Інтерпретація рентгенограм з метою обстеження і диференціальної діагностики Читання рентгенограми не зводиться до ідентифікації проблеми і постановці діагнозу. Стоматолог повинен розшифровувати знімок уважно, використовуючи клінічне мислення. Часто випускають з поля зору невеликі ділянки резорбції, інвагінірованную емаль, тонкі лінії переломів, додаткові канали або коріння, вигнуті або кальцифіковані канали, а значить, і потенційні проблеми, які вони можуть створити в процесі лікування (рис. 5-18). Якщо проводиться ретельний розгляд рентгенограми, можна уникнути або хоча б передбачити складності при лікуванні, зайвий час і додаткові витрати. Як зазначалося вище, для отримання кращого уявлення про тривимірну структуру зуба можуть знадобитися допоміжні рентгенограми, зроблені під різними кутами.
Деякі анатомічні утворення, а також ураження остеолітичного характеру можуть бути помилково прийняті за патологічні зміни в пульпі і періодонті. Анатомічні утворення, зображення яких часто інтерпретується неправильно, це, в першу чергу, підборіддя отвір (рис. 5-19) і різцевого отвір. Такі рентгенопрозрачние ділянки можна диференціювати від патологічних станів, зробивши знімки під різними кутами і провівши діагностичні процедури пульпи. Рентгенопрозрачние ділянки, які не пов'язані з верхівкою кореня, будуть зрушуватися або проектуватися в стороні від верхівки кореня при зміні кута. Рентгенопрозрачние зони, що виникають із-за рідкісного розташування кісткових балок, також можуть бути прийняті за патологічні зміни. У таких випадках ці ділянки слід диференціювати від компактної пластинки і периодонтальної щілини.
З остеолитических поразок найбільш часто помилково інтерпретують периапикальную цементну дисплазію, або цемент (рис. 5-20). Проведення діагностичних тестів пульпи з подальшим рентгенологічним дослідженням дозволяє уникнути неправильного трактування цього стану як патології пульпи і / або періодонта. Розвиток Цементома можна відстежувати рентгенологічно від ранньої, більш рентгенопрозрачной стадії до пізньої, рентгеноконтрастной.
Інші рентгенопрозрачние анатомічні утворення, які слід диференціювати від періапікальних поразок - це верхньощелепна пазуха, різцеві канали, носова ямка і латеральна, або під нижньощелепних, ямка. Багато системні захворювання можуть впливати (або імітувати вплив) на рентгенологічну картину альвеолярного відростка. Обговорення цих станів виходить за рамки даного розділу, проте Новомосковсктель може знайти детальну інформацію в будь-якому підручнику з патології порожнини рота.
Компактна пластинка: питання цілісності Одним з ключових питань при читанні ендодонтичних рентгенограм є розуміння цілісності або порушення цілісності компактної пластинки, особливо в зв'язку зі станом пульпи. Анатомічно компактна пластинка (тверда платівка, lamina dura) - це шар компактної кістки (решітчаста пластинка або власне альвеолярна кістка), яка вистилає лунку зуба. Пошкоджує здатність речовин, що виділяються з кореневих каналів, може привести до змін цієї структури, помітним рентгенологічно. Рентгенівські промені, тангенціально проходять через альвеолу, повинні багаторазово пройти товщину прилеглого альвеолярного відростка, і вони послаблюються великою товщиною кістки, створюючи характерну білу лінію. Якщо, наприклад, промінь спрямований більш косо і не так послаблюється, компактна пластинка виходить більш розмитою або може взагалі не відрізнятися. Тому рентгенологічна картина наявності і цілісності компактної пластинки багато в чому визначається формою кореня і альвеоли і їх становищем по відношенню до рентгенівським променям. Таке трактування узгоджується з рентгенологічними та клінічними даними зубів зі здоровою пульпою і відсутністю чіткого зображення компактної пластинки.
Безумовно, зміни цілісності періодонтальної щілини, компактної пластинки і навколишнього альвеолярної кістки мають діагностичну цінність, особливо при порівнянні свіжих рентгенограм з більш ранніми. Однак значення, що надається таким змінам на знімку повинно ґрунтуватися на розумінні причин, що призвели до появи такого зображення.
Правило щечно-мовний положення об'єкта При ендодонтичного лікування надзвичайно важливо для лікаря знати просторове, щічні-мовне становище об'єкта, будь то частина зуба або альвеолярного відростка. Техніка, яка використовується для визначення просторового положення об'єкта, називається технікою зміщення рентгенівської трубки. Інші назви цієї процедури: правило щокового об'єкта (buccal-object rule, правило Кларка (Clark), правило SLOB (same lingual, opposite
buccal туди ж - мовний, назад - щічний) .27,28-1249 Правильне застосування методики дозволяє стоматолога локалізувати додаткові канали або коріння, відрізнити накладаються об'єкти, диференціювати різні види резорбції. Також лікар може визначити локалізацію в щічні-мовний напрямку переломів, перфораційних дефектів, положення сторонніх тіл, розташування анатомічних орієнтирів по відношенню до верхівки кореня, таких, як нижньощелепний канал.
Правило щечно-мовний положення об'єкта пояснює, як змінюється взаємне положення рентгенологічної проекції двох окремих об'єктів при зміні проекційного кута, під яким зроблений знімок. Принцип говорить, що об'єкт, найближчий до щічної поверхні, зсувається в напрямку, протилежному напрямку зсуву рентгенівської трубки, при порівнянні з іншим знімком. Об'єкти, що знаходяться ближче до язикової поверхні, рухаються (на проекції) в тому ж напрямку, що і тубус; тому правило звучить туди ж - мовний, назад - щічний. На малюнку 5-21 схематично зображені три рентгенограми з щічним об'єктом (гурток) і язичним (трикутник), зроблені під різними кутами. Положення об'єктів на кожній рентгенограмі порівнюється з нерухомою структурою (верхівка мезиального кореня першого моляра нижньої щелепи). На першій рентгенограмі (рис. 5-21, А і В) показано накладення двох об'єктів, в даному випадку головка рентгенівської трубки була розташована прямо. При знятті другий рентгенограми (рис. 5-21, С і D) тубус був зміщений мезиально, і пучок променів направлений через нерухомий об'єкт з мезиальной проекції.
В цьому випадку мовний об'єкт (трикутник) зміщується мезиально по відношенню до нерухомого об'єкту, а щічний (гурток) зміщується дистально. Третя рентгенограма (рис. 5-21, Е і F) зроблена при дистальному зсуві тубуса; пучок спрямований через нерухомий об'єкт з дистальної проекції; в даному випадку трикутник зміщується дистально, а гурток мезиально по відношенню до мезиальная корені першого нижнього моляра. Таке рентгенографическое пояснення підтверджує, що мовний об'єкт (трикутник) зсувається в тому ж напрямку, що і рентгенівська трубка, а щоковий об'єкт (гурток) - в протилежному. Тому, згідно з правилом, найдальший від плівки (тобто щечно розташований) об'єкт переміщається далі на знімку, в зв'язку зі зміною горизонтального кута тубуса в горизонтальній площині. На знімку нижніх молярів, леченного ендодонтично (рис. 5-22), пряма проекція призводить до накладення запломбованих каналів. Якщо промінь направлений з мезиального в дистальному напрямку, Мезио-мовний і дист-мовний канали проектуються більш мезиально, а Мезио-щічний і дист-щічний - більш дистально, якщо порівнювати з рентгенограммой, виконаної в прямій проекції.
Приклади, описані вище, пояснюють застосування правила щечно-мовний положення, використовуючи зміни горизонтального кута. Зрозуміло, що це правило може бути застосовано і до змін вертикальної ангуляції (рис. 5-23). Щоб визначити положення нижньощелепного каналу по відношенню до верхівок коренів нижніх молярів, рентгенограми повинні бути виконані під різними вертикальними кутами. Якщо канал зсувається в тому ж напрямку, що і тубус, значить, він розташований
більше мовно, ніж верхівки коренів; якщо канал зміщується в протилежному напрямку, то він розташований більш щечно. Лікар повинен розуміти всю широту застосування цього принципу для визначення шечно-мовний положення структур, яке не можна побачити при площинному зображенні