ЛОР-відділення Центральної клінічної лікарні МЦ УД Президента РФ
П ока не існує універсального загальноприйнятого визначення риніту, яке охоплювало б усі його відомі форми, відзначаються розбіжності і в термінології. Як і раніше для визначення одних і тих же станів використовуються різні терміни: «ринопатия», «вазомоторная, алергічна риносинусопатия» та ін. Така плутанина призводить до того, що результати багатьох досліджень складно інтерпретувати й неможливо порівнювати. За відсутності загальноприйнятої термінології і класифікації така ж плутанина виникає і в щоденній клінічній практиці, коли, як правило, лікарі встановлюють діагноз фактично на власний розсуд. Будь-які методи, зокрема, і ті, ефективність яких не підтверджена науковими дослідженнями, застосовуються повсюдно в лікуванні риніту або «риносинусопатії». Винятком, мабуть, є алергічний риніт, у відношенні якого існує велика визначеність.
Алергічний риніт (АР) - це хронічне захворювання, в основі якого лежить запальна IgE-опосередкована реакція, викликана потраплянням алергенів на слизову оболонку порожнини носа. АР проявляється чотирма основними симптомами: виділеннями з носа, утрудненням носового дихання, чханням і палінням в порожнині носа, які мають оборотний характер і здатні до зворотного розвитку після припинення експозиції алергенів або під впливом лікування.
Проблема класифікації ринітів
Однак і ця новітня класифікація останнім часом переглядається експертами ВООЗ. Пропоновані зміни обгрунтовуються такими моментами:
• Якщо поява симптомів сезонного риніту має досить чіткі часові рамки, пов'язані з сезонами пилення різних рослин, то вираженість симптомів цілорічного риніту (особливо викликаного пліснявими грибками) може в значній мірі варіювати протягом року в залежності від сезону і погодних умов. Зазвичай кількість міцелію в повітрі знижується в зимові місяці і збільшується влітку і восени.
• Пилок деяких рослин в окремих регіонах (наприклад, Parietaria в Середземномор'ї) є цілорічним алергеном.
• Симптоми цілорічного риніту не завжди присутні протягом усього року.
• У більшості хворих є сенсибілізація до декількох алергенів.
• У багатьох хворих з сезонним ринітом є сенсибілізація до плесеням, і у них симптоми можуть з'являтися не тільки в чіткого зв'язку з сезоном цвітіння.
Таким чином, вираженість симптомів цілорічного риніту може сильно змінюватися протягом року, і ця форма також може мати хвилеподібний перебіг, супроводжуючись сезонними спалахами. З іншого боку, поява симптомів при сезонному риніті не завжди обмежена чіткими часовими рамками. Всі ці причини спонукали групу експертів ВООЗ на створення нової класифікації АР, що пропонує виділяти дві форми: интермиттирующую (прояви риніту турбують хворого менше 4 днів на тиждень або менше 4 тижнів у році) і персистирующую (присутність симптомів захворювання більше 4 днів на тиждень або більше 4 тижнів на рік). Останній варіант міжнародної класифікації алергічного риніту представлений в таблиці 2.
Діагностичний алгоритм при обстеженні хворого з симптомами риніту повинен бути наступним (рис. 1).
Мал. 1. Алгоритм діагностики риніту
Не викликані симптоми риніту анатомічними аномаліями? Лікар повинен бути досить уважним, щоб не пропустити при огляді порожнини носа наявні анатомічні аномалії будови, такі як шипи і гребені на перегородці носа, патологічні варіанти будови середніх носових раковин (булла, парадоксальний вигин), які навіть при відсутності на момент огляду патологічних змін слизової оболонки можуть викликати симптоми риніту. Комбінація АР і таких аномалій, що не діагностованих лікарем, найчастіше буває причиною неефективності звичайних методів лікування АР.
Якщо поставлений діагноз «риніт»: інфекційний він чи неінфекційний? Відповісти на це питання допомагає характерна послідовність появи симптомів, поєднання риніту з катаральними явищами в глотці, гортані і трахеї, типові ріноскопіческіе знахідки і характер виділень.
Якщо неінфекційний: алергічний чи неалергічний? На користь алергічного генезу свідчать маніфестація симптомів при контакті з причинними алергенами, блідо-сірий колір слизової оболонки при риноскопії, позитивні результати шкірних тестів, наявність специфічних антитіл в сироватці крові.
Якщо алергічний: сезонний, цілорічний або професійний? Тут важливі ретельний збір алергологічного анамнезу, уточнення сезонності і конкретної обстановки, в якій з'являються симптоми, наявність перехресної алергії, результати шкірних проб з алергенами.
Якщо це неінфекційний, неалергічний, нееозинофільний риніт, то яка причина вазомоторних явищ в порожнині носа? Можливими причинами можуть бути постійне застосування судинозвужувальних і гіпотензивних препаратів (медикаментозний риніт), гормональні зрушення в організмі (пубертатний період, вагітність, захворювання щитовидної залози), вегетосудинна дистонія тощо.
• Визначення «легка форма» означає, що у пацієнта є лише незначні клінічні ознаки хвороби, що не порушують денну активність і / або сон. Пацієнт усвідомлює наявність проявів захворювання і, може бути, готовий лікуватися, але тут все залежить від його особистого бажання.
• Визначення «среднетяжелая форма» означає, що симптоми порушують сон пацієнта, перешкоджають роботі, навчанні, занять спортом. Якість життя істотно погіршується.
• Термін «важка форма» означає, що симптоми настільки виражені, що пацієнт не може нормально працювати, вчитися, займатися спортом або дозвіллям протягом дня і спати вночі, якщо не отримує лікування.
• Термін «епізодичний (або інтермітуючий)» означає, що прояви АР турбують хворого менше 4 днів на тиждень або менше 4 тижнів у році.
• Термін «часте (персистуюча) наявність симптомів" означає, що пацієнт відзначає прояв симптомів захворювання більше 4 днів на тиждень або більше 4 тижнів на рік.
1. Дайняк Л.Б. Вазомоторний риніт. М. Медицина, 1966.