При пошкодженнях живота селезінка травмується в 10-30% спостережень, частіше при закритій травмі. У 70% випадків одночасно пошкоджуються інші органи черевної порожнини і заочеревинного простору: підшлункова залоза, нирки, кишечник.
Механізм травми селезінки - прямий удар в область VIII-XII ребер або лівого підребер'я, протівоудара при дорожньо-транспортних катастрофах, здавлення, падіння з висоти. Привертають до пошкодження селезінки мала рухливість, повнокров'я органу і недостатня міцність тонкої і напруженої капсули. Певний вплив на характер травми надає ступінь кровонаповнення селезінки в момент травми. Типовою моделі пошкодження селезінки немає.
Найбільш часто виникає одномоментний розрив з одночасним ушкодженням капсули і паренхіми, при цьому кровотеча у вільну черевну порожнину виникає відразу після травми. Двухмоментное розрив селезінки можна розглядати як вторинне внутрішня кровотеча. Воно відрізняється раптовістю, часто буває профузним, може супроводжуватися крововтратою великого обсягу за короткий проміжок часу. Двухмоментное розрив селезінки (його називають за кордоном уповільненим) можливий у двох варіантах.
- У момент травми пошкоджується тільки паренхіма селезінки, де утворюється Подкапсульной або центральна гематома. Крововилив в вільну черевну порожнину відбувається після розриву капсули через деякий час (годинник або навіть дні) після травми.
- Одномоментний розрив паренхіми і капсули спочатку самостійно тампонується згустками крові. Стан хворого не вселяє підозр, гемодинаміка залишається стабільною. Прорив крові в черевну порожнину відбувається раптово, в будь-який час, частіше через кілька годин, а іноді через добу і більше (до декількох тижнів) після травми.
Клінічні прояви, діагностика
Клінічна картина ушкоджень селезінки залежить від механізму травми, характеру пошкодження, масивності кровотечі, часу, що пройшов з моменту травми, наявності супутніх ушкоджень інших органів черевної порожнини і заочеревинного простору.
При всьому різноманітті клінічних проявів переважають синдром гострої крововтрати і синдром місцевих абдомінальних ознак. Абсолютно достовірних, точних симптомів, пов'язаних саме з пошкодженням селезінки, не існує. Труднощі діагностики поглиблює те, що у 50% постраждалих розвивається важкий шок, переважно через важкі супутніх ушкоджень органів черевної порожнини, заочеревинного простору та інших областей тіла (черепно-мозкова, вертеброабдомінальная травма, травма грудної клітки, таза, кінцівок).
Подкапсульном пошкодження селезінки до розриву гематоми діагностують за допомогою УЗД і КТ. Наростання анемії, іррадіація болів в ліве надпліччя і лопатку, збільшення селезінки - ось незначні непрямі ознаки, що дозволяють запідозрити подкапсульном або центральну гематому.
КТ незамінна при діагностиці центральної або субкапсулярной гематоми. Не применшуючи значення КТ, при важкій травмі її слід застосовувати при стабільному стані хворого і з обережністю: тривалість виконання, зайве переміщення та перекладання небезпечні для пацієнта. Природно, якщо можна виявити патологію простими і достовірними методами, не слід ускладнювати процес діагностики.
Лікування розривів селезінки, як правило, оперативне. Відстрочка хірургічного втручання допустиме лише при точно встановленому діагнозі (центральна або субкапсулярна гематоми), коли, дотримуючись найсуворіший постільний режим і невпинно спостерігаючи за станом хворого, можна спробувати провести консервативне лікування.
Невідкладну операцію проводять з реанімаційно-анестезіологічним забезпеченням. Вибір оперативного втручання залежить від характеру пошкодження органу. В даний час спленектомію виконують більшості постраждалих. Проте видалення селезінки веде до значних імунним порушень і небезпеки виникнення постспленектоміческого сепсису, тому велике значення має збереження максимальної кількості тканини селезінки при її пошкодженні. З іншого боку, проведення органозберігаючих операцій пов'язано з труднощами гемостазу, тому їх виконання не повинно бути самоціллю. Необхідно враховувати тяжкість стану потерпілого і не піддавати його життя додатковому ризику. Показання до спленектомії або органозберігаючих операцій повинні бути добре аргументовані.
Мета операції при пошкодженні селезінки - швидка і надійна зупинка кровотечі. Найкращий і надійний спосіб для більшості постраждалих - спленектомія. Показання до органосохраняющим операціями - удари селезінки з субкапсулярной гематомою, поодинокі розриви капсули, розриви верхнього і нижнього полюсів селезінки. Операція при субкапсулярной гематоми може бути обмежена підбиттям до забитого вогнища селезінки сальника і дренуванням лівого поддиафрагмального простору. Поодинокі розриви капсули селезінки вшивають з підбиттям сальника, ліве поддіафрагмальное простір дренують.
Ушивання рани селезінки
Спленектомія абсолютно показана при відриві селезінки від судинної ніжки, множинних розривах капсули, размозжении органу, кровоточивих наскрізних і рваних пораненнях, розривах і тріщинах, спрямованих до воріт селезінки, при неможливості ушивання рани селезінки, прорізуванні швів і гематомах пульпи, що загрожують небезпекою двухмоментное розриву. Операцію необхідно закінчувати дренуванням лівого поддиафрагмального простору.
У хірургії селезінки істотне значення має вибір оперативного доступу, що забезпечує можливість виконання будь-якої операції (спленектомія, органозберігаючі оперативні втручання). Цим вимогам відповідає середньо-серединна лапаротомія, що дозволяє провести повноцінну ревізію органів черевної порожнини. Іноді по ходу операції виникає необхідність у додатковому поперечному розрізі.
Розрізи черевної стінки при пошкодженні селезінки:
1 - верхній серединний; 2 - Т-подібний.
Першочергове завдання після розтину черевної порожнини - негайна зупинка кровотечі, хоча б тимчасова - притисненням ніжки селезінки або накладенням затиску. Після цього іноді доцільно призупинити операцію до стабілізації артеріального тиску на рівні не нижче 90 мм рт.ст. і далі продовжити маніпуляції в області пошкодженого органу.
Пальцеве притиснення судин ніжки селезінки
при її розриві для тимчасової зупинки кровотечі.
Видалення селезінки:
а - накладення затискачів на диафрагмально-селезінкова зв'язку; б - перев'язка коротких судин шлунка;
в - перев'язка ніжки селезінки; г - розсічення ніжки селезінки між зажимами.
Ускладнення, які можуть виникати під час операції і після неї, пов'язані з прямим і непрямим пошкодженням хвоста підшлункової залози при обробці ніжки селезінки, а також стінки шлунка під час перев'язки його коротких судин. Після спленектомії оглядають прилеглу до селезінці тканини, здійснюють коагуляцію судин на поверхні діафрагми. Невеликі кровоточать судини прошивають. У поддіафрагмальное простір ставлять дренаж, який виводять на черевну стінку в лівому бічному фланзі живота.
Для профілактики імунодефіцитних станів спленектомію можна доповнювати аутотрансплантацией (імплантацією) тканини селезінки. Для досягнення клінічного ефекту необхідно імплантувати не менше 1 / 5-1 / 6 органу, причому розміри пересаджених шматочків повинні бути певними: занадто маленькі повністю розсмокчуться і аутотрансплантация виявиться неефективною; занадто великі піддадуться некрозу з подальшим абсцедуванням. Тканина селезінки необхідно пересаджувати разом зі стромою і сполучнотканинною капсулою, які служать каркасом для репарації лімфоїдної тканини.
Методика аутотрансплантации полягає в наступному. Віддалену селезінку поміщають в стерильний таз і, притримуючи її лівою рукою, гострим скальпелем або бритвою виконують 4-5 поперечних зрізів через всю товщу нетравмованих паренхіми органу, включаючи і капсулу. Товщина зрізів не повинна перевищувати 5 мм. Отримані таким чином 4-5 фрагментів, що мають розміри 4x4x0,5 см, поміщають по периметру великого сальника, відступаючи від його краю 10-12 см, і, навернув вільний край сальника на укладені фрагменти, фіксують їх в утвореному таким способом кишені декількома вузловими кетгутовимі швами.
В найближчому післяопераційному періоді можуть виникнути такі ускладнення: вторинне кровотеча, перитоніт, гострий панкреатит. Зниження як загальної, так і післяопераційної летальності хворих з травмою селезінки сприяє своєчасна рання діагностика, більш широке застосування інструментальних методів дослідження (УЗД, лапароцентез і лапароскопія).
<<<Предыдущая страница Оглавление Следующая страница>>>