Використання в кардіології лікарських засобів так званого метаболічного, або захисну, дії є предметом постійної уваги практичних лікарів і, одночасно, темою давньої (часом досягає чималої гостроти) наукової дискусії. Нагадаємо, що в даний час термін "метаболічна терапія" має на увазі поліпшення енергетичного метаболізму кардіоміоцитів (КМЦ) шляхом фармакологічного "управління" в ньому процесами освіти і перенесення енергії, що реалізується на рівні самих КМЦ - тобто без впливу на кровопостачання серцевого м'яза і гемодинамічні умови її функціонування. Останнє відрізняє метаболічні засоби від основних класів кардіологічних препаратів (b-адреноблокатори, нітрати, антагоністи кальцію), здатність яких покращувати енергетичний обмін серця визначається їх редуцирующим впливом на ті чи інші детермінанти потреби міокарда в кисні (частота скорочень серця - ЧСС, скоротність, внутріміокардіальний стрес ) і / або величину коронарного кровотоку. Випереджаючи оцінку сьогоднішніх перспектив метаболічної терапії при ішемічній хворобі серця (ІХС), ускладнену дисфункцією лівого шлуночка, коротко зупинимося на основних ланках енергетичного метаболізму міокарда в нормі і в умовах його ішемії.
Як відомо, необхідною умовою нормального функціонування "виконавчих" клітин серцевого м'яза - КМЦ - є підтримання належного (тобто відповідного їхнім потребам) рівня синтезу, транспорту та утилізації АТФ - універсального носія енергії в клітині. Вихідними речовинами, з яких в міокарді шляхом біохімічного перетворення за участю кисню (окислення) утворюється АТФ, є захоплювані КМЦ з кровотоку вільні жирні кислоти (СЖК) і глюкоза. З жирних кислот (ЖК) виробляється 60-80% АТФ, з глюкози - 20-40% (в тому числі без участі кисню, тобто шляхом анаеробного гліколізу - менше 10%). При цьому освіту АТФ через окислення глюкози вимагає на 10-30% менше кисню, ніж освіту АТФ з ЖК. Утвориться в мітохондріях (в результаті процесу так званого окисного фосфорилювання) АТФ транспортується в цитозоль клітини для споживання (тобто для забезпечення скорочення і розслаблення міофібрил, синтезу білків, роботи ензимів і іонних насосів) у вигляді креатинфосфату допомогою спеціальної ферментної (так званої креатінкіназной) системи . Підтримання стабільної концентрації АТФ в умовах його постійного споживання клітиною забезпечується його перманентним рефосфорілірованіем за рахунок креатинфосфату. Тому підтримка всередині клітини стабільного співвідношення креатинфосфат / АТФ відображає адекватність енергетичного метаболізму КМЦ.
У зоні розвилася ішемії, тобто дисбалансу між доставкою в клітку О2 і потребою клітини в ньому, відбувається ряд специфічних порушень енергетичного метаболізму КМЦ. По-перше, в умовах браку О2 відбувається компенсаторна активація анаеробно-гліколітичної шляху утворення АТФ з відповідним накопиченням в клітці молочної кислоти (лактату) з розвитком ацидозу, що тягне за собою надлишкове надходження в клітину іонів Na +, а потім - іонів Са2 +. Кальцієва перевантаження КМЦ, в свою чергу, обумовлює порушення процесу скорочення / розслаблення міофібрил, роботи іонних насосів і ініціює процеси пошкодження мембранних структур клітини. Для нормалізації роботи іонних насосів, які є АТФ-залежними, починає споживатися значна частина АТФ, що йде на скорочення міофібрил, що збільшує потребу в енергоутворення, яка свідомо не може бути задоволена через обмеження можливостей доставки О2 в ишемизированную зону міокарда по стенозірованних вінцевої судини. По-друге, з активацією анаеробного шляху утворення АТФ падає інтенсивність окислення глюкози - менше кіслородоемкого шляху утворення АТФ у порівнянні з окисленням ЖК. В умовах ішемії це сприяє порушенню процесів окисного фосфорилювання, що, крім зменшення продукції АТФ, супроводжується інтенсифікацією освіти вільно-радикальних форм кисню. Останні, вступаючи з мітохондрій в цитозоль, ініціюють процеси перекисного окислення ліпідів з відповідним ушкодженням клітинних мембран, порушенням роботи іонних насосів і ферментних систем - включаючи пригнічення мітохондріальної креатинкінази, що забезпечує транспорт уже виробленої АТФ з мітохондрій в цитозоль. При подальшому посиленні ішемії блокується і окислення ЖК, а потім (в фазі, яка передує незворотного пошкодження і некрозу клітини) - і гліколіз, що означає повне вичерпання резервів енергоутворення.
Таким чином, розвиток міокардіальної ішемії супроводжується істотним, наростаючим пропорційно її тривалості, порушенням освіти, транспортування і споживання АТФ з супутнім пошкодженням молекулярних структур клітини, що не тільки обмежує функціонування останньої, а й загрожує її існуванню.
Триметазидин вибірково блокує (шляхом пригнічення ензиму 3-кетоацил-коензим А тіолази) процес b-окислення ЖК [16], в результаті чого в КМЦ активізується, за принципом реципрокного взаємодії, інший, пов'язаний з меншим споживанням О2, біохімічний шлях утворення АТФ - окислення глюкози. Збільшення споживання глюкози для окислення обумовлює пригнічення анаеробно-гліколітичної шляху утворення АТФ, що, відповідно, сприяє попередженню пов'язаних з його активацією патогенних біохімічних зрушень (внутрішньоклітинний ацидоз, перевантаження клітини іонами Са2 +, дисфункція скорочувальних білків і іонних насосів, посилення дефіциту АТФ, пошкодження мембран) . Поліпшенню процесів окисного фосфорилювання під впливом триметазидину супроводжує не тільки збільшення синтезу АТФ, але і зменшення утворення вільних радикалів з відповідним зменшенням їх шкідливої дії на мембранні структури клітини [9, 15, 17]. Ці молекулярно-клітинні механізми дії триметазидину знаходять відображення в його здатності підвищувати стійкість КМЦ до ішемії, тобто проявляти цитопротекторні властивості. Так, в зоні обмеження коронарного кровотоку триметазидин сприяє збереженню внутрішньоклітинного АТФ і креатинфосфату, подовжує час до появи ішемічного ушкодження дисфункції міокарда і зменшує вираженість останніх [9, 25]. Клінічним еквівалентом вищевказаного міокардіопротекторного дії триметазидину є його доведена в рандомізованих плацебо-контрольованих клінічних випробуваннях здатність достовірно підвищувати поріг виникнення ЕКГ-ознак ішемії міокарда і ангінозного болю не тільки при тестуванні в якості монопрепарата, але і при додаванні до стандартної терапії b-адреноблокатором або антагоністом кальцію [18, 20, 29].
Останнім часом встановлено (в тому числі і дослідженнями, проведеними в нашому відділі), що вираженість порушень ендотелійзалежного вазодилататорного відповіді у пацієнтів з ХСН знаходиться в прямій залежності від ризику їх смерті при довгостроковому спостереженні [1, 11].
Відносно недавно з'ясувалося, що прийом триметазидину на додаток до стандартної терапії ХСН ішемічного походження супроводжується, на відміну від прийому плацебо, з істотним поліпшенням у пацієнтів ендотелій-залежного вазодилататорного відповіді, зниженням концентрації в плазмі субстанцій, які є маркерами системного оксидантного стресу (малоновий діальдегід, ліпогідропероксіди ), і поліпшенням кисневого забезпечення велоергометріческой навантаження; при цьому вищевказані сприятливі зрушення статистично достовірно коррелліровалі між собою [4]. Було висунуто припущення, що поліпшення ендотеліальної функції у обстежених пацієнтів пов'язано з системним антиоксидантною дією триметазидину, що дозволяє, зокрема, запобігти патогенний ефект хімічної нейтралізації оксиду азоту вільними радикалами, продукція яких при ХСН істотно підвищена. Оскільки у хворих на ішемічну хворобу серця та ХСН є досить тісний зв'язок між системної ендотеліальної дисфункцією і так званим хронічним системним запальним відповіддю, в даному контексті цікаві результати дослідження, яке показало, що у пацієнтів з ХСН на грунті ІХС триметазидин, на відміну від плацебо, попереджає наростання концентрації С-реактивного білка в плазмі протягом 3 міс спостереження [8]. Таким чином, сьогодні з'явилися підстави говорити про те, що перспектива використання триметазидину в лікуванні пацієнтів з коронарогенної ХСН може не вичерпуватися його кардіопротекторні властивостями, а має шанси отримати свій розвиток і в ключі впливу даного препарату на ряд системних механізмів прогресування цього синдрому - таких як оксидантний стрес, дисфункція ендотелію, ІМУНОЗАПАЛЬНА активація.
Отже, сьогодні є достатньо наукових даних, які б свідчили про те, що тривалий прийом триметазидину на додаток до стандартної (тобто обов'язковою, обумовленої офіційними рекомендаціями) терапії може бути клінічно корисним у пацієнта з коронарогенної систолічною дисфункцією ЛШ, в тому числі супроводжується проявами ХСН. Продовження досліджень, присвячених оцінці впливу даного препарату на клінічний прогноз ІХС, ускладненою дисфункцією ЛШ, має відповісти на питання, чи залишиться він і далі цінних ад'ювантним засобом, що дозволяє поліпшувати функцію ЛШ і якість життя таких пацієнтів, або ж перейде в розряд базисних ліків, рекомендованих поряд з нейрогуморальними антагоністами до першочергового застосування при даній патології.
Національний науковий центр "Інститут кардіології ім. Акад. М.Д. Стражеска" АМН України, м Київ.
Вплив неалкогольної жирової хвороби печінкі на перебіг ішемічної хвороби серця за данімі дворічного спостереження.
Останнім часом з'являються дані про Виявлення неалкогольної жирової хвороби печінкі (НАЖХП) у хворого Із серцево-судинна патологією, Поширення.
Стан центральної гемодинаміки за різніх солереактівніх форм есенціальної артеріальної гіпертензії.
К.А. Бобришев. Донецький національний медичний університет ім. Максима Горького. Артеріальна гіпертензія (АГ) - найбільш ширше хронічна хвороба.
Фактори ризику і основні принципи терапії загрозливих передчасних пологів
Зайдіева З.С. Михайлова О.І. Лук'янова Є.В. Незважаючи на вдосконалення знань про чинники ризику і механізми передчасних пологів, незважаючи на сучасні.
Напрямки фармакотерапії і профілактики респіраторних інфекцій
Зайцев А.А. Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) до теперішнього часу залишаються одними з найактуальніших захворювань людини з огляду на надзвичайно.
Запор: поняття і методи лікування
Шульпекова Ю.О. Запором називають порушення процесу спорожнення кишечника, що виявляється у вигляді збільшення інтервалів між актами дефекації (у порівнянні.
Навельбин (вінорельбін) в лікуванні раку легені
Н.Ф. Орел Навельбин (винорелбин) активно використовується в лікуванні раку легені, в основному при недрібноклітинний рак легені (НМРЛ), і проводяться окремі.