Проф. Є.І. Брехов,
член-кор. РАМН А.М. Светухін,
кандидати мед.наук І.С. Багінська і А.В. Хохлов,
доктор мед.наук А.Б. Земляний, А.А. Воробйов
Anaerobic non-clostridial phlegmon
E.I. Brekhov, A.M. SvetukhIn. I.S. Baginskaya, A.V. Khokhlov, A.B. Zemlyanoy, A.A. Vorobyev
Сьогодні проблема анаеробної інфекції як і раніше займає особливе місце в гнійної хірургії, що пов'язано з винятковою тяжкістю перебігу хвороби, високою швидкістю прогресування гнійно-некротичного процесу, що поширюється на великі площі м'яких тканин. Це в свою чергу зумовлює розвиток виражених системних запальних реакцій, сепсису і як наслідок поліорганної недостатність ності, що обумовлюють несприятливий прогноз захворювання. Анаеробні гнійно-запальні ураження м'яких тканин кінцівок часто призводять до глибокої інвалідизації. Летальність при розвитку ранової анаеробної інфекції остfется на гранично високому рівні і складає 14-80% [1]. В даний час велике значення надається неклострідіальной формам анаеробних мікроорганізмів, які в 88-95% спостережень беруть участь в розвитку гострого інфекційного процесу. Найчастіше анаеробну неклостридиальную інфекцію викликають облігатні анаероби, що розвиваються і які надають свою патогенну дію в умовах аноксії або при низьких концентраціях кисню. Однак слід пам'ятати про існування великої групи факультативних анаеробів, в тому числі бактерій родини Enterobacteriaceae (Klebsiella, Escherichia, Proteus і ін.), Які в умовах внутритканевой гіпоксії переключаються з аеробного на анаеробний шлях метаболізму і здатні викликати розвиток гнійно-запального процесу, клінічно і патоморфологічні ідентичного розвивається при наявності типових анаеробів. У більшості спостережень (92-98%) при розвитку даних інфекційних ранових процесів анаероби виявляються в асоціації з аеробними мікроорганізмами (Streptococcus, Staphylococus і ін.) [1], але виявляють виражену патогенність і збільшують тяжкість перебігу захворювання. Одну з найбільш повних на сьогоднішній день класифікацію анаеробних інфекцій в хірургії дають А.П. Колесов і співавт. [2, 3].
У даній роботі представлено клінічне спостереження розвитку спонтанної позалікарняної ендогенної змішаної анаеробної флегмони заочеревинного простору і м'яких тканин правого стегна, яка викликана факультативно- анаеробної грамнегативної ферментують паличкою роду Klebsiella, асоційованої з аеробного бактеріальної патогенною мікрофлорою, і протікає з вираженою загальною воспалі котельної інтоксикацією і розвитком сепсису.
Хворий Ц. 26 років, на тлі соматичного благополуччя зазначив гострий початок захворювання з появи болів в нижніх відділах живота, що супроводжуються нудотою, сухістю в роті, підвищенням температури тіла до 38,6 ° С. Проводив самостоя- тельное лікування - брав нестероїдні протизапальні засоби. На 3-ю добу від початку захворювання в зв'язку з неефективністю самолікування і погіршенням загального стану був госпіталізований в хірургічне відділення однієї з міських клінічних лікарень Москви, де запідозрений перитоніт. В екстреному порядку хворого оперували - виконана діагностична лапаротомія. При ревізії органів черевної порожнини гострих хірургічних захворювань не виявлено. Відзначалися вибухне і набряклість парієтальної очеревини в проекції правого бокового відділу заочеревинного простору. Интраоперационно клінічну ситуацію розцінили як забрюшинную (анаеробну?) Флегмону. Лапаротомного рана була пошарово ушита наглухо. Проведена правобічна люмботомія: розкрито заочеревинного простору, виконано пухке тампонування і дренування заочеревинної клітковини. В післяопераційному періоді проводилася інфузійна і антибактеріальна терапія, проте стан хворого погіршувався. На 2-у добу післяопераційного періоду отмече- але наростання набряку правої нижньої кінцівки на рівні стегна, що супроводжується больовими відчуттями при відсутності інших місцевих ознак запалення. У зв'язку з цим по медіальної поверхні в середній третині правого стегна розрізом довжиною до 20 см було проведено розтин і дренування флегмони правого стегна. Незважаючи на вжиті заходи, стан хворого продовжувало прогресивно погіршуватися, в зв'язку з чим для подальшого лікування він був переведений у відділення гнійної хірургії клінічної лікарні №1.
У відділення гнійної хірургії хворий поступив у важкому стані на 6-й день від початку захворювання. Відзначалися сплутаність свідомості, виражена блідість шкірних покривів, прискорене до 30 в хвилину жорстке дихання, тахікардія до 120 ударів в хвилину при нормальному артеріальному тиску, суха мова. Живіт збільшений в об'ємі, симетричний, не бере участі в акті дихання, при пальпації напружений і болючий у всіх відділах. Позитивний симптом поколачивания з обох сторін без дизуричних розладів. На передній черевній стінці: післяопераційна рана зі швами - серединна лапаротомія; праворуч - відкрита післяопераційна люмботоміческая рана, через яку було виведено два поліхлорвінілових дренажу. При огляді відзначалися виражений набряк, гіперемія і місцева гіпертермія правої бічної і клубово-пахової областей, області правого стегна. Розмір правої нижньої кінцівки був збільшений в обсязі до 5,0 см на рівні стегна і до 1,0 см на рівні верхньої третини гомілки на ліву, незміненій нижньої кінцівки.
У день надходження в екстреному порядку під ендотрахе- альних наркозом була виконана хірургічна обробка великої анаеробної флегмони правої бічної поверхні пе- редней черевної стінки і правого стегна. При ревізії післяопераційних ран правої бічної поверхні передньої черевної стінки (правобічна люмботомія) і медіальної поверхні правого стегна звертало увагу наявність на шкірі крайових областей багряно-ціанотичний зливних плям без чіткої диф- ференціаціі кордонів з тенденцією формування вологих некротичних змін. Дно післяопераційної люмботоміческой рани було представлено нижнім краєм правої частки печінки і ділянкою висхідного відділу товстої кишки, покритих фи- брінознимі накладеннями. М'які тканини передньо стінки черевної порожнини були просякнуті каламутним серозним ексудатом з різким гнильним запахом. Підшкірна жирова клітковина і фасциальні освіти в області післяопераційної рани правого стегна мали тьмяний брудно-сірий вид з ознаки- ми судинного тромбозу, були просякнуті каламутним серозно гнійним ексудатом жовтого кольору, який в незначній кількості надходив в рану і також мав різкий гнильний запах (рис . 1).
В ході хірургічної обробки і некректомії з наступною санацією і тампонуванням післяопераційних ран було виконано розширення післяопераційного люмботоміческого доступу вниз і медіально паралельно правій пахвинній складки (доступ Пирогова) з подальшим медіальний зсувом парієтальної очеревини. При ревізії забрюшинной тазової клет- чатку було відзначено надходження мутного серозно-гнійного ексудату з різким гнильним запахом, що поширюється забрюшинно по правому боковому каналу. Післяопераційна рана медіальної поверхні правого стегна також розширена на всю довжину до рівня колінного суглоба. Відзначено надходження рясного мутного серозно-гнійних виділень з подібними вищевказаними ознаками. Виражені явища целюліту, фасциту, міозиту, обширного набряку призводять м'язів стегна і безліч тромбірованних дрібних венозних судин, відмічені при ревізії, розцінювалися як патогномонічні клини- етичні інтраопераційні ознаки анаеробної неклостридиальной інфекції. Додатково в області правого стегна було виконано два лампасних контрапертурних розрізу по передньо-латеральної і задньої поверхні.
Бактеріологічне дослідження ранового виявило зростання факультативно-анаеробних грамнегативних ферментуючих паличок роду Klebsiella.
Таким чином, тяжкість стану пацієнта обумовлювалася наявністю великої анаеробної неклостридиальной флегмони, розвитком виражених явищ інтоксикації на тлі системної запальної реакції (стійка гіпертермія на рівні 38,5-39,5 ° С; ЧСС до 120-140 в хвилину; лейкоцитоз споживання з вираженим зсувом лейкоцитарної формули до появи миело- і промиелоцитов, різко виражена токсо- генна зернистість нейтрофілів). При наростанні дихальної недостатності хворий був интубирован і переведений на респіраторну підтримку (ШВЛ).
Подальше лікування здійснювалося в умовах відділення реанімації, де при зберігаються метаболічних, циркуляторних і дихальних порушеннях з метою проведення тривалої ШВЛ і адекватної санації трахеобронхіального дерева була виконана трахеостомия.
При повторній хірургічній обробці післяопераційних ран в області правого стегна на тлі явищ фасциту, міозиту і обширного набряку виконувалися висічення некротичні зміни ділянок привідних м'язів стегна і фасциальних утворень. В результаті термінових патомор- фологіческіх досліджень були диференційовані вогнища некрозів м'язових волокон з вогнищевими скупченнями нейтрофільних лейкоцитів навколо останніх і дифузною інфільтрацією нейтрофільними лейкоцитами по епі- і перимизия.
Однак, незважаючи на проведене лікування, при виконанні наступних етапних хірургічних обробок знову виявлені і підтверджені терміновими гістологічними дослідженнями ознаки дистрофії, некробіозу і некрозу м'язових волокон поверхневих м'язів передньої області стегна (m. Sartorius, m. Rectus femoris, m. Adductor longus), в зв'язку з чим останні були посічені.
При проведенні етапних некректомія в області післяопераційної рани бічний і клубово-пахової області праворуч виконувалося дренування і тампонування заочеревинного простору, тазової клітковини і черевної порожнини. Ведення післяопераційної рани правої бічної і клубово-пахової області ускладнювалося неодноразовими епізодами евентрації петлі тонкої кишки через дефект в парієтальноїочеревині, який в подальшому в міру купірування запалення і очищення рани, був закритий шляхом накладення пізніх вторинних швів (рис. 2).
При зберігається важкому стані хворого, обумовленому сепсисом, в зв'язку з прогресуванням гнійно некротичного фасциту і міозиту з міжм'язові просочуванням, що поширюється до окістя стегнової кістки, і залученням до процесу паравазальній клітковини уздовж a. et v. femoris, а також появою осумкованних гнійних вогнищ в міжм'язової просторах правого стегна консиліумом обговорювалося питання про можливу радикальної операції - екзартікуляціі правого стегна. Однак остання визнана недоцільною і небезпечною у зв'язку з поширенням гнійно некротичного процесу на праву клубово-поперекову м'яз. Пріоритетною була обрана активна хірургічна тактика з виконанням етапних некректомія і санацій гнійно некротичних вогнищ, на тлі масивної антибактеріальної та інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії із застосуванням екстракорпоральної детоксикації методом продовженої гемофільтрації.
Як дренуючих та виконують порожнинних компонентів при проведенні етапних хірургічних обробок і щоденних перев'язок післяопераційних ран правого стегна, правої бічної і клубово-пахової області використовувалися як традиційні тампонується матеріали з поліетіленгліколевой мазями «Левомеколь», «діоксіколь»), так і сучасні оклюзивні інтерактивні дренирующие кошти на основі абсорбуючих полімерів і активних кальцій альгінатних текстильних волокон [6].
Для оцінки стану м'яких тканин та анатомічних утворень правого стегна і правої клубової-пахової області, залучених до гнійно-запальний процес, виконувалися динамічне ультразвукове дослідження, а також комп'ютерна томографія, які дозволяли виявити як ознаки вос- палітельних і післяопераційних змін, так і наявність межміофібріллярних і межфасціальних затекло в зацікавленої області.
Обрана тактика лікування дозволила поступово зупинити прогресування поширеного гнійно-некроті- чеського процесу, купірувати запалення і досягти очищення великих ранових поверхонь. У зв'язку з цим на 40-ту добу стаціонарного лікування було розпочато етапне закриття послеопе- раціонних ран правого стегна і правої клубової-пахової області із застосуванням дистанційних амортизувальних швів. На 47-ту добу була проведена аутодермопластика обширного (площею до 350,0 см2) ранового дефекту передневнутренней поверхні правого стегна вільним перфорованим шкірним клаптем (рис. 3 і 4).
В ході етапних хірургічних заходів постійно проводилось бактеріологічне дослідження ранового, яке виявило асоціацію факультативно-анаеробних грамнегативних ферментуючих паличок роду Klebsiella з аеробними неферментуючими грамнегативними паличками роду Pseudomonas (P. aeruginosa), а також з грампозитивними коками роду Staphylococcus (S. aureus), які проявляють виражену полірезистентність до більшості груп антибактеріальних препаратів. Дана асоціація патогенних бактерій, на наш погляд, поглиблювала тяжкість і завзятість перебігу патологи- чеського раневого процесу.
Важкий стан пацієнта і неблагопріяний прогноз результату захворювання багато в чому обумовлювалися розвитком сепсису, метаболічних, імунних, циркуляторних порушень, проявів електролітного дисбалансу, гіпо- та диспротеинемии, дихальної та нирковою субкомпенсированной недостатності, а також наявністю поширеного гнійно-некротичного процесу і які тривалий час зберігаються великих ранових дефектів м'яких тканин.
Для досягнення стабілізації загального стану хворого, дозволу змішаної факультативної анаеробної інфекції, купірування поширеного і тривалого гнійно-некротичного процесу на тлі комплексної терапії із застосуванням 7 сеансів екстракорпоральної детоксіка- ції і тривалої респіраторної підтримкою протягом 29 діб знадобилося проведення 26 етапних хірургічних обробок і некректомія, виконаних під загальним знеболенням в те- чення 47 днів, 19 л свіжозамороженої плазми, 2 л 20% розчину плазбуміна і 2 л еритроцитної маси для плазмозамінними і компонентної гемотрансфузії. Активне комплексне лікування і догляд протягом 68 днів (з них 47 днів в умовах реа- німаціонного відділення) дозволили завдяки наполегливості та вірі лікарів і середнього медичного персоналу лікарні досягти одужання хворого і переведення його в реабілітаційний центр.
Таким чином, лікування хворих з важкими формами анаеробної неклостридиальной інфекції вимагає індивідуально го, етіологічно і патогенетично обґрунтованого підходу з використанням активної хірургічної тактики. При цьому потрібен постійний бактеріологічний контроль раневого від- ділячи для своєчасного виявлення мікробних асоціацій, які поглиблюють тяжкість і завзятість перебігу патологічного раневого процесу, і адекватної корекції проведеної анти- бактеріальної терапії.
Виконання термінових гістологічних досліджень в интраоперационном періоді, а також своєчасне проведення динамічного ультразвукового дослідження та комп'ютерної томографії дозволили достовірно оцінити життєздатність тканин, залучених в гнійно-запальний процес, і визначити поширення ураження по межфасціальним і між- фібрилярні просторів зацікавленої області.
Лікування хворих з анаеробної інфекцією м'яких тканин (у тому числі викликаної факультативними анаеробами) повинно здійснюватися в спеціалізованих відділеннях лікарень і стаціонарів, лікарі яких мають достатній досвід, а також мають у своєму розпорядженні необхідними діагностичними та матеріально-технічними можливостями, що дозволяють безперешкодно, в потрібні терміни та в повному обсязі проводити лікувально діагностичні заходи.