Німецький вчений D. Bollinger в 1877 р ввів до реєстру захворювань нову нозологічну форму - «Актиномікоз», грунтуючись на виділення ботаніками одних і тих же «променистих грибів» Actinomyces bovis з подібних за клінічними ознаками гнійних вогнищ у тварин. Перша згадка про актиномикозе геніталій у людини з'явилися вже до 1883 р
Вчені тривалий час обговорювали ознаки істинного збудника актиномікозу, віддаючи пріоритети то аеробних, то анаеробним актиноміцетам.
В даний час встановлено, що збудниками актиномікозу є грампозитивні бактерії - мікроаерофільні, аеробні та анаеробні актиноміцети, які широко поширені в природі. Вони складають 65% загального числа мікроорганізмів грунту, виявляються у воді, в тому числі у водопровідній і ключовий, в гарячих (до 65 ° С) мінеральних джерелах, на рослинах, на кам'янистих породах і навіть в пісках Сахари. В організмі людини актиноміцети також є постійними мешканцями, контамініруют порожнину рота, бронхи, шлунково-кишковий тракт, піхву.
Актиноміцети, як правило, ведуть сапрофітіческій спосіб життя, проте деякі штами при певних умовах здатні викликати хворобу. Відомо, що через здорову шкіру і слизові оболонки актиноміцети не проникають, тому основним фактором, поряд зі зниженням імунозахисних сил організму, є травма бар'єрних покривів.
При генітальної локалізації це: травматично введення і тривале використання внутрішньоматкових спіралей, аборти, і особливо кримінальні, в пізні терміни, розрив промежини і шийки матки при пологах або травмах, впровадження сторонніх предметів у піхву і матку (в тому числі при «патологічному» сексі) , носіння «грубої», травмує геніталії одягу, тривала їзда на велосипеді та ін.
Розвитку актиномикоза можуть сприяти також ерозії шийки матки, перенесені інфекції, переохолодження, хронічний апендицит, аппендікостомія, хронічний аднексит, парапроктит та ін.
Таким чином, з наведених даних випливає, що актиномікоз жіночих статевих органів зустрічається не так уже й рідко, при цьому особливої важливості набуває адекватна своєчасна діагностика.
Важливе значення для верифікації актиномікозу будь-яких локалізацій має мікробіологічне дослідження, яке включає мікроскопію і посів на поживні середовища виділень з піхви, гною з свищів, пунктатов з поверхневих абсцесів і глибших вогнищ, отриманих через заднє склепіння, при Піосальпінкс, пельвеоперітонітах, параметритах. Крім того, на наш погляд, під час операцій з приводу будь-яких гнійно-запальних процесів в малому тазу слід проводити культуральне дослідження видалених тканин, грануляцій, гною, детриту та ін. Роблячи посів на 2% мясопептонний агар, тіогліколевую середу, 1% цукровий агар [8].
У нативному (не фарбований) препараті друзи актиноміцет, макроскопически представляють собою жовтуваті зерна діаметром до 1 мм, за рахунок здатності заломлювати світло добре видно на тлі гнійного детриту у вигляді променистих утворень з більш щільним гомогенно-зернистим центром. За здатність утворювати радіально розташовані нитки міцелію з «колбочками» на кінцях актиноміцети і були названі свого часу «променистими грибами».
На жаль, виявлення друз можливо тільки у 25 - 60% хворих актиномикозом, так як ці освіти здатні спонтанно ціалізуватися, обизвествляется, деформуватися, кальцинована і піддаватися іншим дегенеративних змін.
В забарвлених препаратах по граму аеробні актиноміцети виглядають як гіллясті нитки, анаеробні як короткі в формі «забору» і / або «пташки» палички.
Гістологічне дослідження біопсійного або післяопераційного матеріалу досить інформативно і важливо для диференціальної діагностики. Матеріал можна фарбувати гематоксилін-еозином, по Ціль-Нільсеном, Гоморі-Гроккоту, Романовським-Гімза, Грам-Вейгерту, Мак-Мануу.
Виявлення характерних актіномікотіческіе друз в препаратах, як було зазначено раніше, - достовірна ознака актиномікозу, проте їх відсутність не заперечує це захворювання. Для діагнозу важливо також виявити гранулематозное продуктивне запалення, лейкоцитарну інфільтрацію, мікроабсцеси, «ячеистую» структуру тканин, специфічну гранулему, оточену полінуклеарами, гігантськими і плазматичними клітинами, лімфоцитами і гістіоцитами [10].
Під час операції можна побачити типові актіномікотіческіе гранульоми 7-15 мм в діаметрі, які відрізняються від навколишніх тканин більшою щільністю і синюшним кольором, а також покручені, попередньо пофарбовані, Свищева ходи. Ці ознаки особливо добре визначалися у наших хворих при ураженні зовнішніх статевих органів, промежини, пахових областей, параректальних зон. Маткові труби при актиномикозе виглядають потовщеними, наповнені гноєм і пухкої грануляційною тканиною. Вогнища в стінці матки білястого кольору, плотноеластічний з мікроабсцеси і норицевими ходами, іноді «сотообразние». Параметрий - гнійно-запальний. Яєчники збільшені, горбисті, з множинними дрібними абсцесами, потовщеним кірковим шаром, іноді виглядають як нафаршировані «просовіднимі» зернами освіти. З свищів і гнійників виділяється крошковідние гній [1, 3, 7].
Рентгенологічне дослідження є важливим методом діагностики актиномікозу геніталій. Нами удосконалено методику одночасної уро-, фістуло- і ирригоскопии при генітальних і генітальний-абдомінальних локалізаціях актиномікозу, яка високо інформативна при визначенні топографічної локалізації вогнищ, розгалуження Свищева ходів і глибини ураження. Для актиномикоза характерно те, що навіть на тлі наявного дефекту наповнення в кишечнику слизова оболонка кишки залишається інтактною. Це відрізняє актиномікоз від пухлини.
Ультразвукове дослідження на сучасному рівні при актиномикозе геніталій широко використовується в нашій та інших клініках, при цьому визначаються розташування, розміри і щільність вогнища.
Диференціальна діагностика актиномікозу
Диференціюються з актиномикозом захворювання визначаються в залежності від форми, стадії і локального розташування патологічного процесу в зовнішніх і / або внутрішніх геніталіях. До них можна віднести: неспецифічний запальний процес, флегмона заочеревинної клітковини, туберкульоз, хронічний аднексит, міома матки, тубооваріальний пухлина, рак матки, придатків, позаматкова вагітність, гострий і хронічний апендицит, аппендикулярний інфільтрат, пиосальпинкс, хронічний гнійний гідраденіт, фурункульоз, вагінальні і ректо-вагінальні свищі, хронічна піодермія зовнішніх статевих органів і ін.
З представлених локалізацій і стадийной динаміки актіномікотіческіе процесу слід, що клінічна картина цього захворювання різноманітна і мінлива, і дати типову характеристику кожної з цих форм важко. Однак на деяких клінічних особливостях актиномікозу геніталій слід зупинитися.
Більшість жінок вказували на гострий початок захворювання, хоча при вивченні анамнезу ми встановлювали одну або кілька певних причин і попередні скарги.
Виражений больовий синдром, також як і підйом температури, характерний для стадії абсцедування. У инфильтративной і свищевой стадіях біль завжди помірна, ниючий. Іррадіація болів різноманітна і залежить від поширення актіномікотіческіе запалення з малого таза на пряму кишку, заочеревинному клітковину, сечовий міхур, стегно та ін.
Освіта розгалужених, звивистих свищів з гнійними виділеннями без запаху - характерна ознака актиномікозу внутрішніх геніталій, зовнішніх статевих органів і оточуючих м'яких тканин.
Менструальної функції при ураженні зовнішніх статевих органів не порушувалася, а у 37 з 44 жінок із запаленням в області матки, придатків і клітковини малого таза була відзначена дисфункція: аменорея, дисменорея, порушення циклу. При піхвовому дослідженні у всіх хворих визначали щільний, плотноеластічний або плотнодоскообразний інфільтрат. Іноді через передаються статевим шляхом проведення дослідження було неможливо.
Залучення до процесу прямої кишки і параректальної клітковини при ректороманоскопії підтверджувалося гіперемією слизової оболонки, проктитом, проктосигмоидита аж до деформації і стенозирования прямої кишки; у 7 хворих виявили ректальні свищі.
Актиномікоз зовнішніх статевих органів характеризувався щільними тяжістимі інфільтратами, валікообразнимі складками шкіри, превалюванням нагноєння і, як правило, безліччю часто з'єднуються між собою Свищева ходів.
Повільне, поступове розвиток актіномікотіческіе гранульоми внутрішніх геніталій жінок протікає, як правило, безсимптомно або з мінімальними скаргами, хвороба «бурхливо» проявляється на стадії абсцедування і розкриття свищів, тому в більшості випадків діагностика актиномікозу запізнюється. Крім того, відсутність належної «пильності» у лікарів щодо актиномикоза також стає причиною несвоєчасного початку лікування. Закриті і глибоко розташовані осередки актиномікозу, млявий хронічний запальний процес, мінімальні суб'єктивні відчуття далеко не завжди дозволяють діагностувати актиномікоз на ранніх, оптимальних для лікування стадіях захворювання.
Для успішної терапії актиномікозу внутрішніх геніталій важливо в першу чергу провести видалення внутрішньоматкової спіралі, яка не тільки травмувала слизову матки, але і могла бути джерелом інфекції. У всіх 44 жінок з ураженням матки, придатків і клітковини малого таза однією з причин актиномікозу була введена з контрацептивної метою ВМС. Паралельно слід визначати топографічну локалізацію гнійного вогнища, стан імунозахисних сил організму, наявність супутніх захворювань і т. Д. У гострому періоді радикальне видалення вогнища актиномікозу протипоказано, так як без спеціальної підготовки, в яку входять дренування гнійного вогнища, протизапальне лікування, специфічна імунотерапія актінолізатом, загальнозміцнюючі засоби і ін. в більшості випадків процес прогресує і набуває поширені форми.
Антибіотикотерапія актиномикоза геніталій виправдана високою чутливістю актиноміцет до антибіотиків і частим присутністю в осередку іншої бактеріальної неспецифічної флори (> 60% випадків).
На підтвердження ефективності антибіотикотерапії досить вказати на той факт, що до ери антибіотиків смертність від генітального актиномікозу становила 72%, тоді як згодом цей показник скоротився до 21%. Відповідно до чутливістю до антибіотиків ми використовували препарати пеніцилінового ряду, а також тетрациклін (тетрациклін), аміноглікозиди (амікацин, гентаміцин, тобраміцин), цефалоспорини (цефаклор, цефалексин) в максимальних добових дозах, курсами по 10-14 днів, причому переважно в період загострення процесу. Тривале застосування антибіотиків при хронічному перебігу актиномікозу викликає резистентність, чим і пояснюється відсутність лікувального ефекту. З метою впливу на анаероби застосовували метронідазол (метрогил, трихопол, ефлоран) і кліндаміцин (Далацин, кліміцін, кліндаміцин). Хороший протизапальний ефект отримували від сульфаніламідних препаратів (ко-тримоксазол, сульфадиметоксин, сульфакарбамід) [2, 9].
Специфічна терапія актінолізатом, на необхідність якої вказували вчені ще в 1938 р широко застосовується в нашій країні з початку 1950-х років. За винахід актінолізата вітчизняні вчені отримали Державну премію. До теперішнього часу проліковано понад 4 тис. Хворих. Препарат готують з мимовільно лізуються актиноміцет в умовах фармацевтичного виробництва за уніфікованою запатентованою методикою.
При експериментальному актиномикозе було докладно доведено, що після 2-тижневого лікування актінолізатом навколо актіномікотіческіе гранульом тварин відбувалося накопичення гігантських клітин, різко активізувалися макрофаги і посилювався фагоцитарний процес, потім послідовно руйнувалася гранульома із загиблим збудником, відбувалася фрагментація друз, заповнення гранульоми багатоядерними гігантськими клітинами, аж до повного зникнення запалення і рубцювання тканин [4]. Надалі було доведено, що актінолізат знижує інтенсивність запалення за рахунок гальмування гіперпродукції запальних цитокінів і блокади дії медіаторів запалення, а також стимулює продукцію антитіл до різних інфектантам. Це дозволило розширити показання для застосування актінолізата при неспецифічних хронічних гнійних захворюваннях [2].
Актінолізат відповідно до інструкції вводили внутрішньом'язово 2 рази на тиждень по 3 мл, на курс 25 ін'єкцій, курси повторювали 2-3 рази з інтервалом 1 міс, в поодиноких випадках потрібно продовження лікування до 5-6 курсів. Завдяки актінолізатотерапіі нам вдалося значно знизити обсяг антибактеріальних засобів і уникнути небажаних побічних впливів.
На тлі консервативної антибіотико-і актінолізатотерапіі проводили, за показаннями, паліативні операції: розтин абсцесів, флегмон, дренування гнійних затекло, кюретірованіе Свищева ходів. На наступному етапі після підготовки і зняття островоспалітельних явищ в області зовнішніх геніталій і окологенітальних ділянок радикально иссекали уражені ділянки і Свищева ходи в межах мабуть здорових тканин.
Більш складні операції (викорінення матки, аднексектомія, субтотальная і тотальна гістеректомія з трубами і ін.) Проводили спільно з гінекологами або направляли пацієнток в спеціалізовані гінекологічні стаціонари.
В комплексне лікування актиномікозу геніталій включали також загальнозміцнюючі і симптоматичні засоби, за показаннями - дезінтоксикаційні, фізіотерапевтичні процедури (крім теплових) і в передопераційному періоді - промивання свищів розчинами антисептиків.
С. А. Бурова, доктор медичних наук, професор
Національна академія мікології, Центр глибоких мікозів, МКЛ № 81, Москва
З питань літератури звертайтеся до редакції.