Інтенсивний розвиток і вдосконалення медичної УЗ-техніки, що дозволяє проводити тривимірне УЗД в режимі статичної реконструкції, дають можливість отримувати тривимірне зображення об'єктів з роздільною здатністю до 0,1 мм.
Таким чином, своєчасна правильна оцінка УЗ діагностики ІЦН і її раціональне лікування є актуальними завданнями, рішення яких дозволяє зменшити ускладнення вагітності. Тому, метою нашої роботи, постало завдання вивчити значення методу тривимірного трансвагинального УЗ-сканування в режимі статичної реконструкції, визначити можливі зміни шийки матки у вагітних з ІЦН в ранні терміни гестації і оцінити прогностичну значимість виявлених критеріїв для своєчасної діагностики та лікування даної патології.
Матеріали і методи дослідження
Робота проводилася на базі кафедри акушерства і гінекології РМАПО - в РД №72. При її виконанні ми використовували діагностичний УЗ-сканер (Logic Scan 128, програмне забезпечення Echo Wave II).
Показання до застосування методу тривимірної УЗ-діагностики: звичне невиношування вагітності; гіперандрогенія і вагітність; деформація шийки матки; вкорочення шийки матки, виявлене при першому УЗ-скануванні.
Протипоказання до використання методу: абсолютних протипоказань для проведення трансвагінального тривимірного УЗД у вагітних немає; відносним протипоказанням є загроза переривання вагітності.
Для вирішення поставленого завдання ми обстежили 100 жінок репродуктивного віку з одноплодной вагітністю. З них 50 вагітних становили контрольну групу (без симптомів загрози переривання вагітності та ІЦН) і 50 - основну (з симптомами загрози переривання вагітності та ІЦН). Дво- і тривимірні (в -режимі статичної реконструкції) трансабдомінальні ітрансвагінальние УЗ-сканування проводились в динаміці в терміни 8-9, 10-14, 15-17 і 18-22 тижнів вагітності. Трансабдомінальне сканування здійснювалося при наповненому сечовому міхурі з частотою датчиків 5 МГц, а трансвагинальное - при спорожнення сечовому міхурі з частотою датчиків 5,5-6,0 МГц.
При зіставленні зображень, отриманих шляхом трансабдоминального і трансвагінального доступів, було з'ясовано, що трансвагинальное У3І (ТВУ3І) має переваги в діагностиці анатомічних змін шийки матки у всіх термінах вагітності. Для того щоб визначити справжню довжину шийки матки, слід пам'ятати про викривлення методу:
При низькому розташуванні плаценти і підвищенні тонусу матки похибка вимірювання величини внутрішнього зіву становить 0,5 см, частково розтягнутий або заповнений сечовий міхур штучно збільшує довжину шийки матки в середньому на 0,5 см і приховує внутрішній зів (рис. 1).
При ТВУ3І тієї ж пацієнтки на тому ж терміні вагітності картина змінюється (рис. 2).
· У багато народжують нормальна довжина шийки матки в 13-14 тижнів становить 3,6- 3,7 см без дива стіческій достовірної різниці, в 17-20 тижнів - до 2,9 см;
· Довжина шийки матки, яка дорівнює 3 см. При терміні менше 20 тижнів у першо- і повторновагітних є критичною для загрози переривання вагітності і вимагає інтенсивного спостереження за жінкою;
· У жінок з багатоплідної вагітністю до 28 тижнів нижню межу норми становить довжина шийки матки, що дорівнює 3,7 см для першовагітних, 4,5 см для повторновагітних (при трансвагинальном скануванні);
· Ширина шийки матки на рівні внутрішнього зіва в нормі поступово зростає з 10-ї по 36-й тиждень від 2,58 до 4,02 см;
· Прогностичним ознакою загрози переривання вагітності є зниження відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього зіва до 1,16 +/- 0,04 при нормі 1,53 +/- 0,03;
· Довжина шийки матки, що дорівнює 2 см. Є абсолютною ознакою невиношування вагітності і вимагає відповідної хірургічної корекції;
· При оцінці довжини шийки матки необхідно враховувати спосіб вимірювання, оскільки результати трансабдоминального УЗД достовірно відрізняються від підсумків трансвагинального, перевищуючи їх в середньому на 0,5 см.
Воронкообразное розширення внутрішнього зіва, що відбувається через пролабаціі плодових оболонок і амніотичної рідини у верхню частину цервікального каналу, і розширення цервікального каналу, можуть вважатися ознаками і шєєчной недостатності і загрози мимовільного переривання вагітності. Однак пролабація плодових оболонок при трансвагинальном двомірному скануванні визначається при розкритті внутрішнього зіву більш ніж на 11 мм. Таким чином, навіть тривалий трансвагінальний моніторинг в процесі двомірного сканування не дає можливості побачити пролабацію плодових оболонок в цервікальний канал.
Трансвагинальное тривимірне сканування в режимі статичної реконструкції показано проводити в групі ризику по ІЦН з терміном гестації 6-7 тижнів при наявності етіологічних факторів, що викликають ІЦН. У товщі шийки матки з'являються чітко видимі анехогенние структури циліндричної форми, що представляють собою залози шийки матки, розміром від 0,2 до 0,4 см; внутрішній зів при цьому буває щілиновидним (рис. 3).
При динамічному контролі з терміну 8-9 тижнів гестації у жінок з подальшим розвитком ІЦН на 17-20-й тижнях вагітності кількість залоз шийки матки збільшується, їх розмір досягає 0,4-0,6 см. Одночасно розширюється внутрішній зів до 0,2 см, а також чітко візуалізуються пролабація плодових оболонок, розташованих в проекції внутрішнього зіву, і крипти (призматичний епітелій шийки матки) (рис. 4).
У нормі у жінок з фізіологічним перебігом вагітності при динамічному тривимірному трансвагинальном скануванні в режимі статичної реконструкції крипти не помітні (рис. 5). Так, у 64% вагітних з укороченням шийки матки в 8-9 тижнів, що досягає до 16-17 тижнях вагітності довжини 2,5-3,0 см, і з розширенням внутрішнього зіву до 0,8-1,8 см не були виявлені крипти і пролабація плодових оболонок у внутрішній зів.
Тільки у 36% жінок, що мали динамічне скорочення шийки матки і збільшення кількості розширених залоз шийки матки, в термін 10-11 тижнів вагітності внутрішній зів мав лійкоподібну форму (невидиму ще при двомірному скануванні) і до терміну 14-17 тижнів довжина шийки матки зменшувалася до 2,0-2,4 см, а внутрішній зів розширювався до 11,0-12,0 мм з виразною пролабаціей плодових оболонок, т. е. до терміну 17 тижнів гестації чітко було видно УЗ-ознаки, що корелюють з клінічними ознаками ІЦН . У вагітних з УЗ-ознаками укорочення шийки без візуалізації крипт, як і у вагітних в контрольній групі, при піхвовому дослідженні шийка матки щільна, на відміну від такої у вагітних, у яких при тривимірному трансвагинальном скануванні в режимі статичної реконструкції були виявлені крипти, ніші і пролабація плодових оболонок у внутрішній зів, - у них шийка матки м'яка.
Таким чином, лише У 76% вагітних, що мали УЗ-критерії розвитку ІЦН, виникла клініка загрози переривання вагітності. Структурні зміни в шийці матки, видимі тільки при тривимірному трансвагинальном скануванні (в режимі статичної реконструкції), корелювали з клінічними ознаками ІЦН (табл. 1).
Воронкообразное розширення є характерною ознакою часткової дилатації цервікального каналу, який стає максимально розширеним в області внутрішнього зіву і поступово звужується до середини. При визначенні довжини шийки матки враховується тільки довжина її зімкнутої частини. Крайнім ступенем ІЦН є розширення цервікального каналу на всьому протязі, що може привести до пролабаціі плодового міхура, до інфікування і передчасного розриву плодових оболонок, переривання вагітності.
Однак перераховані вище УЗ-критерії не завжди можуть при водити до переривання вагітності. Так, у 25% вагітних з клінічними і УЗ-ознаками ІЦН після зняття швів, показанням до накладання яких з'явилася ІЦН, мимовільні пологи відбулися через 10-14 днів, в 2% випадків після зняття швів було необхідно родовозбуждение при доношеною вагітності, з них в 1,5% випадків родовозбуждение було незффектівним, що стало показанням до операції кесаревого розтину.
У 2% випадків спостерігалися передчасний розрив плодових оболонок, виникнення свищів шийки матки (при хірургічної корекції ІЦН). В інших випадках після зняття швів мимовільні пологи відбулися протягом 2-З днів.
З цього випливає, що у 46,5% вагітних, яким була проведена хірургічна корекція ІЦН, після зняття швів мимовільні пологи при доношеною вагітності протягом найближчих 5-7 днів не наступали (табл. 2).
Проведення тільки двомірного УЗ-сканування не дає можливості визначити зі строків від 9 до 20 тижнів гестації супутні зміни тканин шийки матки (крипти і розширені залози шийки матки), достовірну величину внутрішнього зіву і початок пролабаціі плодових оболонок в цервікальний канал. З метою ранньої діагностики формування ІЦН розроблена методика подальшого проведення тривимірного трансвагинального сканування (в режимі статичної реконструкції). Для вирішення питання про доцільність і своєчасність накладення швів на шийку матки у вагітних в групі ризику по ІЦН необхідно проводити трансвагінальне тривимірне сканування в терміни 8-9 тижнів.
Схема диспансерного спостереження вагітних 8 групі ризику по ІЦН:
I етап. З метою виявлення або виключення початку формування шийного фактора невиношування вагітним зі звичним невиношуванням, з різними формами гіперандрогенії, з деформаціями шийки матки в термін 8-9 тижнів рекомендовано тривимірне ТВУЗІ в режимі статичної реконструкції.
II етап. Для визначення достовірних клінічних та УЗ-ознак розвитку ІЦН в термін 10-11 тижнів виконується контрольне УЗ-сканування тривимірним трансвагінальним методом в режимі статичної реконструкції в динаміці. При виявленні прогресування процесу проводиться госпіталізація.
III етап. Госпіталізація з метою хірургічної корекції ІЦН і подальшого пролонгування вагітної.
істміко-цервікальна недостатність, нормальна довжина шийки матки, діагностика, УЗД, шийка матки, вагітність, лікування, шийка матки при вагітності, вагітність, пологи, невиношування вагітності
Ультразвуковий сканер з кольоровим доплером LogicScan, 3D, панорамне сканування