Контроль артеріального тиску (АТ) найбільш економічний і простий спосіб профілактики захворювань серцево-судинної системи, а своєчасна корекція АТ відіграє надзвичайно важливу роль в запобіганні розвитку важких ускладнень. Зокрема, встановлено, що своєчасно розпочате лікування артеріальної гіпертензії (АГ) дозволяє знизити майже на 40% захворюваність і смертність внаслідок інсульту. а також запобігти кожен четвертий випадок інфаркту міокарда. До того ж важливо пам'ятати, що людина, котрий переніс інсульт, як правило, стає інвалідом. У структурі загальної смертності населення Росії смертність від захворювань серцево-судинної системи складає більше 60%.
Контроль АГ вважається одним з основних лікувально-профілактичних заходів при серцево-судинних захворюваннях. Медичною наукою накопичено значний обсяг наукових даних про способи контролю АГ. Однак на практиці ситуація з контролем артеріального тиску, особливо в домашніх умовах, залишається м'яко кажучи, незадовільною. АГ, поряд з атеросклерозом, залишається однією з головних причин смерті людей і не тільки в Росії.
Який тиск можна вважати нормальним?
Відповідь на це питання відомий, напевно, всім. У здорового молодого людини типове значення артеріального кров'яного тиску (систолічний / діастолічний) = 120/80 мм рт. ст. Проте, фахівці в усьому світі вже протягом декількох десятиліть обговорюють до яких цифр слід знижувати АТ у пацієнта з гіпертонічною хворобою. В середині 80-х років минулого століття в СРСР побутувало уявлення про те, що нормальне систолічний АТ відповідає формулі «вік + 100». Це було зручно лікарям, оскільки дозволяло не проявляти особливої ретельності щодо 50-річних пацієнтів з систолічним АТ = 150 мм рт.ст. На щастя, такий підхід проіснував недовго, але на зміну йому прийшла ера «робочого тиску». При расспросе лікар уточнював, до яких цифрам звичний пацієнт, і в лікуванні прагнув підібрати таку схему, при якій АТ не підвищувався б вище цього рівня. До чого призвело прагнення до досягнення «робочого тиску» - відомо: до катастрофічної за масштабами «епідемії» серцево-судинних ускладнень.
<130/85 мм.рт.ст. - при наличии СД
<125/75 мм.рт.ст. - при ХПН с протеинурией более 1 г/сутки
Цільове тиск - нездійсненна мрія?
Однак, незважаючи на всі зусилля медиків, ситуація істотно не змінюється. Частота досягнення цільового тиску вкрай низька. Причому це стосується не тільки Росії, але і багатьох інших країн. У США, наприклад, цільового тиску вдається досягти у 27,4% пацієнтів, у Японії - у 24,3%, в Канаді - у 16%, в Індії - у 9%. У нашій країні картина виглядає особливо складною (не вище 4%) і ми можемо заспокоювати себе лише тим, що в Заїрі ситуація ще гірше (2,5%).
Розібратися в причинах такої низької ефективності гіпотензивної терапії дуже важливо, тому що тільки їх виявлення дозволить визначити напрямок подальшого руху в лікуванні АГ. І цілком очевидно, що проблема ця не тільки медична. Фактори ризику розвитку АГ відомі: стать, вік, стреси, алкоголь, куріння, ожиріння, гіподинамія тощо Можна як завгодно довго звинувачувати лікарів у тому, що вони недостатньо уваги приділяють корекції цих факторів ризику, але якби ми самі робили все від нас залежне, для того, щоб мінімізувати вплив цих факторів на наше артеріальний тиск, то в більшості випадків не було б потреби звертатися до лікарів.
Причини низької ефективності гіпотензивної терапії.
Абсолютно очевидні, як мінімум, дві причини низької ефективності гіпотензивної терапії. Перша пов'язана з оптимальністю вибору лікарських препаратів і необхідністю їх комбінування. Найбільший ефект дає не монотерапія (якимось одним препаратом), а комбінація препаратів. Ідеальні для цих цілей фіксовані комбінації, яких в даний час апробовано вже досить.
Табл. Фіксовані комбінації лікарських препаратів при АГ
• Інгібітор АПФ (1) + діуретик
• Інгібітор АПФ + АК (2)
(1) - ангіотензин-перетворює фермент, (2) - антагоніст кальцію, (3) - β-адреноблокатор, (4) - блокатор рецепторів до ангіотензину.
Починати лікування слід відразу з однією з них, а потім при необхідності або збільшувати дози входять до її складу препаратів, або додавати третій препарат, або повністю змінювати схему, поки не буде досягнутий цільовий рівень артеріального тиску.
Друга причина ситуації, що склалася - в недостатньому рівні культури власного здоров'я, низькою відповідальності пацієнтів за своє здоров'я, і відвертому небажанні лікуватись. Слід зазначити, що і в цьому випадку, саме лікар повинен правильно мотивувати хворого. Мало зробити призначення, лікар повинен навчити хворого основам самоконтролю артеріального тиску (СКАД).
Основи самоконтролю артеріального тиску
Необхідність вимірювання артеріального тиску в домашніх умовах пояснюється тим, що АТ - постійно змінюється величина, яка не може бути охарактеризована одноразовим «випадковим» виміром в поліклінічних умовах. Тільки систематичне вимірювання артеріального тиску протягом тривалого часу дозволяє встановити дійсні значення АТ і покращує можливості діагностики і контролю ефективності проведеного лікування. Крім того, самоконтроль АТ, дозволяючи пацієнтові брати активну участь в лікуванні, збільшує, як правило, ступінь його довіри до рекомендацій лікаря. Та й самі пацієнти вважають складним, а іноді і неможливим використання звичайних сфігмоманометрів з фонендоскопом. У більшості випадків це пояснюється відсутністю навичок аускультації, а також високим відсотком помилок при інтерпретації отриманих результатів. Сучасні електронні прилади використовувати набагато легше, і більшість людей не відчувають з ними труднощів.
Саме лікуючий лікар зобов'язаний дати пацієнту чіткі інструкції про те, як правильно вимірювати артеріальний тиск, наголосивши на необхідності надання результатів СКАД доктору і неприпустимість самостійної корекції терапії без узгодження з лікарем. Зрозуміло, перевагу слід віддавати сертифікованим автоматичним або напівавтоматичним тонометрам. Більшість фахівців віддають перевагу електронним тонометрам з системою Intellisense (тонометри Omron). При цьому важливо пам'ятати, що зап'ястні тонометри в деяких випадках дають результати вимірювання, які можуть незначно відрізнятися від результатів вимірювання на плечі. Дана ситуація пояснюється цілим комплексом причин. Однак, це не є обмеженням до використання зап'ястних тонометрів пацієнтами. В цілому такі прилади при дотриманні інструкції і наявний досвід використання залишаються приладами першого вибору при вимірюванні АТ, наприклад, при великому колу плеча, в умовах робочого дня, під час поїздки і т.д. Дійсно, далеко не завжди є умови для звільнення плеча від одягу для вимірювання артеріального тиску, особливо в зимових умовах. Останні моделі приладів стали оснащуватися спеціальними датчиками положення руки (Advanced Positioning Sensor-APS; OMRON R7; OMRON R6), що блокують початок вимірювання до «правильного» розміщення приладу щодо рівня серця, що підвищило точність вимірювання.
Тонометри з підключенням до комп'ютера
Використання тонометрів з манжетою на плече, з пам'яттю, що дозволяє зберігати, передавати або роздруковувати результати вимірювання, звільняє пацієнтів від необхідності вести щоденники. Одним з провідних виробників обговорюваної апаратури, - компанією Omron, розроблена програма Self BP Monitoring Programm, здатна надавати лікарю дані багатоденного контролю, їх статистичну обробку, а також розрахунок розширеного комплексу показників гіпер- і гіпотензії, побудова представницьких графіків АТ і частоти серцевих скорочень (ЧСС ) та ін.
Уже сьогодні як в Росії, так і за кордоном, є технологічні можливості передачі відомостей про стан пацієнтів на комп'ютер лікуючого лікаря. Причому сучасні пристрої (наприклад, модель OMRON M10 IT) мають пам'ять на 2-х користувачів по 84 осередки на кожного для Інтернет-контролю лікуючим лікарем.
До недавнього часу єдиним відносним обмеженням СКАД була наявність аритмії (з дефіцитом пульсу, зокрема, фібриляції або тріпотіння передсердь), при якій відзначається нестабільність результатів вимірювань артеріального тиску. Сьогодні цю перешкоду усунуто: в ряді сучасних приладів закладено алгоритм автоматичного визначення оптимального рівня компресії вже в ході першого виміру (наприклад, тонометри з системою Intellisence - OMRON M6; OMRON M6 Сomfort; OMRON i-Q132. OMRON i-Q142. OMRON M-10IT ). Ця технологія дозволяє успішно використовувати ці прилади у пацієнтів з вираженими порушеннями ритму серцевих скорочень, так як дані тонометри вловлюють знижену пульсову хвилю.
У дні самостійного вимірювання артеріального тиску пацієнти повинні відзначати в щоденнику всі події, які можуть вплинути на рівень артеріального тиску: час активності і прийому медикаментів, їжі, період сну. При тривалому спостереженні відповідно до згаданих рекомендацій пацієнтам доцільно контролювати артеріальний тиск не менше 4 разів на рік протягом тижня. Протягом цього тижня має бути виконано як мінімум 12 вимірювань. При цьому на початковому етапі самоконтролю і в період підбору гіпотензивної лікування вимірювати тиск слід частіше, вказуючи в щоденнику можливі причини підвищення або зниження артеріального тиску (хвилювання з того чи іншого приводу, прийом препаратів, фізичні навантаження і т.д.). Крім того, хто сумнівається пацієнтам з недостатньою готовністю регулярно лікуватися, слід настійно рекомендувати тривало самостійно вимірювати артеріальний тиск, щоб потім разом з лікарем прийняти зважене рішення щодо тактики лікування.
Як правильно вимірювати артеріальний тиск.
1. Артеріальний тиск має вимірюватися переважно на передпліччя. Прилади з манжетою для пальця використовувати неприпустимо. Кількість вимірювань - два рази вранці і два рази ввечері (якщо немає спеціальних вказівок лікаря) протягом трьох робочих днів в тиждень. Вимірювання артеріального тиску вранці повинно здійснюватися практично відразу після пробудження до прийому антигіпертензивних препаратів. На етапі підбору лікування самоконтроль здійснюється частіше.
2. Значення АТ в перший день користування приладом, як правило, вище, ніж в наступні дні і не можуть розглядатися як діагностично цінні і достовірні. Кожна людина, що вимірює тиск, повинен пам'ятати, що протягом перших 2-3 днів вони з приладом «звикають» один до одного.
3. АТ потрібно вимірювати в тихій, спокійній і зручній обстановці при кімнатній температурі, уникаючи зовнішніх впливів. Вимірювання повинні проводитися після 5 хвилинного відпочинку, через 1-2 години після прийому їжі. При відсутності супутніх захворювань досить стандартних вимірювань сидячи. Літнім людям рекомендується додатково вимірювати артеріальний тиск стоячи і лежачи.
4. Для вимірювання артеріального тиску в положенні сидячи потрібен стілець з прямою спинкою. Ноги повинні бути розслаблені не повинні бути схрещені. Середина манжети повинна знаходиться на рівні 4 міжребер'я над пальпируемой плечової артерією, нижній край манжети повинен бути на 2,5 см ви ше ліктьової ямки.
5. Протягом години до вимірювання не слід палити і вживати каву, на тілі не повинно бути гнітючої одягу, рука, призначена для вимірювання, повинна бути оголена. Не рекомендується розмовляти під час вимірювання артеріального тиску.
6. Повинна використовуватися манжета, відповідна окружності передпліччя (для окружності руки <23 см манжета должна иметь «маленький взрослый» или детский размер 12x22 см, для окружности руки <33 см стандартная взрослая манжета 16x30 см; и для окружности руки до 50 см необходима большая взрослая манжета 16x42см). Впрочем, этот вопрос вскоре потеряет свою актуальность, поскольку универсальные манжеты, которыми комплектуются некоторые модели современных тонометров позволяют расширить круг пользователей. Например, последняя разработка компании OMRON – манжета Comfort Cuff имеет пластичный каркас и особое строение внутренней камеры, что позволяет точно измерять АД на плече окружностью от 22–42 см.
7. При виражених порушеннях ритму (миготливої аритмії) слід повторити вимір. Людям з порушеннями ритму серця бажано проводити кілька вимірів в певний проміжок часу (наприклад, 4 виміри за 15 хвилин в стані спокою).
8. Оцінка результатів динамічного вимірювання артеріального тиску будинку завжди виконується лікарем. Пацієнти не повинні змінювати антигіпертензивну терапію без узгодження з лікарем. Пацієнт повинен завжди брати тонометр і / або записи з результатами вимірювань при відвідуванні лікаря.
Який тиск нормальний?
Для клінічного застосування результатів самостійного вимірювання артеріального тиску необхідні нормативи та критерії діагностики, які можуть не збігатися з такими для традиційного методу вимірювання артеріального тиску лікарем за методом Короткова. З метою визначення орієнтовних діагностичних порогів нормального артеріального тиску при самостійному вимірі автоматичними приладами був виконаний метааналіз даних 17 досліджень, в яких взяло участь понад 5 тис. Пацієнтів. Причому в восьми дослідженнях спостерігалися пацієнти з нормальним рівнем артеріального тиску і з гіпертензією, в дев'яти - тільки пацієнти з нормальним рівнем артеріального тиску.
Метааналіз узагальнених статистичних даних показав, що в першому випадку граничне значення АТ склало 137/89 мм рт.ст. а в другому - 135/86 мм рт.ст. При використанні міжнародної бази даних про АТ, отриманому при самостійному вимірі електронними вимірювачами, було встановлено, що 95-й перцентиль (для вибірки в 2,4 тис. Пацієнтів з нормальним артеріальним тиском) відповідає 136/85 мм рт.ст. для АД, виміряного вранці, 139/86 мм рт.ст. - для АТ, виміряного ввечері, і 137/85 мм рт.ст. - за весь день. В рамках концепції по боротьбі з ранкової гіпертензією були розроблені автоматичні тонометри, що мають необхідний перелік функцій для ведення моніторингу артеріального тиску з фіксацією дати і часу вимірювання, з системою Intellisense, а також індикатором підвищеного артеріального тиску, який буде сповіщати в разі, якщо рівень АТ вище 135 / 85 мм рт.ст. (OMRON M3-I; OMRON M6-Comfort).
Дані рекомендації не є безумовно обов'язковими до виконання, оскільки вони не повинні обмежувати звичайне життя пацієнта. Наприклад, невеликий відпочинок перед вимірами показаний більшості пацієнтів, які вимірюють артеріальний тиск вдома кожен день. Не треба забороняти вживати їжу, пити чай або каву, курити, тому що результати вимірювання артеріального тиску, отримані після куріння і прийому кави, відображають спосіб життя хворого. Чи не регламентується температура повітря в кімнаті, в якій проводиться вимірювання артеріального тиску, тому що випадкова температура - важливий фактор для оцінки рівня артеріального тиску.
Не викликає жодного сумніву той факт, що навчання пацієнта основам правильного способу життя і елементам самодисципліни при наявності артеріальної гіпертензії настільки ж важливо, як і грамотні сучасні медичні призначення.