За останні десятиліття психофармакотерапія впевнено зробила крок вперед, з'явилися нові препарати для лікування душевних захворювань. В даний час надзвичайно актуальним є питання по вибору психотропних засобів (ПС) для пацієнтів не тільки психіатричних клінік, але і общемедицинской практики. Це пов'язано з широкою поширеністю тривожних і депресивних станів серед населення (в Росії до 6-7%) і неухильним її зростанням, частим поєднанням психічної патології з соматичною, в зв'язку з чим з необхідністю застосування ПС стикаються лікарі різних спеціальностей. Саме вони, а не неврологи і психіатри, призначають 2/3 всіх ПС. У підсумку, за даними ВООЗ, близько 1/3 дорослого населення розвинених країн приймають психофармакологічні препарати (при відсутності гиподиагностики даний показник міг бути навіть вище).
Найбільшої уваги заслуговують два класи ПС - антидепресанти і анксіолитики зважаючи на їх ефективності при різних нозологіях, можливості мінімізувати небажані ефекти, зробивши терапію максимально безпечною, легкості і гнучкості застосування, відносно хорошою вивченості, а отже, і більш частого призначення.
Антидепресанти - сама активно розвивається група ПС, їх кількість на сьогоднішній день обчислюється багатьма десятками. Антидепресанти або тімоаналептіков покращують патологічно знижений настрій, а також і загальний стан хворих шляхом зменшення обумовлених депресією ідеомоторних і сомато-вегетативних порушень. Причому дані препарати не підвищують нормального настрою і не виявляють психостимулирующего дії. Деякі антидепресанти мають протівотревожним, седативну, гіпнотичним, антіфобіческім властивостями.
Існують різні класифікації антидепресантів за хімічною будовою, механізму дії, за спектрами психотропної активності в залежності від області застосування і ризику побічних явищ.
По механізму дії антидепресанти діляться на: інгібітори моноаміноксидази (МАО), а отже, гальмують дезамінування норадреналіну і серотоніну (в основному це похідні гідразину, наприклад, ниаламид), і блокатори зворотного захоплення цих медіаторів (так звані трициклічніантидепресанти (ТЦА) - амітриптилін , нортриптилін, имизин, доксепин, кломипрамин, іміпрамін та ін.). Це препарати першого покоління, ефективні щодо широкого спектра депресій - від важких до субсіндромальних.
Синтезовані препарати другого покоління, за механізмом дії відрізняються від вищеописаних «типових» антидепресантів. Вони названі «атиповими», і до них відносяться селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) - флуоксетин, пароксетин, циталопрам; селективні стимулятори зворотного захоплення серотоніну (ССОЗС) - тианептин; оборотні інгібітори моноаміноксидази типу А (ОИМАО-А) - пиразидол, моклобемид; селективні блокатори зворотного захоплення норадреналіну (СБОЗН) - мапротилин, миансерин; селективні блокатори пресинаптического захоплення дофаміну - амінептін, бупропіон. Препарати цієї групи мають активність проти депресій легкого та середнього ступенів тяжкості.
Через відмінності в хімічному будову і механізм дії антидепресанти поділяються і по області застосування (відповідно до класифікації акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевича).
Препарати останніх генерацій відносяться до засобів першого ряду - для використання в загальномедичній практиці. Вони мають виборчої психотропною активністю, хорошими профілями по переносимості та безпеки, низьким ризиком несприятливої інтеракції з соматотропний препаратами, мінімальним токсичною дією на плід, а також простотою в застосуванні. Все це стало можливо завдяки збільшенню специфічності біохімічного дії даних антидепресантів або максимального скорочення їх впливу на рецептори, з якими пов'язаний розвиток побічних ефектів. ТЦА і ІМАО відносяться до засобів другого ряду - для використання в спеціалізованих психіатричних закладах охорони здоров'я. Вони призначаються в основному при важких формах депресії, коли не дивлячись на небажані явища, що виникають при лікуванні, необхідний їх потужний психотропний ефект.
Однак клінічне застосування антидепресанту не може бути засноване лише на загальних рекомендаціях, мета при виборі препарату - це індивідуалізація схеми лікування хворого. Повинні враховуватися вік, характер перебігу захворювання, супутня соматична патологія і супутнє лікування, особливості терапевтичної дії того чи іншого засобу, включаючи соматорегулірующее, індивідуальна чутливість до ПС, особистісні якості хворого та ін. Крім того, в загальній медичній практиці, коли лікування необхідно проводити в амбулаторних умовах, у вигляді тривалих курсів, коли пацієнт - працююча людина, не можна не приділяти увагу частоті прийому, комплайнса і побічних ефектів.
Перевага віддається, звичайно ж, сучасним засобам з частотою застосування не більше 1-2 разів на добу, що істотно не порушує розпорядок дня пацієнтів. Узгодженість дій лікаря і хворого незаперечно важлива, оскільки виконання рекомендацій - запорука успішності проведеної терапії.
Найбільш вираженими побічними ефектами володіють ТЦА. У зв'язку з їх сильним холинолитическим ефектом часто виникають сухість слизових, запори, затримка сечовипускання, порушення акомодації, зміни серцевого ритму (саме тому протипоказаннями до призначення ТЦА є глаукома, аденома передміхурової залози, порушення ритму серця). Крім того, слід приділяти увагу брадикардії, артеріальної гіпотензії і явищ поведінкової токсичності, таким як порушення циклу сон-неспання і денна сонливість, порушення тонкої координації рухів, зниження уваги, пам'яті, просторового орієнтування. Саме у препаратів першого ряду вище ризик кардіотоксичної, гепатотоксического, нейротоксического дій, а також впливу на сексуальні функції. Крім того, ТЦА взаємодіють небажаним чином з багатьма соматотропний препаратами (тиреоїдними і стероїдними гормонами, деякими антиаритмічними препаратами, серцевими глікозидами та ін.). Необхідно пам'ятати також про лікарської залежності і синдром відміни.
Анксиолитики (від лат. Anxius - «тривожний» і грец. Lysis - «розчинення»), атарактики або транквілізатори (від лат. Tranquillium - «спокій») з'явилися на фармацевтичному ринку трохи пізніше антидепресантів. У 60-х рр. XX століття в клінічну практику введені перші препарати цієї групи - мепробамат, хлордіазепоксид, діазепам, після чого було синтезовано більше 100 активних сполук і досі відбувається їх вдосконалення та пошук нових більш ефективних. Серед ПС транквілізатори - це практично самі широко застосовуються препарати і в стаціонарі, і в особливості в амбулаторній практиці.
Існують різні класифікації анксиолитиков:по седативного ефекту:
з вираженим седативним (гіпноседативними) дією - гіндарін, аміксід, хлордіазепоксид, феназепам, бенактизин, деякі похідні бензодіазепіну і ін .;
з незначним седативну дію (алпразолам, бензоклідін, оксазепам та ін.);
«Денні» транквілізатори з переважним власне анксиолитическим ефектом і мінімальної виразністю седативного або навіть з легким стимулюючою дією (гідазепам, мебікар, празепам);
за хімічною будовою:
похідні бензодіазепіну (тривалої дії - діазепам, феназепам, ціназепам; середньої тривалості - хлордиазепоксид, лоразепам, нозепам; короткої дії - мідазолам, триазолам);
похідні дифенилметана (бенактизин, гидроксизин, депрол) і 3-метоксібензойной кислоти (триоксазин);
ефіри заміщеного пропандиола (мепробамат);
похідні хінуклідину (оксілідін) і азаспіродекандіона (буспирон);
барбітурати, а також похідні пиридинового і пірролонового рядів і фітопрепарати;
за механізмом дії (найбільш важлива класифікація з точки зору розуміння фармакодинаміки і сутності побічної дії):
по Д.А. Харкевич: агоністи бензодіазепінових рецепторів, агоністи серотоніну рецепторів і препарати різного типу дії;
по Т. А. Вороніної та С. Б. Середеніну:
з традиційних анксиолитиков - прямі агоністи ГАМК-бензодіазепінового рецепторного комплексу (похідні бензодіазепіну) і препарати різного механізму дії (мебікар, бенактизин, оксілідін і ін);
з нових анксіолітиків - часткові агоністи бензодіазепінового рецептора (БДР), речовини з різною тропність до субодиницям БДР і ГАМК-рецептора; ендогенні модулятори ГАМК-бензодіазепінового рецепторного комплексу; глутаматергіческой і серотонінергічні анксиолитики; антагоністи NMDA-рецепторів і ін;
по переважному ефекту: власне транквілізатори (діазепам та ін.), снодійні препарати (нітразепам, мідазолам, золпідем), седативні засоби (комбіновані препарати з барбітуратами, фіто-препарати і ін.).
Позитивна риса анксиолитиков полягає у відсутності важких побічних ефектів, добру переносимість і безпеки їх застосування в зв'язку з відсутністю несприятливих впливів на більшість функціональних систем організму і взаємодії з соматотропний препаратами. У зв'язку з несприятливим впливом на внутрішньоутробний плід анксиолитики протипоказані при вагітності, а також при лактації.
Основними побічними ефектами є гиперседации, миорелаксация, «поведінкова токсичність» (зустрічається у 15,4% приймають анксиолитики і проявляється в основному порушеннями уваги і координації рухів), «парадоксальні» реакції (частіше у вигляді посилення агресивності і ажитації).
Найчастіше бензодіазепіни, крім того, можуть викликати гіпотензію, запаморочення, сухість у роті, диспепсію, підвищення апетиту і споживання їжі, дизурию, порушення сексуальних функцій. Висока можливість зловживань і виникнення залежності, причому ризик останньої прямо пропорційний тривалості лікування. У зв'язку з цим, за рекомендаціями ВООЗ, курс терапії бензодіазепінами не повинен перевищувати двох тижнів.
Також не можна забувати про синдром відміни. Його прояви - запаморочення і головний біль, дратівливість і неспокій, нудота і металевий присмак у роті, пітливість і тремор, біль в м'язах і порушення зору, порушення чутливості і багато ін. Зазвичай він протікає неважко.
Проблематична і толерантність, типова для бензодіазепінів, яка полягає в редукції ефекту лікарського засобу при повторному його призначення.
Ще одним негативним моментом при використанні даних ПС є прояв всіх їх властивостей одночасно. Однак їх гіпноседативними, міорелаксуючу та амнестичного дії значно знижують якість життя пацієнтів, які отримують лікування амбулаторно. Крім того, за результатами досліджень в лабораторії фармакологічної генетики НДІ фармакології РАМН під керівництвом академіка РАМН, професора С.Б. Середеніна виявлено, що ефекти бензодіазепінових транквілізаторів у кожного пацієнта реалізуються по-різному. Це залежить від генетично детермінованого індивідуальної відповіді на емоційно-стресова дія, яке стимулює одних людей і морально «паралізує» інших. Бензодіазепіни, надаючи анксіолітичну дію на нестійких до стресу особин, викликають сонливість, загальмованість у особин з активним поведінкою. Тому завданням провідних фармакологів стала розробка препарату, який за ефективністю не відрізняється від бензодіазепінів, впливає на пасивних особин належним чином, але не дезорганізує активних.
Такий препарат створений. Афобазол, розроблений в НДІ фармакології РАМН, вже почав випускатися ЗАТ «Мастерлек». На Афобазол отримані патенти Російської Федерації, США, Європи і Японії.
Афобазол - оригінальний анксіолітик, не є агоністом бензодіазепінового рецептора, за хімічною структурою - 2 [-2- (морфоліно) етил] -тіо-5-етоксібензілімідазола дигидрохлорид, похідне 2 меркаптобензимідазолу. Препарат перешкоджає розвитку мембранно-залежних змін в ГАМК-бензодіазепінових рецепторному комплексі, що спостерігаються при формуванні емоційно-стресових реакцій і призводять до зниження доступності бензодиазепинового рецепторного ділянки для ліганда.
Доведено високу терапевтична активність Афобазол при тривожних і тривожно-астенічних станах, відповідних експериментальному пасивного (стрес-нестійкого) фенотипу емоційно-стресової реакції.
Афобазол має виразне анксіолітичну властивість, яка не супроводжується гіпноседативними ефектом (седативну дію виявляється у Афобазол в дозах, в 40-50 разів перевищують ЕD50 для анксиолитического дії). Це дуже важливо для людей, які працюють, які бажають зберегти звичну активність. Крім того, дана особливість сприяє високій комплаентности. Афобазол також впливає на погіршення настрою і володіє помірно вираженим що активує, вегетостабілізірующім і антіастеніческіх діями. Препарат не має міорелаксантних властивості, негативний вплив на показники пам'яті та уваги.
При його застосуванні не формується медикаментозна залежність (що важливо при тривалих курсах) і не розвивається синдром відміни. Це дозволяє віднести даний селективний анксіолітик до безрецептурних засобів.
У дослідах на щурах і кішок встановлено, що Афобазол в дозі 5 мг / кг викликає більш виражене посилення мозкового кровотоку у щурів, які перенесли глобальну минущу ішемію, в порівнянні з інтактними тваринами, що свідчить про нейропротекторну дію препарату. Також є дані про антимутагенних, стресспротекторних та імуномодулюючих властивості Афобазол.
Терапія цим препаратом практично не супроводжується побічними ефектами, відзначаються у 9% пацієнтів. Ті, які відзначаються (легке запаморочення, головний біль, незначна млявість і нудота), виражені незначно, не вимагали зниження добової дози препарату або його скасування і проходили самостійно. Крім гарної переносимості, Афобазол має низку інших переваг - низькою токсичністю, сприятливим профілем інтеракції з іншими лікарськими засобами та відрізняється простотою схеми лікування.
9. Hamilton M. Assessment of anxiety stages by rating p. J. Med Psychol. 1959 32. 50-55
15. Вертоградова О.П. Азафен / Лікарські препарати, що застосовуються в психіатрії. М. 1980, с.178-180