Алгоритми антибіотикотерапії рецидивуючих інфекцій дихальних і сечовивідних шляхів у дітей
Антибактеріальні препарати досить часто використовуються в амбулаторній педіатричній практиці для лікування гострих, рецидивуючих, хронічних інфекцій респіраторного тракту і сечовивідних шляхів. За вартістю лікарської терапії антибіотики виходять на перше місце при лікуванні таких захворювань, як отит, гайморит, тонзиліт, бронхіт, пієлонефрит.
Наявність і різноманітність зручних дитячих лікарських форм антибактеріальних препаратів (сиропи, суспензії, таблетки) для прийому всередину дозволяє в амбулаторній практиці відмовитися від парентерального введення антибіотиків, тобто застосовувати щадні режими антибіотикотерапії.
У даній статті представлені сучасні підходи в антибіотикотерапії гострих і рецидивуючих інфекцій з урахуванням особливостей клінічної ситуації та попереднього лікування.
Основні положення антибіотикотерапії позалікарняних бактеріальних інфекцій у дітей
1. Позалікарняних бактеріальні інфекції розвиваються в домашніх умовах і викликані негоспітальної мікрофлорою.
2. Сучасні схеми терапії включають правильні режими дозування пероральних дитячих форм антибактеріальних препаратів, які по переносимості, смаковими якостями і кратності прийому є щадними для дітей і зручними для батьків.
3. В даний час існує достатній арсенал антибактеріальних препаратів для використання в амбулаторній педіатричній практиці, що володіють високою ефективністю і безпекою. Тому при позалікарняних інфекціях не показано (частіше протипоказано) призначення таких ото і нефротоксичних антибіотиків, як гентаміцин.
4. З метою стримування зростання резистентності антибіотики групи макролідів призначаються обмежено. Макроліди показані при явній клінічній картині або підозрі на інфекцію, викликану атиповими збудниками (мікоплазми, хламідії), або в разі алергії на бета-лактами.
5. Рецидиви бактеріальних інфекцій у дітей, як правило, пов'язані з неефективністю попередньої антибіотикотерапії традиційними пре Параті першого ряду (ко-тримоксазол, макроліди, незахищені напівсинтетичні пеніциліни і ін.) Через резистентності мікроорганізмів. При рецидивуючих інфекціях у амбулаторній практиці рекомендуються антибіотики, активні щодо штамів, які продукують бета-лактамази: це інгібіторзащіщенние пеніциліни (амоксицилін / клавуланат) або цефалоспорини II покоління (цефуроксиму аксетил, цефаклор).
Особливості етіології рецидивних інфекцій
Повторні запалення середнього вуха найчастіше розвиваються у дітей зі зниженою Иммунореактивность (частіше транзиторною), які часто хворіють на вірусні респіраторні захворювання верхніх дихальних шляхів, при наявності супутніх захворювань (ексудативний діатез, герпетична інфекція).
Одну з складних проблем складають часто хворіють діти, які мають в анамнезі багаторазові епізоди зараження бактеріальними інфекціями верхніх дихальних шляхів. Половину таких випадків супроводжують латентні або явні синусити. Рецидивуючий гайморит діагностується, якщо епізоди гострого синуситу трапляються більш ніж два рази на рік; хронічний - при тривалості епізоду синуситу більше 3 місяців (при загостренні посилюються існуючі симптоми або з'являються нові).
При гострих інфекціях пневмококи і гемофільна паличка зберігають високу чутливість до амінопеніцилінів і цефалоспоринів: вУкаіни серед Streptococcus pneumoniae 100% штамів чутливі до амоксициліну, амоксициліну / кла вуланату, 99% штамів - до цефуроксиму, 94-96% штамів - до пеніциліну, 92% - до цефаклору; серед Haemophilus influenzae 100% штамів чутливі до амоксициліну / клавуланату, 96% - до амоксициліну, 83% - до цефуроксиму. При рецидивуючих і хронічних інфекціях ймовірність носійства резистентних збудників різко зростає.
Часте використання ко-тримоксазол (бісептол, бактрим, септрин) в амбулаторній практиці при лікуванні гострих респіраторних інфекцій призвело до того, що на сьогоднішній день більше 40% штамів пневмококів і 20% штамів гемофільної палички є резистентними до ко-тримоксазолу (бісептол).
Традиційне застосування пеніциліну, ампіциліну, амоксициліну при гострих бактеріальних інфекціях також різко знижує їхні шанси на успіх. У разі рецидивуючого перебігу захворювання в умовах продукції бета-лактамаз різними мікроорганізмами ефективність лікування традиційними антибіотиками (незахищені пеніциліни, макроліди, ко-тримоксазол і ін.) Також різко знижується.
У групі часто хворіючих дітей у віці 2-6 років хронічний тонзиліт розвивається майже у 40%, тоді як в групі епізодично хворіючих дітей - в 2 рази рідше. При рецидивуючих тонзиллитах бета-гемолітичний стрептокок виділяють у 50% дітей, в тому числі в асоціації зі Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae. Резистентність бета-гемолітичного стрептокока групи А до макролідів вУкаіни становить 13-17%.
Часті загострення хронічного тонзиліту у дітей старшого віку зазвичай викликаються асоціацією різних збудників, так званих дихальних патогенів (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae), з анаеробами, що продукують бета-лактамази.
У тих випадках, коли нормальна захисна функція епітелію бронхів порушується, відбувається поступове заселення слизової мікроорганізмами. Найчастіше колонізує бронхи гемофільна паличка, будучи провідним збудником загострень хронічного бронхіту. Гемофільна паличка зустрічається в ряді випадків в асоціації зі Streptococcus pneumoniae і Moraxella catarrhalis. Як вже говорилося, гемофільна паличка і моракселла, як правило, продукують бета-лактамази.
В етіології рецидивних бронхітів певна роль належить також внутрішньоклітинним збудників (микоплазмам, хламідій).
Найбільш частим збудником інфекцій сечовивідних шляхів є кишкова паличка, рідше зустрічаються інші грамнегативні бактерії, стафілококи і ентерококи. При тривалому анамнезі захворювання в генезі запалення ниркової паренхіми беруть участь також анаеробні мікроорганізми. Згідно з даними проведеного вУкаіни дослідження по вивченню чутливості основних уропатогенов до пероральних антибіотиків у дітей (АРМІДА), серед E.coli 51% штамів резистентні до амоксициліну, 36% штамів резистентні до ко-тримоксазолу.
При виборі антимікробноїпрепарату в гострій фазі захворювання перевагу слід віддати не уросептиків, а антибіотиків, причому таким, які зберігають високу активність по відношенню до всіх основних збудників, включаючи продукують бета-лактамази (амоксициліну / клавуланату, цефуроксиму).
Алгоритм амбулаторної антибіотико терапії респіраторних інфекцій у дітей: отит, синусит, тонзиліт, бронхіт, пневмонія (рис. 1)
Найбільш часто в практиці дільничного педіатра вибір стартовою (емпіричної) антибактеріальної терапії грунтується на клінічних проявах захворювання. Серед всіх клінічних ситуацій можна виділити 3 основні групи, що визначають вибір стартового препарату. Так, при вперше виникла епізоді респіраторної інфекції, який протікає в легкій формі у дитини без антибактеріальної терапії в анамнезі, препаратом вибору є амоксицилін. Амоксицилін має високу активність проти пневмокока, краще в порівнянні з ампіциліном всмоктується з кишечника.
Якщо ж дитина раніше отримував антибіотики, відноситься до групи часто хворіючих дітей, має випадки рецидивів або важкий перебіг захворювання, препаратами стартової терапії будуть захищені амінопеніцилінів (амоксицилін / клавуланат) або цефалоспорини II покоління (цефуроксим, цефаклор). Амоксицилін / клавуланат має широкий спектр антибактеріальної дії (грампозитивні і грамнегативні мікроорганізми, включаючи штами, які продукують бета-лактамази), діє бактерицидно; є активним не тільки по відношенню до основних аеробних збудників, але й відносно більшості беталактамазопродуцірующіх анаеробів. Альтернативні препарати для перорального прийому - цефалоспорини II покоління на відміну від амоксициліну / клавуланату не діють на анаероби. З одного боку, в цьому є позитивна сторона - мінімальний ризик дисбіотичних порушень. У той же час відсутність антіанаеробной активності може стати причиною невдач при хронічних інфекціях, в етіології яких анаеробні бактерії відіграють істотну роль (синусити, отити). Цефаклор на відміну від цефуроксима менш стійкий до дії бета-лактамаз, менш активний щодо пневмококів, гемофільної палички та моракселли.
Макролідні антибіотики (азитроміцин, кларитроміцин), активні щодо внутрішньоклітинних збудників, є препаратами вибору при виражених клінічних проявах інфекції, викликаної такими атиповими збудниками, як хламідії, мікоплазми. Макроліди також призначають при підозрі на микоплазменную або хламідійну етіологію бронхіту або пневмонії, на що можуть вказувати затяжного перебігу захворювання, субфебрильна температура тіла і відсутність ефективності від попередньої терапії бета-лактамними антибіотиками.
Адекватність стартової антибактеріальної терапії оцінюється протягом перших 3 днів лікування. При позитивній динаміці клінічної картини захворювання проводиться повний курс призначеного антибіотика.
У разі відсутності ефекту протягом 3 діб від початку терапії необхідно оцінити можливі причини невдачі і провести зміну антибіотика відповідно до запропонованого алгоритму.
Найбільш частою причиною клінічної неефективності амоксициліну є руйнування антибіотика бета-лактамазами бактерій. В цьому випадку подальшу терапію складають захищені амінопеніцилінів (амоксицилін / клавуланат) або цефалоспорини II покоління (цефуроксим, цефаклор), стійкі до дії бета-лактамаз.
Особливо слід відзначити випадки неефективності вищеперелічених схем емпіричної терапії, пов'язані з участю в запальному процесі полірезистентних мікроорганізмів: «проблемних» стафілококів або пенициллинрезистентного пневмокока. Обидві ці клінічні ситуації виявляються при проведенні мікробіологічного обстеження. Пр і участі в процесі «проблемних» стафілококів призначається пероральна терапія фузидин або рифампіцином. У разі виділення пенициллинрезистентного пневмокока у дітей з рецидивуючими отитом, синуситом проводять терапію високими дозами амоксициліну / клавуланату (90-120 мг / кг / добу). При пневмонії, викликаної пеніцилін пневмококів, рекомендуються госпіталізація і парентеральная терапія цефтріаксоном або ванкоміцином.
Алгоритм амбулаторної антибіотикотерапії інфекцій сечовивідних шляхів у дітей (рис. 2)
При лікуванні пієлонефриту у дітей ампіциліном або цефалоспоринами I покоління однієї з причин невдачі є беталактамазопродуцірующая активність грамнегативнихмікроорганізмів, зокрема кишкової палички, яка призводить до ферментативного руйнування незахищених бета-лактамних антибіотиків. Особливо часто це зустрічається серед дітей, раніше лікувалися препаратами пеніцилінової групи. Крім того, вкрай небажано для дітей з урологічної патологією порушення мікробіоценозу кишечника, що нерідко супроводжує терапії ампіциліном.
Серед інфекцій сечовивідних шляхів також можна виділити 3 клінічні ситуації. Так, при гострих і рецидивуючих циститах у дітей старше 5 років в якості емпіричної терапії може з успіхом застосовуватися фосфоміцин трометамол. При лікуванні гострого або загострення хронічного пієлонефриту в амбулаторних умовах доцільно віддавати перевагу інгібіторзащіщенние пеніциліну (амоксициліну / клавуланату) або цефалоспорину II покоління (цефуроксиму). При наполегливих рецидивах пієлонефриту лікарі нерідко вдаються до призначення цефалоспоринів III покоління в комбінації з аміноглікозидами. Така схема терапії вимагає парентерального введення препаратів, хоча за ефективністю можна порівняти з більш щадними режимами терапії на основі пероральних інгібіторозахищених пеніцилінів. Застосування останніх значно більш обгрунтовано, перш за все з позицій безпеки з урахуванням потенційної нефротоксичності гентаміцину в умовах запалення в нирках.
У пацієнтів з рецидивами інфекції сечовивідних шляхів після попередніх госпіталізацій і курсів антибактеріальної терапії висока ймовірність участі резистентних до базових антибіотиків збудників, тому препаратами вибору в цій ситуації є пероральний цефалоспорин III покоління (цефіксим), а для дітей старше 14 років - фторхінолони (ципрофлоксацин).
Невдачі емпіричної антибіотикотерапії найчастіше пов'язані з такими збудниками, як «проблемні» (полірезистентні) грамнегативнібактерії, ентерококи, гриби роду Candida. Підбір подальшої антибактеріальної терапії доцільно проводити в умовах спеціалізованого відділення на підставі даних мікробіологічного обстеження.
Режими дозування пероральних антибактеріальних препаратів
При призначенні антибіотиків важливим є не тільки вибір препарату з відповідним спектром антибактеріальної активності, але і дотримання рекомендацій по правильному дозуванні і оптимальної кратності прийому (табл. 1). Порушення режиму дозування антибіотиків (разова доза, кратність і тривалість прийому) істотно знижує ефективність проведеної антибактеріальної терапії. Застосування недостатніх доз антибактеріальних препаратів може сприяти персистенції збудників та селекції резистентних штамів мікроорганізмів.
Для дітей в домашніх умовах слід використовувати спеціальні лікарські форми антибіотиків, наприклад суспензії з різними фруктовими смаками. Застосування форм антибіотиків для 1-2-кратного прийому на добу робить позитивний вплив на дотримання пацієнтами призначень лікаря. Одно-дворазовий прийом антибіотика зручний не тільки для самої дитини, але і для його батьків: частіше дотримується правильний режим дозування, нижча ймовірність пропуску препарату. Застосування дворазових форм амоксициліну / клавуланату дозволяє також значно знизити частоту побічних ефектів.
Необхідно також дотримання тривалості курсу терапії (табл. 2).
