АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК В АКУШЕРСТВІ
Клінічні рекомендації
(Протокол лікування)
Адамян Л.В. - д.м.н. професор, академік РАН, заслужений діяч науки Російської Федерації, головний спеціаліст з акушерства і гінекології Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, заступник директора з наукової роботи ФГБУ "Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології імені академіка В.І.Кулакова" Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, завідуюча кафедрою репродуктивної медицини та хірургії Факультету післядипломної освіти Московського державного медікостоматологіческого університету (м.Москва).
Баяліева А.Ж. - д.м.н. завідувач кафедри анестезіології, реаніматології, медицини катастроф ГБОУ ВПО "Казанський ДМУ" Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, член Правління Асоціації акушерських анестезіологів і реаніматологів (Казань).
Білокриницький Т.Є. - д.м.н. професор, заслужений лікар Російської Федерації, завідувач кафедри акушерства і гінекології педіатричного факультету, ФПК і ППС ФГБОУ ВО "Читинська Державна медична академія" Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, член Правління Російського товариства акушерів-гінекологів, президент КОО "Забайкальское суспільство акушерів-гінекологів" (г .Чіта).
Заболотских І.Б. - д.м.н. професор, завідувач кафедри анестезіології, реаніматології та трансфузіології ФПК і ППС ФГБОУ ВО "КубГМУ" Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації (Краснодар), керівник центру анестезіології та реанімації ГБУЗ ККБ N 2 МОЗ КК (Краснодар).
Куликов А.В. - д.м.н. професор кафедри анестезіології, реаніматології та трансфузіології ФПК і ПП ФГБОУ ВО "Уральський державний медичний університет" Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, Віце-президент "Асоціації акушерських анестезіологів-реаніматологів" (Єкатеринбург).
Лебединський К.М. - д.м.н. професор, завідувач кафедри анестезіології та реаніматології імені В.Л.Ваневского ФГБОУ ВО "СЗГМУ ім.І.І.Мечникова" Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації (м.Санкт-Петербург).
Мусаєва Т.С. - к.м.н. асистент кафедри анестезіології, реаніматології та трансфузіології ФПК і ППС ФГБОУ ВО "КубГМУ" Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації (Краснодар).
Проценко Д.Н. - к.м.н. доцент кафедри анестезіології та реаніматології ФДПО ФГБОУ ВО "РНІМУ ім.М.І.Пирогова", Заступник головного лікаря з анестезіології та реаніматології ГКБ N 1 ім.М.І.Пирогова Департаменту охорони здоров'я Москви, головний (позаштатний) анестезіолог-реаніматолог Департаменту охорони здоров'я Москви (м.Москва).
Пирегов А.В. - д.м.н. завідувач відділенням анестезіології-реанімації ФГБУ "Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології ім.В.І.Кулакова" Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації (м.Москва).
Філіппов О.С. - д.м.н. професор, заступник директора Департаменту медичної допомоги дітям і служби допомоги породіллі Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, професор кафедри акушерства і гінекології ІПО ФГБОУ ВО "Перший Московський державний медичний університет ім.И.М.Сєченова" Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації (м.Москва).
Ходжаева З.С. - д.м.н. професор, головний науковий співробітник ФГБУ "Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології імені академіка В.І.Кулакова" Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації (м.Москва).
Шаповалов К.Г. - проректор з лікувальної роботи та ДПО ФГБОУ ВО ЧГМА, д.м.н. доцент, завідувач кафедри анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії ФГБОУ ВО "Читинська Державна медична академія" Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, голова Ради РОО "Забайкальское суспільство анестезіологів-реаніматологів" (г.Чита).
Шифман Е.М. - д.м.н. професор кафедри анестезіології та реаніматології ФУВ ГБУЗ МО "Моніка ім.М.Ф.Владімірского", Президент Асоціації акушерських анестезіологів-реаніматологів, заслужений лікар Республіки Карелія (м.Москва).
Артимук Н.В. - д.м.н. професор, завідувач кафедри акушерства та гінекології ФГБОУ ВО "Кемеровський державний медичний університет" МОЗ Росії, головний позаштатний спеціаліст з акушерства і гінекології Сибірського федерального округу.
При розробці клінічних рекомендацій використовувалися матеріали:
Посилання на відповідний порядок надання медичної допомоги
Визначення анафілаксії і анафілактичного шоку
Визначення анафілаксії і анафілактичного шоку
Анафілаксія - жизнеугрожающая реакція гіперчутливості.
Анафілактичним шоком (АШ) прийнято називати анафілаксію, що супроводжується вираженими порушеннями гемодинаміки: зниження систолічного артеріального тиску нижче 90 мм рт.ст. або на 30% від вихідного рівня, що приводять до недостатності кровообігу та гіпоксії у всіх життєво важливих органах (згідно з міжнародними рекомендаціями Всесвітньої організації алергологів - World Allergy Organization, WAO).
Всесвітня організація алергологів (WAO) відзначає динамічне зростання числа анафілаксій у дітей, підлітків, вагітних жінок і літніх людей.
Внаслідок схожості клінічних проявів анафілактичних і анафілактоїдних реакцій і принципів терапії цих станів Європейська академія алергології та клінічної імунології рекомендує застосовувати термін "анафілаксія" незалежно від механізму розвитку гіперчутливості. Термін "анафілактоїдні реакції" більше до застосування не рекомендується.
IgE-опосередкована реакція (анафілактична реакція);
пряма дегрануляції тучних клітин (анафілактоїдна реакція).
Т78.0 Анафілактичний шок, викликаний патологічною реакцією на їжу.
Т78.2 Анафілактичний шок, неуточнений.
Т80.5 Анафілактичний шок, пов'язаний з введенням сироватки.
Т88.6 Анафілактичний шок, зумовлений патологічною реакцією на адекватно призначений та правильно застосований лікарський засіб.
Види, форми, умови надання медичної допомоги пацієнту з даним захворюванням або станом
Вид медичної допомоги: спеціалізована медична допомога.
Умови надання медичної допомоги: стаціонарно, амбулаторно.
Форма надання медичної допомоги, що надає найбільший вплив на тактику ведення хворого: екстрена.
Епідеміологія
Частота анафілаксії у вагітних становить 3-10 на 100000 пологів, показник смертності від 1 до 10% [3, 4]. У 91% випадків причиною анафілактичнихреакцій у дорослих є лікарські засоби [5]
Настільки широкий розкид даних обумовлений в зв'язку з особливостями фізіологічних змін при вагітності і пологах, а також труднощами в диференціальної діагностики, які виникають при емболії навколоплідними водами.
Відзначається переважання анафілаксії у жінок незалежно від агента, що послужив причиною. Наприклад, частота анафілаксії на латекс в групах акушерських та гінекологічних хворих складає 50% всіх реакцій на латекс. Реакція на латекс розвивається в межах 30-60 хв [6]. Введення окситоцину може виявитися каталізатором, оскільки маткові скорочення сприяють проникненню частинок латексу з матки в кровотік. Інший механізм - перехресна реакція між синтетичним окситоцином і латексом, в якій сенсибілізація до латексу, слідом за призначенням окситоцину, сприяє швидкому розпізнаванню антигену, який викликає анафілаксію [7].
Більше 50% опису випадків анафілаксії, що виникають при оперативному розродженні, доводиться на м'язові релаксанти. І хоча, в переважній кількості цих випадків був залучений сукцинілхолін, значну кількість припадає і на рокуроніум, і на сугаммадекс з розвитком важкої анафілаксії реакції і смерті вагітних під час операції кесаревого розтину [8, 9, 10].
З антибактеріальних препаратів, найбільш часто викликають анафілаксію лактамні антибіотики, які найчастіше вводять на етапі интраоперационной антибиотикопрофилактики при оперативному розродженні [11, 12, 13]. Найбільш безпечний ванкоміцин, який застосовується в післяпологовому періоді для лікування септичних ускладнень [14].
Частота анафілаксії при введенні колоїдних розчинів не відрізняється від загальної популяції, але у породіль найбільшу частоту анафілаксії викликають розчини желатину. У зв'язку з цим, у породіль їх рекомендують вводити тільки за життєвими показаннями [15].
У периоперационном періоді анафілактичніреакції можна спостерігати також при застосуванні опіатів (1,9%) і місцевих анестетиків (0,7%) [16].
Вплив вагітності на перебіг анафілаксії
Під час вагітності різко зростають концентрації естрогену і прогестерону, які вважаються иммуномодулирующими гормонами. Прогестерон сприяє активізації за рахунок пригнічення, продукції цитокінів, індукції і інтерлейкіну 10. Ці зміни запобігають відторгнення плоду. Плацента захищає плід від анафілактичнихреакцій матері, так як не пропускає антитіла до Ig Е високої молекулярної маси. Крім того, висока активність діаміноксідази децидуальної оболонки плаценти каталізує оксидне дезаминирование гістаміну та інших амінів, що вивільняються в процесі анафілаксії [17].
Вплив анафілаксії на результати вагітності і пологів для матері і плоду
Асфіксія плода в разі анафілактичного шоку проявляється гемодинамической катастрофою у матері, так і хоріоумбілікальной вазоконстрикцией внаслідок вивільнення медіаторів анафілаксії.
При виникненні анафілаксії і анафілактичного шоку у матері під час пологів, у новонароджених реєструються різна ступінь неврологічного дефіциту, ригідність кінцівок, судомні еквіваленти, ураження головного мозку, гипоксическая енцефалопатія.
Інтранатальна і рання неонатальні смертності досягають 46% (рівень С) [18].
Профілактикою интранатальной загибелі плоду є швидкий початок лікування анафілаксії і негайне розродження (рівень А) [19, 20, 21].
Клінічні прояви
Клінічні прояви анафілаксії найчастіше розвиваються протягом декількох хвилин - однієї години після взаємодії з тригерним агентом.
Основні симптоми анафілаксії:
порушення з боку серцево-судинної системи: різке зниження артеріального тиску, розвиток гострої серцевої недостатності, порушення ритму;
порушення з боку дихальної системи: задишка, бронхоспазм, гіперсекреція слизу, набряк слизової дихальних шляхів;
порушення мозкового кровообігу, судоми, порушення свідомості;
гастроінтестинальні симптоми (нудота і блювота);
стан шкірних покривів і слизових: уртикарний висипання, ангіоотек, гіперемія, свербіж шкіри, на більш пізніх стадіях - блідість, холодний піт, ціаноз губ.
Відсутність симптомів з боку шкірних покривів не виключає діагноз анафілаксії!
скарги пацієнтки (при збереженому свідомості) на занепокоєння, відчуття страху, тривогу, озноб, слабкість, запаморочення, оніміння язика, пальців, шум у вухах, погіршення зору, нудоту, переймоподібні болі в животі;
порушення в інших органах і системах: блювання, мимовільна дефекація, сечовипускання, метрорагія.
Ступеня вираженості клінічних проявів анафілаксії