Антибіотикотерапія змішаної хламідійної-микоплазменной інфекції

І. В. Нікітіна, М. В. Тарасова

Хламідійної-мікоплазменної інфекція є найчастішою причиною запальних захворювань урогенітального тракту з тривалим хронічним характером перебігу. Етіологічні агенти можуть бути патогенними (Chlamydia trachomatis, Micoplasma genitalium) і умовно-патогенними (Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum). Протікає зазвичай торпидно з мізерною клінічної симптоматикою, лише свіже поразку з давністю захворювання до 2 місяців спочатку може протікати з ознаками гострого запалення

Особливістю перебігу змішаної хламідійної-микоплазменной інфекції є розвиток різноманітних ускладнень: епідидиміт, простатит, запальні захворювання органів малого таза, невиношування вагітності, народження дітей з низькою масою тіла, можливість перинатального інфікування дітей, розвитку післяпологових, післяабортний і післяопераційних септичних станів, порушень менструального циклу, безпліддя, як жіночого, так і чоловічого. Є безліч публікацій про порушення процесу сперматогенезу: порушення рухливості сперматозоїдів, поява незрілих форм і морфологічно змінених клітин, що виявляється в їх спирализации. Крім того, може позначатися безпосередньо впливає на взаємодію сперматозоїдів і яйцеклітини, а саме інгібування процесу пенетрации або розвиток запальних процесів жіночої статевої сфери, що призводять до обтурації маткових труб. Колонізація ендометрія може перешкоджати імплантації заплідненого плодового яйця.

Якісне лікування з метою запобігання розвитку ускладнень у даних пацієнтів актуально і потребує вдосконалення використання антибактеріальних препаратів. Головною метою застосування антибіотиків в лікуванні інфекцій є ерадикація збудників. При лікуванні інфекцій хламидийно-микоплазменной етіології виникає необхідність максимально швидкого та ефективного знищення збудників для того, щоб обмежити можливість розвитку ускладнень, здатних привести до несприятливого результату захворювання.

Для лікування урогенітального хламідіозу ефективні антибіотики наступних груп:

1. Тетрацикліни:

Доксициклін по 100 мг 2 рази на добу не менше 7 днів. Перша a доза при прийомі препарату становить 200 мг.
Тетрациклін по 500 мг 4 рази на добу 7-10 днів.
Метациклин по 300 мг 4 рази на добу 7-10 днів.

Доксициклін в порівнянні з тетрацикліном має більш високу біодоступність, більш тривалий період напіввиведення і краще переноситься. Доксициклін використовують у вигляді двох солей (в залежності від цього застосовують антибіотик в капсулах або у вигляді порошку). В капсулах використовують доксицикліну гідрохлорид, порошок для приготування інших пероральних форм вдає із себе моногідрат доксицикліну. Після поглинання ці солі нічим не відрізняються один від одного.

2. Макроліди і азаліди:

Азитроміцин - одноразовий прийом 1,0 г за 1 год. До їжі або через 2 год. Після. Для лікування хворих зі свіжою хламідійної інфекцією нижніх відділів урогенітального тракту. Лікування хворих з хламідійною інфекцією верхніх відділів урогенітального тракту, а також з хронічним і тривало персистирующим хламідіозом: азитроміцин призначають в 3 прийоми по 1 г з інтервалом в 1 тиждень; або за схемою: всього 2,0 г, в один прийом 1 г, потім по 0,25 г через 12 год.
Еритроміцин по 500 мг 4 рази на добу протягом 10 днів.
Рокситроміцин по 150 мг 2 рази на добу 10 днів.
Джозаміцин по 500 мг 2 рази на добу 10 днів.
Кларитроміцин - по 250 мг 2 рази на добу 10 днів.

Перевагами всіх сучасних макролідних антибіотиків перед еритроміцином є покращена фармакокінетика, добра переносимість та менша кратність прийому.

3. Фторхінолони:

Офлоксацин по 200-300 мг 2 рази на добу протягом 10 днів.
Пефлоксацин по 400 мг 2 рази на добу 10 днів.
Ломефлоксацин по 400 мг 1-2 рази на добу 10 днів.
Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу 10 днів.

Сучасні керівництва рекомендують для лікування хламідіозу з фторхінолонів перевагу офлоксацин. Перевагою офлоксацину перед іншими фторхінолонами є його практично 100% -ва біодоступність, стійкість до нього розвивається рідко і дуже повільно.

Лікування інфекцій, асоційованих з урогенітальними мікоплазмами

тетрацикліни:

Доксицикліну гідрохлорид або моногідрат солютаб по 100 мг 2 рази на добу протягом 7-14 днів, при першому прийомі антибіотика дозу подвоюють.
Тетрациклін по 500 мг 4 рази на добу протягом 7-14 днів.

Перевагою тетрацикліну в порівнянні з антибіотиками інших груп є їх низька вартість і досить висока ефективність.

Макроліди і азаліди:

Азитроміцин призначають по 250 мг 1 раз на добу протягом 6 днів, або 1 г одноразово.
Еритроміцин по 500 мг 4 рази на добу 7-14 днів.
Кларитроміцин по 250 мг 2 рази на добу протягом 7-14 днів.
Рокситроміцин по 150 мг 2 рази на добу 7-14 днів.
Джозаміцин по 500 мг 2 рази на добу протягом 7-14 днів.

фторхінолони:

Офлоксацин призначають по 200 мг 2 рази на добу протягом 7-14 днів.
Пефлоксацин - по 600 мг 1 раз на добу протягом 7-14 днів.

Лідерство офлоксацину обумовлено широтою антибактеріального спектра, високу бактерицидну активність, хорошими фармакокінетичними характеристиками (швидкістю всмоктування, високими концентраціями препарату в тканинах, клітинах, біологічних рідинах), низькою токсичністю.

Таким чином, на підставі результатів численних досліджень при лікуванні хворих хламідійними і мікоплазменної інфекції слід віддавати перевагу антибіотикам тетрациклінового ряду, новітнім макролідів та фторхінолонів.

Механізм дії тетрацикліну бактериостатический. Вони добре проникають через клітинні мембрани (в зв'язку з високою ліпофільність тетрацикліну), тому і застосовуються для лікування інфекцій з внутрішньоклітинним розташуванням збудників. Доксициклін та міноціклін активно проникають в простату, де їх концентрація становить 60% від плазмової. Довго зберігаються в тканинах без втрати активності.

Основні фармакокінетичні параметри тетрацикліну:

Антибіотикотерапія змішаної хламідійної-микоплазменной інфекції

час досягнення максимальної концентрації в плазмі: для всіх препаратів - 2-4 ч, крім тетрацикліну, який може акумулюватися в крові протягом 2-3 діб .;

ступінь асоціації з білками: висока (метациклин, міноціклін); дуже висока (доксициклін); низька або середня (тетрациклін);

виведення - переважно нирками (тетрациклін, окситетрациклін, метациклин); переважно з жовчю в результаті метаболічних перетворень (міноціклін, доксициклін);

період напіввиведення - у короткодіючих тетрацикліну (тетрациклін, окситетрациклін) - 6-11 год. із середнім дією (метациклин) - 14-17 год. у пролонгованих (міноціклін, доксициклін) - до 22-23 год.

Тетрацикліни - потенційно токсичні антибіотики з багатим спектром побічних реакцій і обмежень. Так, їх не призначають вагітним, годуючим матерям (проникають через плаценту і в грудне молоко), а також дітям до 12 років (порушення формування кісткової тканини, гіпоплазія емалі зубів через хелатних властивостей). Чи не призначають при дерматозах на тлі микотического процесу, протягом якого вони не тільки загострюють, а й самі при тривалому застосуванні провокують розвиток кандидозу різної локалізації (порожнини рота, геніталій, шлунково-кишкового тракту). Тетрацикліни підсилюють общетоксические і гепатотоксичні реакції при захворюваннях нирок, печінки. Серед стандартних ускладнень терапії найбільш часті: шлунково-кишкового тракту - розлади (нудота, блювота, пронос, симптоми дисбактеріозу кишечника); порушення координації, фотосенсибілізація, імуносупресія; рідше - жирова інфільтрація печінки. При тривалому лікуванні - гемолітична анемія, тромбоцитопенія, нейтропенія, зозінофілія. Пероральні тетрацикліни не запивати молоком (утворюють комплекси з кальцієм з «невсасиваніем» антибіотика). Бактеріостатично коштів небажано у хворих, у яких захисні властивості організму знижені і не завжди є достатніми для руйнування бактерій, розмноження яких призупинено.

Механізм дії фторхінолонів бактерицидний. Засоби впливають на мікроби в обох фазах їх життєдіяльності (спокою і зростання).

Фторхінолони мають такі фармакокінетичні характеристики:

швидко всмоктуються після прийому всередину і досягають максимальних плазмових концентрацій через 1-3 год .;
біодоступність коштів становить 80-100%;
період напіввиведення - 5-10 год. що робить можливим використання 2 р. / Добу .;
константа асоціації фторхінолонів з білками плазми слабка, тому вони добре проникають в тканини, порожнини, органи, запальні інфільтрати, рідкі середовища організму. Так, в шкірі рівень офлоксацину при прийомі 200 мг становить 1,5, в простаті, урогенитальном тракті - 3,7-4,0;
виведення здійснюється нирками, печінкою, жовчовивідними шляхами, через шлунково-кишковий тракт. Між фторхинолонами спостерігаються розбіжності у ставленні основних шляхів елімінації: майже повністю нирковим шляхом елімінує офлоксацин і ломефлоксацин, переважно внепочечнимі механізмами - пефлоксацин; інші препарати займають проміжне положення. Недостатня функція нирок, обумовлена літнім віком або патологією, значно впливає на фармакокінетику, так як при цьому сповільнюється швидкість їх виведення, що сприяє кумуляції препаратів в організмі.

Фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин та ін.) Діють токсично на ЦНС, тому не застосовуються після інсультів, черепно-мозкових травм. Чи не застосовують у вагітних, дітей до 18 років, так як вони здатні пошкоджувати хрящі суглобових поверхонь з розвитком артропатій. Серед побічних реакцій описані артралгії; минущі розлади центральної нервової системи (запаморочення, нудота, збудження, парестезії, безсоння або сонливість, іноді - психози, галюцинації, сплутаність свідомості); алергічні реакції; фотосенсибілізація, розлади шлунково-кишкового тракту (нудота, біль, метеоризм). Можливий розвиток інтерстиціального нефриту з огляду на кристалурії; описані серцево-судинні дисфункції (екстрасистолії, гіпотонія, пароксизми тахікардії та ін.), а також дихальні розлади (задишка, бронхоспазм, набряк гортані, носові кровотечі та ін.).

Макроліди і азаліди - макролідні антибіотики, в даний час активно розробляються, збагачуючись новими представниками, істотно перевершують еритроміцин по активності і іншим фармакологічним параметрам. Одна з причин цього - значне зростання питомої ваги внутрішньоклітинно локалізованих збудників, щодо яких макроліди проявляють високу активність. По механізму дії макроліди надають бактеріостатичну дію, при створенні у вогнищі запалення високих концентрацій - бактерицидну.

Азитроміцин (Хемомицин) - антибіотик групи азалідів, речовин, близьких до макролідів за структурою. Азитроміцин має низку властивостей, що відрізняють його від інших макролідів: препарат у високих дозах накопичується всередині клітин, впливаючи на локалізовані там збудники, при цьому рівень його у позасудинним просторі і всередині еукаріотичних клітин в 10-100 разів перевищує плазмовий; азитроміцин зберігає активність в кислому середовищі фаголізосом, де часто локалізуються інфекційні агенти. Азитроміцин - один з небагатьох антибіотиків, короткочасне застосування якого дає хороші результати. Вважається, що 1-1,5 г азитроміцину еквівалентні 7-денний терапії доксицикліном; ускладнень при цьому буває значно менше. При порівнянні азитроміцину і офлоксацину (по 500 мг 2 р. / Добу. 7 днів) азаліди краще ингибировал хламідії і мікоплазми, ніж фторхінолон. Хемомицин може надавати також протизапальну дію; надає постантібіотіческій ефект, т. е. довго пригнічує бактерії після їх короткочасного контакту з антибіотиком; в основі цього феномена лежить необоротна деградація рибосом мікроорганізмів, внаслідок чого ефект препаратів пролонгується протягом часу, необхідного для ресинтезу нових, функціонально активних протеїнів мікробної клітини. Препарат може діяти, як потенційний імуномодулятор, т. К. Підсилює фагоцитоз (поряд з модифікацією структури і чинників вірулентності мікробів). Побічні ефекти: дисфункції шлунково-кишкового тракту (рідко - псевдомембранозний коліт), холестатична жовтяниця; описаний кандидоз порожнини рота і минущі нейро- і кардіопатії (запаморочення, сплутаність свідомості, біль за грудиною, тахікардія). Азитроміцин протипоказаний при печінково-ниркової недостатності: при метаболізмі в печінці змінюється кінетика препарату.

Фармакокінетика:

мало зв'язується з білками плазми крові, тому добре розподіляється в органах і тканинах (концентрація в тканинах в 10-50 разів вище, ніж в крові);
максимальна концентрація в плазмі крові досягається через 2,5-3 години;
період напіввиведення дорівнює 10-12 годинам;
стійкий до кислого середовища шлунка, швидко і повністю всмоктується з шлунково-кишкового тракту;
метаболізується в печінці і виділяється в основному з жовчю, меншою мірою - з сечею.

Визначимо переваги азитроміцину:

Хороша всмоктуваність з травного тракту. Проходження більшості лікарських речовин через слизову оболонку шлунково-кишкового тракту визначається їх розчинність в ліпідах. Азитроміцин - високоліпофільним з'єднання, при цьому одночасний прийом з їжею, насиченою ліпідами, збільшує біодоступність препарату.
Здатність тривалий час зберігати високу концентрацію в тканинах (до 5-7 днів).
Азитроміцин характеризується добре переноситься і безпекою. Найбільш характерні небажані реакції спостерігаються з боку шлунково-кишкового тракту (у вигляді диспепсичних розладів).
Тривалий період напіввиведення, можливість одноразового перорального прийому 1 г препарату. Короткі курси (1-3 дні) антибіотикотерапії знижують небезпеку селекції і поширення резистентних штамів збудників, в меншій мірі пригнічують нормальну мікрофлору організму хворого, знижують частоту виникнення можливих місцевих і загальних побічних реакцій.
Можливість проникнення всередину ураженої клітини.
Відсутність несприятливого впливу на плід - застосування у вагітних, можливість призначення у вигляді пероральної суспензії дітям з 12 місяців. Все тетрациклін протипоказані при вагітності і недоцільно їх застосування для лікування урогенітальних хламидийно-мікоплазмових інфекцій у дітей до 8-9 років. Фторхінолони не рекомендовані до застосування у вагітних і дітей внаслідок їх хондротоксічності.

Азитроміцин (Хемомицин) входить в вітчизняні та зарубіжні рекомендації по веденню пацієнтів з хламідійної-микоплазменной інфекцією. Він не тільки формально є засобом емпіричної терапії цих захворювань, але і фактично займає провідне місце, як в перевагах лікарів, так і в реальних повсякденних призначеннях.