Вступ
Як вже було сказано, біфуркаційні ураження зустрічаються часто. За гемодинамічним причин зони біфуркації коронарних артерій особливо схильні до розвитку атеросклерозу, а оптимальні методики лікування біфуркаційних поразок все ще залишаються предметом для дискусій. Зі збільшенням доказової бази спостерігається певна конвергенція думок різних експертів щодо загальної стратегії лікування, хоча в кожній конкретній ситуації необхідно враховувати індивідуальні фактори пацієнта і оператора.
визначення
Чітко визначити, що є біфуркаційним поразкою - непросте завдання. Таке визначення має враховувати функціональні фактори поряд з простою анатомією. Наслідки втрати бічної гілки (SB) можуть варіюватися в широких межах в залежності від особливостей пацієнта. Європейський Біфуркаційний Клуб дає наступне визначення біфуркаційну поразки: коронарне біфуркаційних поразку - це звуження коронарної артерії поблизу і / або із захопленням гирла значною бічної гілки.
Значною вважається така бічна гілка, яку ви, як оператор, не хотіли б втратити, беручи до уваги конкретний клінічний випадок. Як правило, судини діаметром 2 мм і менше є непридатними для стентування, однак можуть підходити для балонний ангіопластики з метою поліпшення кровотоку.
Незважаючи на те, що зазначені способи стентування показували хороші ангиографические результати, у віддаленому періоді результати були задовільними. Більш того, деякі техніки, особливо «кулот» і Киссинг-стентування, були асоційовані з частими рестенозов і ішемічними подіями. Дані досліджень за той період (хоча і не рандомізованих) свідчать на користь використання одного стента (стратегія single stent) в порівнянні з більш складними техніками.
Класифікація біфуркаційних поразок
Коронарна біфуркація містить судини 3 різних діаметрів.
Dmother = (Ddaughter 1 + Ddaughter 2) × 0.678
Таким чином, головну дистальную гілка не слід розглядати, як продовження головної проксимальної. Зони біфуркації особливо схильні до розвитку атеросклерозу, оскільки викликають порушення ламінарності кровотоку. У нормальному прямому посудині, в відсутності бляшки або стінка, кровотік лінійний і швидкий. У зоні біфуркації, особливо вздовж стінки навпроти Карини, кровотік істотно сповільнюється і навіть може змінювати свій напрям під час систоли. Повільний кровотік є основною причиною атеросклерозу. Це пояснює також те, що карина сама по собі атеросклерозом не дивується, а рестеноз часто повторює оригінальний малюнок захворювання.
З безлічі запропонованих систем класифікації біфуркаційних поразок, найбільш широко використовується класифікація Медіна, яка має перевагу за рахунок своєї простоти. Три цифри являють собою присутність (1) або відсутність (0) хвороби в проксимальної основної гілки, дистальної основний і бічного відгалуження, відповідно. Більш складні класифікації враховують додаткові важливі деталі, такі як кут відходження бічної гілки, довжина ураження або наявність кальцифікації, які не враховує класифікація Медіна.
Класифікація методів бифуркационного стентування
Як вже було сказано, поява стентів з лікарським покриттям стимулювало і поява нових методик лікування біфуркаційних поразок. Існують різні класифікації методів лікування, зокрема Європейський Біфуркаційний Клуб запропонував класифікацію MADS. Акронім розшифровується так:
М (main) - група методів, які передбачають постановку першого стента в проксимальную головну гілку.
А (across) - група методів, які передбачають постановку першого стента від проксимальної головною до дистальної головною, перетинаючи бічну гілку.
D (distal) - група методів, які передбачають постановку одного або двох стентів на 2-х провідниках без необхідності перетину осередки стента.
S (side) - група методів, які передбачають постановку першого стента в бічну гілку, з протрузією (або без неї) в основі гілка.
Більшість методів можуть бути використані для першочергового стентування бічної гілки в тих випадках, коли вона вважається найбільш важливою і пріоритетною. Кожна техніка стентування має свій «зворотний» (реверс) варіант, що відрізняється визначенням бічний і головною дистальної гілок.
Техніка Провізіон стентування
На підставі наявних даних, Європейський Біфуркаційний клуб рекомендує Провізіон стентування як золотий стандарт в лікуванні більшості біфуркаційних пошкоджень.
Техніка полягає в наступному. Один стент встановлюється і оптимізується до попередньої оцінки результату, що детально показано на ілюстрації (рисунок 4).
1. Дуже важливо почати стентування з постановки 2-х провідників на самому початку процедури Це допоможе тримати бічну гілку відкритою, змінювати кут і чітко бачити місце відходження бічної гілки (може стати в нагоді в разі її оклюзії і необхідності повторного відкриття). Також вирішальне значення для успіху процедури має вибір діаметра стента відповідно до діаметра застосованого дистального судини і використання техніки проксимальної оптимізації Карини.
Техніка Провізіон стентування може бути легко конвертована в стратегію з двома стентами, якщо така необхідність виникне.
Введіть провідники в обидві гілки, починаючи з більш складною.
Стентіруются основну гілку. Позиціонує не менше 6мм в проксимальную гілка.
Використовуйте техніку проксимальної оптимізації для позиціонування стента в головну проксимальную гілка.
Оцініть результат аппозиції стента і часткового скаффолдинг бічної гілки.
Витягніть назад провідник з головної гілки і перетнув стент через саму дистальну осередок (найближчу до карині) в бічну гілку.
Видаліть притиснутий провідник, помістіть його поверх роздутого стента і просуньте в головну дистальную гілка з невеликою петлею. Будьте обережні, щоб не ввести провідник занадто глибоко в посудину.
Виконайте Киссинг-роздуття балонів (кожен до розміру свого судини), щоб досягти попередньої результату.
Оцініть отриманий результат. Якщо пацієнт стабільний, а кровоток у бічної гілки присутній - більше робити нічого не потрібно. Якщо результат незадовільний - можна виконати Т-стентування або використовувати техніки реверс-краш або кулотт.
Бічна гілка може бути преділатірована перед стентуванням основної гілки, що в подальшому дозволить легше перетинати осередки стента. З іншого боку, преділатаціі підвищує ризик диссекции в проксимальній ділянці бічної гілки. Це створює поганий частковий скаффолд в бічної гілки на стадії Кіссінген балонів.
Якщо бічна гілка невелика по діаметру або сильно кальцинована, то може знадобитися преділатаціі з невеликим балоном. Наявні дані не рекомендують Киссинг-балонну преділатаціі обох гілок.
2. Стент в основній гілці роздувається до діаметру головною дистальної гілки. Перераздутіе (oversizing) до діаметра головною проксимальної гілки може викликати зрушення Карини, який буде заважати увійти в бічну гілку.
3. Якщо провідник випадково виведений назад занадто сильною і аппозиція стента викликає питання, перетніть стент в головній гілці дистально, використовуючи вигнутий петлею провідник. Якщо увійти в такий спосіб в бічну гілку не вдається, введіть дуже маленький балон по притиснуті провіднику щоб повторної відкрити гирлі бічної гілки. В якості альтернативи, для збільшення гирлової апертури може бути використана пост-дилатація перераздутіе балоном на рівні Карини в головній гілці.
7. Одночасний Киссинг балонів слід проводити до розміру головного судини, роздуваючи балони до номінального тиску. Послідовне роздуття балонів в кожній гілці перед Кіссінген може обмежити ковзання балонів!
Як показано на малюнку 5, якщо після розгортання стента в головній гілці бічна гілка затискається і (незважаючи на відкриття осередку) кровотік як і раніше слабкий або відсутній, стент в бічної гілки можна розмістити з мінімальною протрузією осередки в головну гілку (ідеально - 1 осередок в головної гілки) за допомогою ТАР-стентування (T and protrusion technique. Т-стентування з невеликою протрузією).
Ця ж техніка може бути використана, коли гирло бічної гілки не досить добре покрита стентів головної гілки через розкриття проксимальної осередку або з інших причин, на кшталт диссекции після роздуття Киссинг-балонів на фінальному етапі. У цій формі ТАР-стентування, невеликий роздутий балон може бути позиціонується в головній гілці на рівні Карини біфуркації. Після цього стент з бічної гілки може витягується назад поки його проксимальна межа не опиниться на рівні здутої балона. Це має вирішальне значення для фінального результату.
На фото нижче демонструється техніка ТАР-стентування:
А. Справжня біфуркація обвідної гілки і гілки тупого краю
Б. Стент в головну гілку (Resolute 3 × 15 мм; Medtronic), з подальшим звуженням обвідної артерії.
В. Відкриття осередку в бічну гілку за допомогою Кіссінген балонів з субоптимальний результатом.
Г. Розкриття стента (Resolute 3 × 15 мм) в бічної гілки зі здути балоном, спочатку розташованим у Карини біфуркації в головній гілці для кращої точності.
Д. Дилатация за допомогою Кіссінген балонів
Е. Фінальний результат.
Ускладнення, поради та підказки
Можливі ускладнення при біфуркаційних стентування найчастіше такі ж, як і в випадку інших інтервенційних втручань - диссекція, викликана преділатаціі, перераздутіе балона або агресивною постділатаціей. Хоча зустрічаються і проблеми, характерні тільки для біфуркаційних інтервенцій. Найбільш часті ускладнення і варіанти їх вирішення наведені в таблиці.
Реверс-провідникова техніка / Reverse wire technique
Стент Axxess (виробник - Biosensors International, Сінгапур) - це нітінолових саморозширюється стент з покриттям Biolimus A9 ™. У дослідженні DIVERGE (302 пацієнта) після трирічного спостереження частота MACE склала 16,1%. У той же час в дослідженні Cobra, де Axxess порівнювався зі стентуванням двома стентами BioMatrix DES (технікою кулотт) через 9 місяців за даними ОКТ стент не досяг первинної кінцевої точки (відсоток непокритих осередків на біфуркаційних сегмент).
Tryton Side Branch Stent (Tryton Medical, США) - має унікальну трьох-зонний систему, проте результати дослідження Tryton IDE розчарували - стент не досяг кінцевої точки за показником non-inferiority ( «не гірше»).
Незважаючи на це, у правильно підібраних пацієнтів біфуркаційні стенти можуть бути ефективні.
Техніки бифуркационного стентування в останні 2 десятиліття розвивалися дуже швидко і зараз спираються на досить міцну доказову базу. Безсумнівно, що ця цікава область отримає в майбутньому свій подальший розвиток.