Протокол. Діагностика та лікування вірусних гепатитів В і С
(1 ГОУ ВПО «Московський державний медико-стоматологічний університет Росздрава» 2 ГОУ ВПО «Перший Московський державний медичний університет ім. І. М. Сеченова» 3 ГУОЗ м Москви Інфекційна клінічна лікарня №1 Департаменту охорони здоров'я м Москви 4 ГОУ ВПО «Російський державний медичний університет ім. М. І. Пирогова Росздрава »5 Московський міський центр трансплантації печінки НДІ швидкої допомоги ім. Скліфосовського 6 Моніка ім. А.В. Володимирського, Московський обласний гепатологічний центр)
The algorythm of viral hepatites B and C diagnostics and treatment
N.D. Yuschuk, Ye.A. Klimova, O.O. Znoyko, G.N. Karetkina, S.L. Maximov, Yu.V. Martynov, V.S. Shukhov,
N.P. Blokhina, I.G. Nikitin, A.V. Chzhao, O.I. Andreytseva, P.O. Bogomolov
ГОУ ВПО «Московський державний медико-стоматологічний університет Росздрава» кафедра інфекційних хвороб та епідеміології
кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб та гастроентерології
Маев Ігор Веніамінович, доктор медичних наук, професор
ГОУ ВПО «Перший Московський державний медичний університет ім. І.М. Сеченова », кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб, кафедра сімейної медицини, курс« Функціональна гастроентерологія і фармакотерапія », ФППО
Івашкін Володимир Трохимович, академік РАМН, професор Маєвська Марина Вікторівна, доктор медичних наук, професор Буеверов Олексій Олегович, доктор медичних наук, доцент Федосьіна Катерина Олександрівна, кандидат медичних наук, асистент
ГУОЗ м Москви Інфекційна клінічна лікарня № 1 Департаменту охорони здоров'я м Москви
Малишев Микола Олександрович, доктор медичних наук, професор Блохіна Наталія Петрівна, доктор медичних наук, професор
ГОУ ВПО «Російський державний медичний університет ім. Н.І. Пирогова Росздрава », кафедра госпітальної терапії № 2 лікувального факультету
Нікітін Ігор Геннадійович, доктор медичних наук, професор
Московський міський центр трансплантації печінки НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського
Чжао Олексій Володимирович, доктор медичних наук, професор Андрейцева Ольга Іванівна, кандидат медичних наук, старший науковий співробітник
Моніка ім. А.В. Володимирського Московський обласний гепатологічний центр
Богомолов Павло Олегович, кандидат медичних наук, доцент
Даний протокол є керівництвом для практичних лікарів, які здійснюють ведення і лікування пацієнтів з гострими і хронічними вірусними захворюваннями печінки, і підлягає щорічному перегляду.
Проект протоколу ведення хворих на гострі та хронічні гепатити В і С включає в себе діагностичні та лікувальні заходи за такими напрямками: клінічний і лабораторно-інструментальний моніторинг; базисна терапія; противірусна терапія; антибактеріальна терапія; синдромально терапія (включаючи інфузійну), в тому числі у особливих груп пацієнтів з хронічним гепатитом В або С:
- при хронічній мікст-інфекції: HBV + HDV, HBV + HCV + HDV, HBV + ВІЛ-інфекція;
- при хронічній HBV-інфекції у пацієнтів, які отримують імуносупресивну терапію;
- у хворих з гострою печінковою недостатністю, в разі реактивації HBV-інфекції;
- у хворих на цироз печінки в результаті хронічних гепатитів В і С;
- у хворих на цироз в результаті хронічного гепатиту В або С з показаннями до трансплантації печінки і у реципієнтів.
Принципом формування проекту протоколу діагностики та лікування хворих на гострий та хронічний гепатити В і С є залежність лікувальної тактики від тяжкості захворювання в гостру фазу інфекції і від стадії ураження печінки при хронічному перебігу хвороби.
1. Гострі вірусні гепатити В і С
Гострий гепатит В (ОГВ) - вірусне захворювання людини з парентеральним механізмом передачі збудника - вірусу гепатиту В (HBV). Характеризується розвитком циклічно протікає паренхиматозного гепатиту з наявністю або відсутністю жовтяниці, що закінчується в більшості випадків (до 90-95%) одужанням, а також можливістю розвитку хронічного гепатиту В (ХГВ).
Гострий гепатит С (ОГС) - вірусний гепатит з парентеральним механізмом передачі збудника - вірусу гепатиту С (HCV), що характеризується високою частотою формування хронічних форм хвороби (50-80%) і можливістю подальшого розвитку у частини хворих цирозу печінки (ЦП) і гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК).
Згідно МКБ-10 гострі гепатити В і С реєструються під кодами:
У 16 - «Гострий гепатит В»;
В 16.0 - «Гострий гепатит В з дельта-агентом (коинфекция) з печінковою комою»;
В 16.1 - «Гострий гепатит В з дельта-агентом (коинфекция) без печінкової коми»;
B 16.2 - «Гострий гепатит В без дельта-агента з печінковою комою»;
B 16.9 - «Гострий гепатит В без дельта-агента без печінкової коми»;
В 17.0 - «Гостра дельта (супер) -інфекція вірусоносія гепатиту В»;
В 17.1 - «Гострий гепатит С».
Критерії діагнозу гострих гепатитів В і С
Гострий вірусний гепатит В діагностують на підставі:
- даних епідеміологічного анамнезу (різні парентеральні втручання і маніпуляції, включаючи внутрішньовенне введення психоактивних препаратів, переливання крові або її компонентів, операції, нанесення татуювань, пірсинг і т. Д .; випадкові статеві контакти або часта зміна статевих партнерів, тісний контакт з носіями HBs- антигену) протягом останніх 6 міс до появи симптомів захворювання;
- клінічних проявів (поступове початок хвороби; наявність переджовтяничний період тривалістю від 1 до 4-5 тижнів, що супроводжується зниженням апетиту, нудотою, іноді блювотою, слабкістю, підвищеною стомлюваністю, відчуттям важкості в правому підребер'ї, артралгіями, висип типу кропивниці, короткочасним підвищенням температури тіла ; погіршення самопочуття на тлі з'явилася жовтяниці; збільшення розмірів печінки);
- лабораторних даних - підвищення рівня аланінамінотрансферази (АлАТ) і аспартатамінотрансферази (АСТ) більше 10 норм, загального білірубіну за рахунок зв'язаної фракції при желтушном варіанті захворювання, виявлення серологічних маркерів гострої HBV-інфекції (HBsAg, анти-НВсore IgM) в сироватці крові.
Гострий вірусний гепатит С діагностують на підставі:
- даних епідеміологічного анамнезу в терміни, відповідні інкубаційному періоду (наявність парентеральних маніпуляцій медичного та немедичного характеру, що супроводжуються порушенням цілісності шкірного покриву і слизових оболонок, включаючи внутрішньовенне введення психоактивних препаратів, переливання крові або її компонентів; статевий шлях (значно рідше, ніж при гепатиті В );
- клінічних проявів (тривалість переджовтяничний період становить 1-2 тижні), проте в 80% випадків при гострому гепатиті С жовтяниця не розвивається; захворювання характеризується поступовим початком, супроводжується астеновегетативним синдромом, слабкістю, швидкою втомлюваністю, диспепсичні розлади у вигляді зниження апетиту, дискомфорту в правому підребер'ї, нудоти і блювоти; на відміну від гострого гепатиту В
артралгія і висип зустрічаються значно рідше; можливо короткочасне виникнення субфебрилитета; відзначається помірне збільшення розмірів печінки, яка має еластичну консистенцію, чутлива при пальпації, рідше - збільшення розмірів селезінки;
- лабораторних даних: підвищення активності АлАТ і АсАТ більше 10 норм, рівня загального білірубіну при желтушном варіанті перебігу хвороби, виявлення серологічних маркерів гострої HСV-інфекції (наявність вперше виявлених маркерів гепатиту С - анти-HCV, РНК HCV); особливу діагностичну цінність для розпізнавання ОГС має виявлення антіHCV в динаміці хвороби (через 4-6 тижні) при негативному результаті дослідження цього маркера в ранні терміни хвороби, а також виключення гепатитів іншої природи. Наявність РНК HCV в фазі «серологічного вікна» (в період відсутності анти-HCV) є важливим критерієм діагностики серед комплексу діагностичних ознак ОГС.
Інфікування вірусами гепатитів В і D може приводити до розвитку як гострої HBV / HDV-коінфекції, так і гострої дельта (супер) інфекції у носія вірусу гепатиту В. У порівнянні з гострим гепатитом В при коінфекції HBV / HDV зазначаються:
- більш гострий початок захворювання, лихоманка, часта поява полиморфной висипу, суглобових болів, збільшення селезінки, двохвильовий перебіг захворювання з клініко-ферментативними загостреннями;
- часто активність АсАТ вища за активність АлАТ, коефіцієнт де Рітіса більше 1;
- наявність в сироватці крові маркерів гепатитів В і D (HBsAg, анти-HBc IgM в поєднанні з антіНDV IgM і / або РНК HDV, анти-HDV IgG);
- перебіг захворювання переважно в середньо-і важкої формах;
- за сприятливого перебігу HBV / HDV коінфекції одужання настає в 75% випадків;
- загроза розвитку хронічного гепатиту виникає приблизно з тією ж частотою, що і при гострому гепатиті В (5-10%);
- в 5-25% випадків розвивається фульмінантна форма з летальним результатом (при гострому гепатиті В без дельта-агента фульмінантна форма реєструється в 0,5-1% випадків).
- клінічно гостра дельта (супер) інфекція у носія вірусу гепатиту В характеризується коротким (3-5 днів) переджовтяничний період з лихоманкою, артралгіями, іноді болями в правому підребер'ї, вираженою інтоксикацією і зберігається на тлі з'явилася жовтяниці високої температури тіла, гепатоспленомегалією;
- у переважної більшості хворих захворювання протікає хвилеподібно з повтор
ними клініко-ферментативними загостреннями, які супроводжуються наростанням жовтяниці, симптомів інтоксикації, розвитком отечноасцітіческого синдрому, короткочасними (1-2-денними) хвилями лихоманки з познабливанием, появою ефемерною висипу на шкірі; вираженість клінічних симптомів у окремих хворих зменшується кожного разу нову хвилю;
- істотно порушується білково-синтетична функція печінки, що проявляється підвищенням показників тимолової проби, зниженням протромбінового часу, зменшенням концентрації альбумінів, збільшенням вмісту γ-глобулінової фракції в сироватці крові;
- в сироватці крові виявляються відповідні маркери інфікування вірусами гепатитів В і D (HBsAg в поєднанні з анти-НDV IgM і / або РНК HDV, анти-HDV IgG, антіHВсore IgG);
- часто реєструються важка і фульмінантна форми захворювання;
- несприятливі результати: летальний результат (при фульмінантний і важкої формах з розвитком підгострої дистрофії печінки), формування хронічного гепатиту (приблизно у 80% хворих) з високою активністю процесу і швидким переходом в ЦП.
Розвиток суперинфекции проявляється загостренням до того сприятливо протікав хронічного гепатиту В, появою симптомів інтоксикації, жовтяниці, підвищенням активності АлАТ і АсАТ, а в подальшому - прогресуванням в цироз.
Клінічна класифікація гострих гепатитів:
- клінічні варіанти: жовтяничний, безжелтуший, субклінічний (інаппарантная);
- протягом: гостре (до 3 міс), затяжне (до 6 міс), хронічне (більше 6 міс);
- форми: легка, середньотяжкий, тяжкий, фульмінантна.
У гострому періоді гепатити В і С можуть протікати з рецидивами і загостреннями (клінічними, ферментативними).
Однією з можливих особливостей жовтяничного варіанту гепатитів В і С є вираженість в ряді випадків холестатического синдрому, при цьому:
- основна скарга пацієнтів - на свербіж шкіри;
- жовтяниця інтенсивна, з зеленуватим або сіро-зеленим відтінком шкіри, зберігається тривалий час, печінку значно збільшена, щільна, кал ахолічний, сеча темна протягом тривалого часу;
- жовтяничний період може затягуватися до 2-4 міс, повна нормалізація біохімічних показників відбувається ще пізніше.
(Сторінка 1 з 17)