриктур уретерокішечного анастомозу, використання меншої довжини тонкого кишечника і відповідно зниження ризику можливих метаболічних розладів, а також для поліпшення результатів контіненціі.
Основні моменти операції полягають в наступному. Після лапаротомії та мобілізації кишечника додатково мобілізується купол сліпої кишки. Оцінюється стан апендикса, який повинен мати достатню довжину і діаметр. Прийнятною вважається довжина від 8-11 см при наявності внутрішнього діаметра 14-16Ch. Важливою є ангіоархітектоніка апендикса. При магістральному кровопостачанні легше формувати «вікна» в брижі, не порушуючи цілісності судин і не створюючи ішемію тканин.
Для створення резервуара використовується сегмент висхідного відділу товстої кишки довжиною 15 см і один сегмент клубової кишки такої ж довжини. Після розмітки кишечника в намічених місцях перетинаються товста і клубова кишка. Для відновлення цілісності кишечника виконується анастомоз між висхідним відділом товстої кишки і клубової кишкою по типу кінець в кінець з використанням однорядного вузлового вікріловимі шва 4/0. Для адекватного зіставлення діаметрів анастомозіруемих решт клубова кишка по протівобрижеечному краю поздовжньо розтинають на необхідну довжину. Електроножем сегмент товстої кишки розкривається по передній поверхні уздовж teania libera, не доходячи до купола сліпої кишки на рівні ілецекального сегмента. За протівобрижеечному краю розкривається сегмент клубової кишки, залишаючи недетубулярізірованним термінальний кінець протяжністю 5 см. Детубулярізірованним кишкові сегменти укладаються у вигляді латинської букви U. Неперервним вікріловимі швом 3-4 / 0 формується задня стінка резервуара шляхом зшивання медіальних країв кишкових сегментів. Лівий сечовід мобілізують до рівня нижнього полюса нирки і через заочеревинного простору простягають на праву сторону до задньої стінки резервуара. Сечовід интубируют дренажними трубками 8-10 Ch і виконується уретерокішечний анастомоз за методикою Wallace по типу кінець в бік з оральним краєм термінального відділу клубової кишки (рис. № 7). Формується передня стінка резервуара шляхом зшивання латеральних країв резервуару безперервним вікріловимі швом з попередніми виведенням через неї интубируют дренажів. Додатково резервуар дренируется трубкою типу «pig tail» діаметром 14-16 Ch, яка виводиться через передню стінку і фіксується до серозної оболонці резервуара. Дистальний кінець апендикса відсікається, проводиться калібрування аппендикулярного відростка бужами до 16 Ch, з подальшою установкою катетера Foley того ж діаметру. У брижі апендикса між живлять судинами формуються «вікна». За teania libera проводиться розсічення серозно-м'язового шару купола сліпої кишки до слизової довжиною 4-5 см, яке закінчується біля основи червоподібного відростка. Апендикс на катетері укладається в створений жолоб і відновлюється цілісність стінки сліпої кишки шляхом зшивання вузловими вікріловимі швами 4/0 країв розрізу. Шви накладаються через «вікна» в брижі. Рівномірний зіставлення країв кишкової стінки створює адекватну компресію з одного боку і пролабирование слизової в просвіт резервуара з іншого, що компенсує надмірне здавлення апендикса, створює нормальні умови для його кровопостачання, і збільшує площу впливу гідростатичного тиску. Виконуватися виведення і підшивання стоми на катетері в пупок шляхом його хрестоподібного надсеченная. При його відсутності, в разі екстрофія сечового міхура, виконується U-подібна пластика «пупка» з формуванням воронки, яка в подальшому Анастомозирует з апендиксом шляхом підтягування останнього на катетері, вузловими вікріловимі швами 3/0. Резервуар вузловими швами додатково фіксується зсередини до передньої черевної стінки. Проводиться пошарове ушивання лапаротомного розрізу, все дренажні трубки виводяться через контраппертури і фіксуються до шкіри.
Післяопераційне ведення ХВОРИХ
Аналіз результатів формування гетеротопічних контінентних резервуарів з відведенням сечі на шкіру показує, що тривалість оперативних втручань становила від 4 годин 30 хвилин до 6 годин 20 хвилин, в середньому - 4 години 45 хвилин. Тривалість виконання цистектомії, в середньому, становила 1/3 від часу всієї операції. Крововтрата при виконанні цих операцій коливалася від 100 мл до 600 м. Л, середня - 320 ± 55 мл.
Обстеження пацієнтів у віддаленому післяопераційному періоді підтверджує відсутність стриктур в області уретерокішечного анастомозу за методикою Wallace, в представленій модифікації операції Mainz pouch I, в 100% випадків. Обстеження, проведене вже через 6 місяців після операції, підтвердило відсутність рефлюксов у всіх спостережуваних хворих (рис.№ 8).
Клінічні дані повністю підтверджують результати теоретичних досліджень і необхідність застосування алгоритму вибору типу імплантації сечоводів. Необхідність антірефлюксной захисту при створенні кишкового резервуара низького тиску актуальна лише при свідомо анатомічно змінених і функціонально неспроможних сечоводах, коли наявність клапана є першою, а іноді і єдиним захистом від можливого рефлюксу.
Активне слізеотделеніе і свідомо інфікована порожнина сечового резервуара передбачає виконання щоденних промивань невеликою кількістю антисептичний розчину.
Страхові дренажі в черевній порожнині видаляються на 2-6-е добу при зменшенні серозного відокремлюваного до 20 мл / добу. Интубируют дренажі - на 12-14 добу. До і після видалення дренажів проводиться ультразвуковий моніторинг черевної порожнини і заочеревинного простору.
Сечоводо катетери з однієї й іншої сторони віддаляються з інтервалом не менше 24 годин. Цей захід забезпечувала адекватний дренаж контрлатеральной нирки, так як після видалення катетера можливий розвиток дилятации верхніх сечових шляхів і атаки пієлонефриту. При одночасному видаленні катетерів з обох сторін є небезпека розвитку гострого двостороннього пієлонефриту. Помірна дилятация верхніх сечових шляхів, нерідко виникала після видалення катетера, пов'язана з набряком зони уретероінтестінального анастомозу. На 20-21-ту добу виконується контрольна рентгеноскопія контінентного механізму і рентгенрезервуароскопія для підтвердження герметичності останнього. При цьому визначається вихідний обсяг сечового резервуара, спроможність і архітектоніка утримує сечу механізму, підтверджується факт відсутності або наявності рефлюксів в верхні сечові шляхи.
Після видалення сечоводо дренажів протягом 1 місяця призначається прийом уроантісептіков.
Надалі всі пацієнти інструктують про техніку аутокатетерізаціі, методах догляду за стомою, індивідуально підбирається оптимальний діаметр катетера. Проведення катетера по стомі не повинно було бути різким, насильницьким, щоб не пошкодити Катетеризаційний канал. Перші катетеризації виконуються при обов'язковій присутності лікаря з інтервалами 1,5 - 2 години. Для катетеризації використовується катетер Нелатона, частіше № 14 Ch. На ніч встановлюється катетер Foley того ж діаметру. Загоєння страхової резервуаростоми можливо тільки після оволодіння навичками самокатетерізація. Пацієнтам рекомендується поступово збільшувати інтервали між катетеризації, досягаючи 4-6 кратного режиму. Виписка зі стаціонару можлива тільки після оволодіння хворими навичками аутокатетерізаціі.