- КЛЮЧОВІ СЛОВА: епілепсія у дітей, нефармакологічне лікування, лікування епілепсії, епілептології, педіатрія
Крім нейродіетологіческіх підходів в лікуванні епілепсії у дітей можуть застосовуватися альтернативні методи терапії, пов'язані з вагальной стимуляцією, нейрохірургічними втручаннями тощо [1-4]. Літературні дані по можливостям їх використання представлені нами нижче.
Впровадження в практику неврології методу стимуляції блукаючого нерва (англ. Vagal nerve stimulation або vagus nerve stimulation, VNS) забезпечило новий і порівняно ефективний підхід до лікування епілепсії. Метод полягає в глибокій мозковій стимуляції за рахунок помірного електричного роздратування n. vagus за допомогою імплантованого пристрою (генератора) [5].
Раніше в умовах експерименту було продемонстровано, що повторна стимуляція блукаючого нерва призводить до синхронізації або десинхронізації кортикальной активності (в залежності від частоти стимулів і потужності потоку, що визначають активацію міелінізірованних волокон) [6].
Імплантація електронного пристрою здійснюється нейрохірургами. Генератор і електрод імплантуються підшкірно у верхній частині лівої половини грудей пацієнта (нижче рівня ключиці); при цьому генератор виявляється сполученим з лівим блукаючим нервом (на лівій стороні шиї). Імплантований генератор отримує енергію від вбудованого акумулятора (термін дії 3-5 років, після чого потрібна заміна батарейки), а імпульси, що надходять у мозок через генератор, випускаються із запрограмованою періодичністю. Зазвичай блукаючий нерв стимулюється з частотою приблизно 1 раз в 5 хвилин на 30 секунд. Передбачено дистанційне зміна параметрів імплантованого пристрою. У ряді випадків пацієнт сам може активувати стимулятор, якщо відчуває наближення епілептичного нападу [8].
Стимуляція блукаючого нерва дозволяє домогтися зниження колічеcтва епілептичних нападів приблизно на 50-60% (приблизно у третини пацієнтів), а у 20% дітей з фармакорезистентній на епілепсію на фоні застосування VNS описано повна відсутність нападів протягом тривалого часу (6 місяців і більше). Вважається, що терапевтична дія VNS можна порівняти за ефективністю з такими новими антиепілептичних препаратами (АЕП), як, наприклад, топірамат, ламотриджин, габапентин і тіагабін [9].
Побічні ефекти при використанні VNS порівняно нечисленні. Так, у частини пацієнтів можуть відзначатися інфікування в місці локалізації імплантату, нудота, блювота, діарея, захриплість і покашлювання, задуха, поколювання і / або болі в горлі, зміна частоти серцебиття. Домогтися зменшення або зникнення описуваних побічних ефектів можна за допомогою зміни параметрів стимуляції n. vagus [10].
Застосування методу стимуляції блукаючого нерва дозволяє знизити лікарську навантаження АЕП, що випробовується дітьми з фармакорезистентній на епілепсію, а також вираженість побічних ефектів і токсичного навантаження на центральну нер-в-ву систему (ЦНС) та інші органи і системи організму пацієнтів [2].
Незважаючи на високу вартість апаратури для вагальной стимуляції, передбачається, що описуваний метод альтернативної терапії епілепсії повністю окупає себе після 2-3 років. До теперішнього часу стимулятори блукаючого нерва імплантовані десяткам тисяч пацієнтів в різних країнах світу [1-12].
Хірургічні методи лікування
До теперішнього часу відомі не менше чотирьох видів нейрохірургічного втручання, що застосовуються при епілепсії з позитивним ефектом. До них належать такі: 1) фокальна резекція / лобектомія (видалення однієї частки, зазвичай скроневої); 2) субпіальная трансекція / топектомія (видалення кори); 3) гемісферектоміі (видалення одного півкулі головного мозку); 4) корпускаллозотомія (поділ півкуль кори головного мозку шляхом розсічення мозолистого тіла) [13].
Основними показаннями до різних видів оперативного втручання при епілепсії є:
- фокальна резекція - наявність епілептичних нападів з фoкальним дебютом, які розвинулися в удаляемом ділянці кори головного мозку;
- субпіальная трансекція - тонічні, клонічні або тоніко-клонічні напади з падіннями і фізичними ушкодженнями; великі, що не підлягають резекції ураження; вторинна билатеральная синхронізація;
- гемісферектоміі - cиндром Расмуссена або інші види односторонньої патології півкуль головного мозку, асоційовані з функціональними порушеннями в контралатеральної верхньої кінцівки;
- корпускаллозотомія - наявність епілептичних нападів з дебютом у вигляді фокальних нападів, що виходять з яке підлягає резекції ділянки кори головного мозку [13, 17-24].
Фармакорезистентності епілепсії завжди повинна бути доведена до прийняття рішення про можливість проведення її хірургічного лікування. Абсолютними протипоказаннями до хірургічного лікування епілепсії служать дегенеративні та метаболічні порушення. Відносними протипоказаннями є відсутність у пацієнта комплаентности (прихильності до лікування), наявність межприступного психозу, розумова відсталість [13, 21, 25].
Біологічний зворотний зв'язок (БОС)
Біологічний зворотний зв'язок (БОС) - нефармакологічний метод лікування епілепсії з об'єктивної реєстрацією, посиленням і «зворотним поверненням» пацієнтові фізіологічної інформації [26]. В основу цього методу (англ. Biofeedback, neurofeedback або neurobiofeedback) покладено принцип самомодіфікаціі пацієнтом власних даних ЕЕГ за допомогою спеціального приладу. Описувана самомодіфікаціі досягається в ході умовно-рефлекторного «навчання» вегетативної нервової системи пацієнта, який здатний довільно посилювати альфа-ритм на ЕЕГ (при використанні зворотного зв'язку в поточній амплітуді). Спеціальне обладнання надає пацієнту інформацію, яка в звичайних умовах їм не може сприйматися [27].
Перша публікація, присвячена успішному застосуванню БОС в лікуванні епілепсії (генералізовані тоніко-клонічні напади), відноситься до 1972 р Попередні клінічного використання БОС дослідження B. Sterman продемонстрували, що цей метод альтернативного лікування епілепсії, в результаті посилення сенсомоторного ритму (SMR), індукує підвищення концентрації одного з найважливіших гальмівних медіаторів ЦНС - гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК) [28, 29].
Процес навчання пацієнта БОС є тривалим; він повинен бути добре спланований і реалізований. Після навчання пацієнта безпідставного посилення ритму 11-15 Гц в сенсомоторної зоні церебральної кори відбувається підвищення порога судомної готовності. За деякими даними, при використанні методу БОС можна домогтися зменшення числа нападів у 50% пацієнтів з епілепсією, рефрактерної до медикаментозного лікування. Приблизно у 10% хворих вдається повністю скасувати фармакотерапию (АЕП) без відновлення епілептичних нападів протягом 2-3 років і більше; у 40-50% пацієнтів після курсу терапії методом БОС можливе зниження лікарської навантаження в 2 рази [27-29].
БОС може застосовуватися у інтелектуально збережених пацієнтів при рефлекторних епілепсія, а також при епілептичних нападах, що посилюються на тлі змін емоційного статусу. Показаннями до використання методу БОС є різні форми епілептичних нападів (генералізовані, міоклонічні, абсанси, парціальні), епілептиформні ЕЕГ-розряди без клінічних проявів, а також різні пароксизмальні порушення поведінки. Фотосенсітівная епілепсія є протипоказанням до застосування БОС [28].
Тривалість терапії вариабельна, але зазвичай призначають від 15 до 30 сеансів (по 30-40 хвилин); частота проведення сеансів складає 2-3 рази на тиждень. Метод БОС при епілепсії не слід застосовувати в якості єдиного лікування; слід передбачити його використання в складі комбінованої антиепілептичної терапії [29].
Незважаючи на загальну концепцію відмови від застосування більшості доступних методів фізіотерапії при епілепсії, голкорефлексотерапія (в різних варіантах) протягом багатьох років застосовується в терапії цього захворювання [4].
Поведінкова терапія з використанням методу самоконтролю (включаючи релаксацію і самостійне припинення нападу) може бути застосована лише по відношенню до пацієнтів старше 5-6-річного віку. Цей метод показаний в наступних клінічних ситуаціях: 1) самоіндуціруемие напади, 2) рефлекторні епілепсії, 3) епілептичні напади, що посилюються під впливом емоційних чинників (тривожність і т.д.) [37, 38].
Гербалізм: гомеопатія, фітотерапія і ароматерапія
Ця умовно об'єднана група терапевтичних методик перед-сматрівает наступні заходи: 1) прийом всередину препаратів рослинного походження; 2) застосування в украй малих дозах тих речовин, які при прийомі у великих дозах можуть викликати епілептичні напади; 3) використання запахів для зниження частоти епілептичних припадків [1, 4].
Найбільш повний огляд з лікарських трав, які мають протисудомну активність, був представлений A.K. Chauhan і співавт. (1988) [45].
Проте повне ігнорування альтернативних методів лікування рефрактерних епілепсій у дітей рівнозначне відмові від проведення терапевтичних заходів. Подібна тактика неминуче супроводжується зниженням якості життя і погіршенням стану здоров'я пацієнтів, що надзвичайно важко виправдати.
- КЛЮЧОВІ СЛОВА: епілепсія у дітей, нефармакологічне лікування, лікування епілепсії, епілептології, педіатрія
14. Macewen W. Tumour of the dura matter removed during life in a person affected with epilepsy // Glas. Med. J. 1879. Vol. 12. P. 210.
15. Horsley V. Brain surgery // Br. Med. J. 1886. Vol. 2. P. 670-675.
16. Bailey P. Gibbs F.A. The surgical treatment of psychomotor epilepsy // J. Am. Med. Assoc. 1951. Vol. 145. № 6. P. 365-370.
17. Rasmussen T. Hemispherectomy for seizures revisited // Can. J. Neurol. Sci. 1983. Vol. 10. № 2. P. 71-78.
23. Wyllie E. Corpus callosotomy for intractable generalized epilepsy // J. Pediatr. 1988. Vol. 113. № 2. P. 255-261.
37. Mostofsky D.I. Balaschak B.A. Psychobiological control of seizures // Psychol. Bull. 1977. Vol. 84. № 4. P. 723-750.
43. Nunn R.J. Homoeopathic treatment of partial epilepsy // Vet. Rec. 1984. Vol. 114. № 1. P. 24.
45. Chauhan A.K. Dobhal M.P. Joshi B.C. A review of medicinal plants showing anticonvulsant activity // J. Ethnopharmacol. 1988. Vol. 22. № 1. P. 11-23.