Центральний параліч виникає в результаті ураження центрального рухового нейрона в будь-якому його відділі. Так як розташування клітин і волокон пірамідних пучків досить тісне, то центральні паралічі зазвичай дифузно, поширюються на цілу кінцівку або половину тіла. Периферичні ж паралічі можуть обмежуватися поразкою деяких м'язових груп або навіть окремих м'язів. З цього правила, правда, можуть бути і винятки. Так, невеликий очажок в корі головного мозку можуть стати виникнення ізольованого центрального паралічу стопи, обличчя і т.д .; і навпаки, множинне дифузне ураження нервів або передніх рогів спинного мозку викликає іноді поширені паралічі периферичного типу.
Як було зазначено вище, симптоматология центрального паралічу різко відрізняється від такої при периферичному: тут не характерні виражені атрофії м'язів і відсутня реакція переродження, не спостерігається ні атонії м'язів, ні втрати рефлексів.
Незначна дифузна атрофія м'язів може іноді спостерігатися і при центральному паралічі, але вона ніколи не досягає настільки значному ступені, як при периферичному паралічі, і не супроводжується типовою для останнього реакцією переродження. Ця атрофія може бути результатом відсутності діяльності м'язів, але іноді вона розвивається рано, услід за поразкою; в такому випадку вона може бути пояснена як трофічне розлад, що виникає в результаті ураження кори (за деякими даними - частіше тім'яної частки). У випадках гостро виникають центральних паралічів (травма, крововилив) можлива спочатку гіпотонія м'язів і втрата рефлексів. У І.П. Павлова знаходимо вказівку, що при тромбозах і крововиливах у великих півкулях, що супроводжуються паралічем, а не «каталепсією» (т. Е. На гіпертонію. - Авт.), Спостерігається навіть відсутність спинномозкових рефлексів.
«Ясно, що затримує (гальмівне) дію, що сталося руйнування спустилося навіть на спинний мозок ...» Ця фаза зазвичай короткочасна і в більшості випадків незабаром змінюється типовою картиною центрального паралічу (з гіпертонією м'язів і підвищенням рефлексів).
Відсутність розладів, характерних для млявого паралічу, зрозуміло, так як периферичний руховий нейрон (і сегментарна рефлекторна дуга) при центральному паралічі залишається неушкодженим; отже, відсутні і симптоми, які залежать від його поразки. Що залишається неушкодженим сегментарний апарат спинного мозку не тільки зберігає свою рефлекторну діяльність, а й підвищує її, звільнений при центральному паралічі (пошкодженні пірамідної системи) від гальмують (субордінірующіх) впливів кори головного мозку.
Основними рисами центрального паралічу є гіпертонія м'язів, підвищення сухожильних рефлексів, так звані супутні руху, або сінкінезіі, і патологічні рефлекси.
Гіпертонія, або спастичність мускулатури, визначає інше найменування центрального паралічу - спастичний. М'язи напружені, щільні на дотик; при пасивних рухах відчувається ясне опір, яке ніяк не вдається іноді подолати. Ця спастичність є результатом підвищення рефлекторного тонусу і розподіляється зазвичай нерівномірно, що призводить до типових контрактура. При центральних паралічах верхня кінцівка зазвичай приведена до тулуба і зігнута в ліктьовому суглобі: кисть і пальці також знаходяться в положенні згинання. Нижня кінцівка розігнути в тазостегновому і колінному суглобах, стопа зігнута і повернута підошвою всередину (нога распрямлена і «подовжена»). Такий стан кінцівок при центральній гемиплегии створює своєрідну позу Верніке-Манна, тлумачення закономірностей виникнення якої з точки зору історії розвитку нервової системи дано М.І. Аствацатурова.
Хода в цих випадках носить «ціркумдуцірующій» характер: через «подовження» ноги хворому доводиться (щоб не зачіпати носком підлоги) «обводити» ураженої ногою.
Підвищення сухожильних рефлексів (гіперрефлексія) є також проявом посиленою, расторможенной, автоматичної діяльності спинного мозку. Рефлекси з сухожиль і окістя вкрай інтенсивні і викликаються легко в результаті навіть незначних роздратуванні: рефлексогенні зона значно розширюється, т. Е. Рефлекс може бути викликаний не тільки з оптимальної ділянки, але і з сусідніх областей. Крайній ступінь підвищення рефлексів веде до появи клонусов (див. Вище).
На противагу сухожильних, шкірні рефлекси (черевні, підошовні, кремастерні) при центральному паралічі не підвищують, а зникають або знижуються.
Супутні руху, або сінкінезіі, які спостерігаються при центральному паралічі, можуть виникати в уражених кінцівках рефлекторно, зокрема при напрузі здорової мускулатури. В основі виникнення їх лежить схильність до іррадіації збудження в спинному мозку на ряд сусідніх сегментів своєї і протилежної сторін, в нормі стримувати і обмежена корковими впливами. При розгальмування сегментарного апарату ця схильність до поширення збудження виявляється з особливою силою і обумовлює появу «додаткових», рефлекторних скорочень в паралізованих м'язах.
Існує цілий ряд сінкінезіі, характерних для центрального паралічу. Наведемо тут деякі з них:
1) якщо хворий за завданням надає здоровою рукою опір розгинання в ліктьовому суглобі, виробленому досліджує, чи сильно тисне йому здорової пензлем руку, то в паралізованою руці відбувається супутнє рефлекторне згинання;
2) той же згинання ураженої руки відбувається при кашлі, чханні, позіхання;
3) при згаданих умовах в паралізованою нозі (якщо хворий сидить зі звисаючими за край кушетки або столу гомілками) спостерігається мимовільне розгинання;
4) який лежить на спині з витягнутими ногами хворому пропонують приводити і відводити здорову ногу, у чому йому чинять опір. У паралізованою нозі спостерігається при цьому мимовільне відповідне приведення або відведення;
5) найбільш постійним із супутніх рухів при центральному паралічі є симптом поєднаного згинання стегна і тулуба. При спробі хворого перейти з горизонтального положення в сидяче (хворий лежить на спині зі схрещеними на грудях руками і розведеними випрямленими ногами), паралізована або паретическая нога піднімається (іноді і наводиться).
Патологічні рефлекси є групою дуже важливих і постійних симптомів центрального паралічу. Особливе значення мають патологічні рефлекси на стопі, що спостерігаються, зрозуміло, в тих випадках, коли ураженої виявляється нижнякінцівку. Найбільш чутливими є симптоми Бабинського (збочений підошовний рефлекс), Россолімо і Бехтерєва. Решта патологічні рефлекси на стопі (див. Вище) менш постійні. Патологічні рефлекси на руках виражені зазвичай слабо і великого значення в практиці клінічного дослідження не набули. Патологічні рефлекси на обличчі (головним чином група «оральних» рефлексів) характерні для центрального паралічу або парезу мускулатури, иннервируемой черепними нервами, і вказують на двостороннє над'ядерном поразку tractus cortico-bulbaris в кірковій, підкірковому або стовбурових відділах.
Такі симптоми, як підвищення сухожильних рефлексів кінцівок, ослаблення черевних рефлексів і симптом Бабинського, є вельми тонкими і ранніми ознаками порушення цілості пірамідної системи і можуть спостерігатися тоді, коли поразка ще недостатньо для виникнення самого паралічу або навіть парезу. Тому діагностичне значення їх дуже велике. Е.Л. Вендеровіча описав симптом «ульнарного рухового дефекту», який вказує на дуже легкий ступінь пірамідного поразки: на ураженій стороні слабкіше опір хворого насильницького відведення в сторону максимально приведеного до IV пальця мізинця.
Наводиться табл. 1 (за М. І. Аствацатурова) симптомів периферичного і центрального паралічів.
Методика дослідження рухів складається з
1) вивчення загального вигляду, міміки, мови, пози і ходи хворого,
2) визначення обсягу і сили активних рухів,
3) дослідження пасивних рухів і тонусу мускулатури,
4) дослідження координації рухів
5) перевірки електровозбудімості нервів і м'язів
Уже один зовнішній огляд хворого може дати багато істотного і звернути увагу досліджує на той чи інший дефект в стані мускулатури і рухової функції.
Так, відразу ж можуть бути встановлені атрофії м'язів, контрактури кінцівок. Іноді звертає на себе увагу поза хворого, мала або, навпаки, надмірна рухливість його. У бесіді з хворим може бути помічений парез мімічної мускулатури, розлади мови, порушення фонації. Помітні тремтіння, судомні посмикування і т.д. Обов'язково досліджується хода хворого, яка може виявитися засмученою. Зокрема, при гемипарезе центрального типу відзначається «гемиплегическая, ціркумдуцірующая» хода, поза Верніке-Манна, про що було сказано вище. При спастичному нижньому парапарез спостерігається «спастична» або «спастически-паретическая» хода, коли хворий ходить з распрямленнимі ногами, не відриваючи підошви від підлоги; при рухах ніг помітна існуюча в них напруженість. При млявому парапарез зазвичай звисають стопи, і хворий, щоб не зачіпати носком підлоги, примушений високо піднімати ногу (так звана «півняча», або перонеальная хода).
Активні рухи досліджуються в порядку зверху вниз; зазвичай визначається обсяг тільки деяких основних рухів.
На обличчі досліджується наморщивание чола догори, змикання повік, руху очних яблук, відкривання рота і відтягування кутів рота назовні, випинання мови.
Визначається обсяг повороту голови в сторони. Пропонується досліджуваного зробити рух підняття плечей ( «знизування» плечима). Проводиться піднімання рук до горизонталі і вище; згинання та розгинання в ліктьовому, лучезапястном і пальцевих суглобах; пронация і супінація кистей; зведення і розведення пальців; для визначення легкого ступеня парезу і розлади тонких рухів доцільно запропонувати досліджуваного робити швидкі згинальні і розгинальні рухи пальцями, перебираючи ними в повітрі при витягнутих вперед руках.
Далі слід згинання та розгинання тулуба, нахил направо і наліво.
Проводиться згинання та розгинання в суглобах тазостегнових, колінних, гомілковостопних, пальцевих, ходьба на п'ятах і на носках.
В необхідних випадках доводиться по ходу дослідження перевіряти більш тонкі і ізольовані руху, що стосуються окремих м'язів.
Не завжди наявність повного обсягу активних рухів виключає можливість існування легкого парезу, який може в таких випадках обмежуватися ослабленням м'язової сили. Тому дослідження обсягу активних рухів кінцівок зазвичай супроводжується одночасним дослідженням і м'язової сили, для чого досліджуваний надає виробленому руху відома протидія. Визначається сила стиснення кисті, яка може бути виміряна динамометром.
Пасивні руху, ясна річ, не будуть обмежені в разі наявності повного обсягу активних рухів. Їх дослідження необхідно при встановленні відсутності або обмеження активних рухів в тій чи іншій м'язової групі. Може виявитися, що рухи обмежені не через парезу, а через ураження суглобів, внаслідок болів і т.д. Дослідження пасивних рухів проводиться також з метою визначення м'язового тонусу.
Тонус визначається перш за все обмацуванням знаходиться в спокої м'язи. При атонії або гіпотонії м'язи на дотик в'ялі, мляві; при гіпертонії - щільні, напружені. При пасивних рухах в разі атонії екскурсії в суглобах абсолютно вільні, навіть надлишкові; суглоби «розбовтані». При підвищенні тонусу пасивні руху зустрічають значний опір, для подолання якого необхідно відоме напруга. При спастичності мускулатури, що супроводжує центральний параліч, спостерігається явище, яке називається «симптомом складного ножа»: якщо ми виробляємо швидке пасивне рух, то опір, який чиниться ригидной мускулатурою, що не на всьому протязі руху однаково; воно особливо відчувається спочатку і зменшується в подальшому.
Координація рухів порушується в результаті поразки мозочка системи і при втраті «почуття положення і рухи» (суглобово-м'язового почуття).