Амбліопія - це оборотне функціональне зниження гостроти зору нижче рівня вікової норми, що виникло в результаті порушення передачі і сприйняття адекватного зображення. Амбліопії страждає від 1 до 4% загальної популяції.
Ми дотримуємося класифікації амбліопії, запропонованої професором В.І. Поспєлов. За етіології амбліопії необхідно розділяти на первинні і вторинні види.
До первинних видів амбліопії відносяться:
1. Рефракционная амблиопия (РА) - виникає у дітей в результаті своєчасно не коригувати очками аметропій, що перешкоджають розвитку дитячого зору. РА може бути односторонньою, двосторонній, симетричною або асиметричною (при анизометропии).
2. дисбинокулярная амблиопия (ДА) - як випливає з назви, в основі патогенезу лежить порушення бінокулярного зору, що виникло в результаті косоокості і несвоєчасного призначення або неналежного виконання окклюзионного режиму. ТАК як правило виникає на частіше оці, що косить.
3. Змішана амблиопия (СА) - причиною зниження монокулярного зору є поєднана патологія, тому СА є комбінацією РА і ДА на частіше оці, що косить. В процесі лікування ступінь внеску кожної причини в існування амбліопії буде змінюватися.
4. Істерична амбліопія (ІА) - причиною зниження гостроти зору є порушення діяльності центральної нервової системи. ІА розвивається після психологічної травми, виявляється різким зниженням зору, іноді до псевдоамавроза в поєднанні з порушенням зіничних рефлексів.
Саме поняття «вторинні» має на увазі в якості причини наявність в анамнезі патології органу зору, яка була клінічно успішно вилікувана. Однак після усунення причини має місце функціональне зниження гостроти зору.
1. обскурационной амблиопия (ОА) - виникає в результаті патології органу зору, що перешкоджає попаданню зображення на сітківку. Найбільш частими причинами є вроджена чи набута в ранньому дитячому віці катаракта і птоз верхньої повіки. Так само до розвитку ОА можуть привести вроджені чи набуті порушення прозорості провідних середовищ: лейкома, деструкції скловидного тіла, рудиментарная a. hyaloidea і ін. ОА може виникнути як на одному, так і на обох очах, ступінь ОА може бути однаковою або відрізнятися.
2. Неврогенна амблиопия (НА) - в якості причини можуть бути розглянуті будь-які захворювання зорового нерва (неврити, застійні диски і т.д.). Об'єктивні офтальмологічні методи дослідження підтверджують факт повного лікування, проте, гострота зору залишається зниженою.
3. Макулопатіческая амблиопия (МА) - знижене зір відзначається після перенесеного захворювання центральної і парацентральной зони сітківки.
4. Ністагміческая амблиопия (Нісан) - виникає на тлі ністагму найчастіше маятнікообразного або змішаної форми. Нісан обумовлено зниженням фовеальній часу (часу потрапляння зображення на центральну зону сітківки в результаті осциляцій).
5. Комбінована амблиопия (КА) - причиною є сукупність перерахованих вище причин.
Чи не кожне зниження гостроти зору слід розглядати як амбліопії, особливо це відноситься до пацієнтів дитячого віку.
Дитячий зір розвивається і в кожному віці є нижня межа норми гостроти зору. Однак оптометрист повинен прагнути до визначення найбільш високої гостроти зору без корекції і з корекцією (!), Так само якщо результати рефрактометрії показали вікову норму гиперметропии і фізіологічний астигматизм.
Хочеться відзначити такі особливості дитячої візометрії.
Перед проведенням візометрії слід переконатися, що дитина знайомий з усіма картинками, зображеними на таблиці. Для цього батькам перед обстеженням лунають спеціальні буклети, або дитина близько підводиться до таблиці.
Саме обстеження повинні бути динамічним, оптометрист повинен хвалити дитину при правильній відповіді.
Якщо дитині вперше проводиться обстеження по таблиці і виявляється зниження гостроти зору, то рекомендовано провести обстеження повторно через кілька днів, причому почати візометрію слід з гірше бачить очі (як правило, це ліве око, при першому обстеженні дитина просто втратив інтерес до цієї «гри» ).
Дуже важливо стежити за тим, щоб дитина ні примружував око, не нахилявся ближче до таблиці і не підглядав другим оком.
При дослідженні гостроти зору в умовах пробної очкової корекції важливо пам'ятати, що набір лінз в пробної оправи не повинен формально копіювати дані рефрактометрії (до проведення циклоплегії).
Після проведення циклоплегії і уточнення рефракції доцільно повторно (в інший день) перевірити коригувати гостроту зору.
Якщо дитині вперше виписані окуляри і в пробної оправі або в готових окулярах результати візометрії не відповідають віковій нормі, доцільно провести повторне обстеження через 2-4 тижні після початку носіння окулярів. Якщо знову буде відзначений факт зниженою коригувати гостроти зору, офтальмолог буде правомірний поставити діагноз РА.
Дослідження рефракції проводиться з використанням об'єктивних методів (рефрактометри, кераторефрактометри) і щодо об'єктивних (скіаскопія). При проведенні об'єктивної рефрактометрії дуже важливо правильно розташувати пацієнта за приладом. Необхідно створити співвісність зорової осі і осі головки рефрактометра для виключення виникнення індукованого астигматизму і найбільш точного визначення існуючого астигматизму. З урахуванням того, що рефрактометри мають похибка вимірювання і результати дослідження рефракції одного і того ж пацієнта на декількох приладах може сильно відрізнятися, слід проводити рефрактометрі багаторазово, ідеально на декількох приладах.
Обов'язковою умовою є проведення дослідження рефракції в фізіологічних умовах і при медикаментозної циклоплегії.
Скіаскопія втратила своєї актуальності (особливо при обстеженні пацієнтів молодшого дитячого віку), але вимагає достатнього досвіду. При правильному виконанні є найбільш точним методом дослідження рефракції.
3. Визначення стану глазодвигательной системи.
Є важливим і обов'язковим компонентом обстеження, тому що дисбинокулярная амблиопия є другою за частотою після рефракційної.
Проводиться кавер-тест, кавер-анкавер-тест в п'яти діагностичних позиціях погляду. Визначається бінокулярний і монокулярний обсяг рухливості очей у восьми напрямках погляду. Проводиться дослідження конвергенції при прямому погляді, при підніманні і опусканні погляду.
Дуже важливим є виявлення мікрокосоглазія, оскільки це косоокість косметично малопомітно, але функціональний компонент позбавлення від диплопии може привести до розвитку скотоми пригнічення і формування аномальної кореспонденції сітківок. А ці фактори є ключовими у виникненні ТАК.
4. Визначення фіксації.
Цей метод є надзвичайно важливим, оскільки від його результатів тактика лікування амбліопії принципово різниться.
Фіксація визначається монокулярн за допомогою зворотного офтальмоскопії з точковою міткою на лінзі, прямої офтальмоскопії (використовується зірчаста апертура) і Макулотестери.
5. Інструментальні методи дослідження органа зору, включаючи електрофізіологічні, повинні виключити наявність органічних захворювань, що є причиною зниженого зору.
1. Оптична корекція.
Плеоптіческое оклюзія є другим обов'язковою умовою успішного лікування амбліопії. При виборі режиму призначення оклюзії офтальмолог повинен керуватися різницею монокулярной гостроти зору пацієнта. Дуже важливо, щоб окклюдор на окулярах не перешкоджав їх ідеальній посадці на обличчі пацієнта. У деяких випадках можлива оптична пеналізация (якщо у лікаря є впевненість в тому, що гострота зору пеналізіруемого очі буде нижче амблиопичного).
Приступати до проведення плеоптичного лікування можна тільки після усунення етіологічної причини.
Вибір тактики і методів плеоптичного лікування залежить від виду фіксації.
Можливо комплексне плеоптіческое лікування з використанням всього арсеналу методик (засвітки, комп'ютерні програми, лазерстімуляція, електростимуляція, магнітостімуляція, тренування акомодації).
При нецентральних видах фіксації важливо в першу чергу переорієнтувати їх в центральну. В іншому випадку проведення вище перерахованих методів лікування призведе до зміцнення нецентральной фіксації.
Нецентральних внутрімакулярние види фіксації.
Основним видом лікування є переорієнтування на Макулотестери.
Нецентральних внемакулярние види фіксації.
Проводиться монокулярное просторове переорієнтування після виконання засветов на безрефлексном офтальмоскопі.
Після виправлення фіксації, плеоптіческое заходи проводяться за стандартною схемою.
Після успішного лікування амбліопії пацієнти повинні перебувати під диспансерним наглядом офтальмолога.