РПЖ - рак передміхурової залози
РПЖ - рак передміхурової залози
ПСА - простат-специфічний антиген
ПРИ - пальцеве ректальне дослідження
ТРУЗІ - трансректальное ультразвукове дослідження
ДГПЗ - доброякісна гіперплазія простати
Епідеміологія раку передміхурової залози
Діаграма 1. Кількість випадків раку простати в різних вікових групах.
Ймовірність виявлення раку простати у чоловіків у віці від 40 до 59 років становить 1 до 78 (1,28%), у віці від 60 до 79 - 1 до 6 (15,6%). В цілому близько 3% чоловіків схильні до ризику померти від раку передміхурової залози.
Час від доклінічного течії до установки діагнозу раку простати може бути щодо довгим. Зазвичай рак передміхурової залози відрізняється повільним зростанням, мінімальної симптоматикою і низьким потенціалом метастазування [4]. Безліч злоякісних пухлин простати ніколи не викликають симптоматики і клінічно незначущі. Дані аутопсії показують, що близько третини чоловіків старше 50 років і близько 2/3 старше 70 років мають асимптоматический і клінічно незначний рак простати [5]. Це робить рак передміхурової залози унікальним по малигнизации з дуже великим переважанням гістологічно невиявлених пухлин, але з відносно низьким числом клінічних проявів.
Природне старіння населення в поєднанні з впровадженням в широку практику сучасних діагностичних тестів, таких як визначення простат-специфічного антигену (ПСА) сироватки крові, призвело до збільшення виявлення локалізованих форм раку передміхурової залози. Це викликало появу безлічі публікацій, спрямованих на визначення ролі ранньої діагностики РПЖ в поліпшенні якості життя чоловічого населення. Незважаючи на те, що у скринінгу РПЖ багато прибічників, результати більшості наукових робіт показують, що недоцільно піддавати скринінгу все чоловіче населення старше 50 років, так як недостатньо даних, що це веде до збільшення тривалості та якості життя. Мета скринінгу РПЖ - виявлення «безсимптомних» чоловіків з локалізованим раком простати, які найбільш підходять для радикального втручання. Успіх скринінгу залежить від таких факторів, як біологічні особливості та клінічний перебіг пухлинного процесу, методів дослідження, їх чутливості, специфічності і правильного вибору критеріїв ефективності.
Значні зусилля спрямовані, по-перше, на виявлення раку простати на ранніх стадіях, по-друге, на запобігання метастазування чи рецидиву раку. Широко застосовуються різні методики скринінгу, такі як пальцеве ректальне дослідження (ПРИ), трансректальное ультразвукове дослідження (ТРУЗІ), визначення різних ізоформ простат-специфічного антигену, а також біопсія простати під контролем ТРУЗІ. Але жодна з технологій діагностики, існуючих в даний час, не здатна точно визначити наявність у пацієнта локалізованої форми раку передміхурової залози. Неточність клінічного стадіювання така, що приблизно у 30% пацієнтів з раком передміхурової залози, певним як Т1 / Т2, насправді є стадії Т3 / Т4 [6,7]. «Позитивний хірургічний край» виявляється у 10-20% пацієнтів, клінічно «стадірованних», як Т1 і у 30-60%, класифікованих, як Т2 [8]. Протягом 5 років після хірургічного втручання у пацієнтів з «негативним хірургічним краєм» шанс прогресії захворювання становить 20% (зростання ПСА і клінічні прояви), в той час як у пацієнтів з «позитивним хірургічним краєм» шанс становить від 40% до 60% [ 9,10,11,12,13].
Клінічні прояви раку передміхурової залози
Діагностика раку передміхурової залози
Пальцеве дослідження прямої кишки
Пальцеве дослідження прямої кишки - найпростіший, дешевий і безпечний метод діагностики раку передміхурової залози. Однак результати дослідження багато в чому визначаються розмірами пухлини і її локалізацією. Дані, отримані при пальпації, не завжди легко інтерпретувати, але найменша підозра є вагомою підставою для подальшого обстеження хворого. В середньому лише у однієї третини пацієнтів з наявністю пальпованих ділянок, підозрілих на РПЖ, згодом морфологічно верифікують злоякісну пухлину простати.
Пальцеве дослідження прямої кишки - найпростіший, дешевий і безпечний метод діагностики раку передміхурової залози. Однак результати дослідження багато в чому визначаються розмірами пухлини і її локалізацією. Дані, отримані при пальпації, не завжди легко інтерпретувати, але найменша підозра є вагомою підставою для подальшого обстеження хворого. В середньому лише у однієї третини пацієнтів з наявністю пальпованих ділянок, підозрілих на РПЖ, згодом морфологічно верифікують злоякісну пухлину простати.
Важливу роль відіграє те, що правильність ПРИ багато в чому залежить від кваліфікації і досвіду дослідника. Часто спостерігається недооцінка стадії, оскільки невеликі, розташовані в передніх відділах залози пухлини, як правило, не пальпуються; хибнопозитивні результати спостерігаються у хворих з гіперплазією передміхурової залози і простатитом. Цей метод, однак, дозволяє виявити рак передміхурової залози, коли рівень ПСА залишається в межах норми, і представляє хоча точні, але корисні дані про стадії захворювання. З урахуванням сучасних можливостей дані ПРИ необхідно оцінювати в комплексі з визначенням рівня ПСА і даними ТРУЗІ.
Ультразвукове дослідження отримало найбільше поширення в діагностиці захворювань передміхурової залози. Особливо інтерес до дослідження проявився з введенням трансректального ультразвукового дослідження. Близько половини пухлин більше 1? См в діаметрі виявляються за допомогою ультразвуку. На підставі досвіду, підсумованого R.L. Waterhouse і M.I. Resnick [14], було виявлено, що ТРУЗІ має низьку чутливість і специфічність по відношенню до оцінок, необхідним для скринінгу. Чутливість була в межах від 71% до 92% для карциноми простати і від 60% до 85% для субклинических стадій хвороби. Специфічність коливалась в межах від 49% до 79%. Дослідження мало прогностичне значення в 30% випадків. Чутливість і позитивне прогностичне значення для ТРУЗІ, як окремого методу, були кращими, ніж для пальцевого ректального дослідження. Частота виявлення раку серед ТРУЗІ-позитивних пацієнтів, у яких не виявлено змін за даними ПРИ і дослідження рівня ПСА, значно нижче. У зв'язку з низькою специфічністю і чутливістю ТРУЗІ відійшов на роль допоміжного діагностичного методу, використовуваного при наявності змін в скринінгових тестах.
В даний час найбільш цінним пухлинним маркером, дослідження якого в сироватці крові необхідно для діагностики та спостереження за перебігом доброякісної гіперплазії і раку передміхурової залози, є простат-специфічний антиген. Починаючи з 1987 р ПСА широко використовується в діагностиці раку простати, встановленні стадії процесу, оцінці ефективності лікування. Визначення рівня ПСА збільшило частоту виявлення раку простати на ранніх стадіях, багато з яких можуть бути вилікувані радикально.
Простат-специфічний антиген - глікопротеїн, що виробляється секреторним епітелієм простати і службовець для розрідження еякулята. У сироватці крові ПСА перебуває в двох формах: вільної та зв'язаної з різними антіпротеазамі. У зв'язку з тим, що ПСА є білком, вироблюваним в нормальній передміхуровій залозі, він не є специфічним по відношенню до захворювання. Іншими словами, підвищення рівня ПСА може бути зумовлене низкою причин, серед яких найбільш значущими є наступні:
- рак простати
- Доброякісна гіперплазія простати
- Наявність запалення або інфекції в простаті
- Ішемія або інфаркт простати.
Таким чином, підвищення рівня простат-специфічного антигену в крові не завжди свідчить про наявність злоякісного процесу.
Тест на ПСА стає високочутливим тільки при значеннях більше 20 нг / мл. Для проведення радикального лікування раку простати необхідно виявлення цього захворювання на ранніх стадіях, а переважна більшість випадків локалізованого раку припадає на так звану «сіру зону», коли значення ПСА знаходяться в проміжку 4-10 нг / мл. З метою підвищення діагностичної цінності тесту ПСА, особливо в разі діагностичного пошуку ранніх стадій пухлини, використовується наступний ряд індексів: ставлення вільний / загальний ПСА (f / t ПСА), відношення ПСА до об'єму передміхурової залози (ПСА D), швидкість приросту ПСА (ПСА V) і деякі інші параметри.
З віком відзначається підвищення рівня ПСА, що пояснюється збільшенням обсягу передміхурової залози за рахунок зростання аденоми простати. Тому на значення ПСА впливає не тільки вік, точніше сказати, не так вік, скільки обсяг передміхурової залози. Враховувати вплив збільшеного обсягу передміхурової залози на показник ПСА необхідно і з-за того, що рак передміхурової залози майже в половині випадків зустрічається одночасно з доброякісну гіперплазію передміхурової залози. Для цієї мети використовується індекс ПСА D, який обчислюється за формулою:
ПСА D = ПСА (нг / мл) / Обсяг простати (см 3)
Цей показник збільшує специфічність показника загального ПСА сироватки крові. Обсяг передміхурової залози визначається при трансректальном ультразвуковому дослідженні. При цьому значення індексу ПСА D не повинно перевищувати 0,15 нг / мл / см 3. Значення ПСА D, більше цієї величини, є одним з показань до виконання біопсії передміхурової залози.
Оцінка швидкості зміни ПСА згодом (ПСА V) є цінним методом визначення ризику появи раку простати. Цей тест високоспеціфічен і заснований на тривалому вимірі рівня ПСА. Лише у 5% пацієнтів, у яких немає раку простати, визначається ПСА V, як і при РПЖ. Для отримання максимальної користі від параметра ПСА V повинні бути оцінені по следние три показника за 2-х річний період або, по крайней мере, дані з інтервалом 12-18 місяців. Показник ПСА V и 0,75 нг / мл / рік вельми характерний для раку простати.
На додаток до оцінки рівня загального ПСА сироватки крові визначення різних форм ПСА несе корисну додаткову інформацію, особливо в разі підвищення загального ПСА в межах «сірої шкали» з урахуванням індивідуальних особливостей кожного пацієнта. Рівень загального ПСА сироватки крові визначається складанням показників вільного ПСА і ПСА, пов'язаного з білками плазми. Співвідношення рівня вільного ПСА до рівня загального ПСА (f / t ПСА), виражене у відсотках, позначається, як відсоток вільного ПСА. Цей показник обчислюється за формулою:
f / t ПСА = (ПСА вільний / ПСА пов'язаний) х 100%
Для чоловіків, у яких показник f / t ПСА менше 15%, рекомендується виконання біопсії простати, при значенні f / t ПСА більше 15% ризик наявності РПЖ нижче і іноді біопсія простати може бути відстрочена або зовсім не виконуватися. Прогностична цінність співвідношення f / t ПСА збільшується зі зростанням рівня загального ПСА і стає найбільшою при рівні загального ПСА більше 6-8 нг / мл.
Підозра на рак передміхурової залози (підвищення ПСА, наявність суспіціозних ділянок в тканини простати при ректальному огляді, виявлення гіпоехогенних ділянок при ультразвуковому дослідженні або їх поєднання) є показанням до виконання одного із завершальних етапів діагностики - біопсії простати (рис. 1).
Мал. 1. Трансректальная біопсія простати під ультразвуковим наведенням
Мультифокальна трансректальная біопсія, яка виконується під ультразвуковим наведенням або під пальцевим контролем, є одним з найбільш надійних способів діагностики раку простати. Методика трансректальной біопсії передміхурової залози полягає в тому, що за допомогою спеціальної високошвидкісної автоматичної голки (т.зв. «біопсійного пістолета») через пряму кишку беруться ниткоподібні шматочки тканини простати, які згодом відправляються на морфологічне дослідження.
У клініці урології МДМСУ розроблена методика виконання біопсії простати по розширеній схемі. Згідно з нашими даними, при збільшенні кількості пункцій простати і більше латеральному напрямку вколов голок при біопсії відзначається статистично достовірний зростання вивляемості раку, причому головним чином - за рахунок локалізованих форм. Залежно від віку пацієнта, рівня простат-специфічного антигену і ряду інших чинників під час біопсії береться від 6 до 18 шматочків тканини передміхурової залози. Грамотно виконане морфологічне дослідження біоптатів є запорукою успішного лікування. Поряд з розподілом карциноми простати за ступенем диференціювання на високо-, помірно і низькодиференційовану в останні роки широке поширення набула оцінка диференціювання за схемою D.F. Gleason (1977) [15]. Вона заснована перш за все на гістологічних критеріях. Застосування шкали Глісон дозволяє розподілити пацієнтів на групи прогнозу для визначення оптимального способу лікування. Сума Глісон виявилася надзвичайно точним прогностичною ознакою, особливо значущим є показник 7 балів і більше, свідчить про високий відсоток інвазії капсули простати, сім'яних пухирців і метастатичного ураження лімфатичних вузлів.
Гетерогенна природа РПЖ робить його важким для оцінки обсягу ураження. Визначення ПСА не має достатньої специфічності і чутливості для передбачення клінічної і патологічної стадії процесу [16]. Комбінація з іншими показниками, такими як шкала Глісон, дані ПРИ, покращує прогностичну інформацію і дозволяє найбільш точно встановити клінічну стадію РПЖ.
Введення програм скринінгу призводить до збільшення виявлення випадків раку простати на тих стадіях, коли можливе повне позбавлення хворих від цього захворювання при своєчасному лікуванні. За результатами патоморфологічної оцінки зразків простатектомії приблизно 60% пацієнтів з клінічно локалізованим раком простати мають пухлина, обмежену органом. Згідно з узагальненими даними, поширення ракового процесу за межі простати і наявність позитивного хірургічного краю мають негативне значення для прогресії і виживаності. У зв'язку з цим важливо прогнозувати ризик поширення пухлини за межі органа. Проведені численні дослідження, спрямовані на передбачення патологічної стадії пухлини на підставі визначення сукупності безлічі критеріїв. Найбільшу популярність серед всіх алгоритмів передбачення клінічної стадії РПЖ отримали номограми, представлені A.W. Partin з співавт. [17,18]. В їх основу покладено такі показники, як рівень ПСА, клінічна стадія і ступінь диференціювання пухлини за шкалою Глісон.
На підставі накопиченого досвіду обстеження хворих з різними скаргами на порушення сечовипускання в клініці урології МДМСУ розроблений алгоритм ранньої діагностики РПЖ, який представлений нижче. Ми сподіваємося, що він в значній мірі полегшить роботу лікаря і призведе до підвищення її виявлення РПЖ на ранніх стадіях.
Схема 1. Алгоритм ранньої діагностики раку передміхурової залози