Незважаючи на те, що неаблятівние технології стають все більш популярними завдяки скороченим часу реабілітації, аблятівние лазери досі є золотим стандартом омолодження обличчя. У доповненні до фотостаріння, інші численні епідермальні і дермальні зміни, особливо рубці після вугрів, також піддаються лікуванню за допомогою аблятівних лазерів. Попит на ефективні методи лікування видимих ознак старіння шкіри, що з'являються під дією шкідливої сонячної дії, продовжує зростати.
Зовсім недавно численні нові розробки в сфері лазерного омолодження шкіри сприяли вдосконаленню систем і методів омолодження, які вже застосовуються в клінічній практиці. Нові концепції, такі як метод фракційного омолодження, введені в практику і обіцяють дати вражаючі результати зі значно скороченим часом відновлення шкіри і зниженими ризиками ускладнень.
Фракційний фототермоліз: взаємодія лазерного випромінювання і тканини
Фракційний фототермоліз представлений як альтернатива аблятівному і неаблятівному способам омолодження. Перший доступний для придбання лазерний комплекс включає в себе лазер на основі оптоволокна, допированного ербієм з довжиною хвилі в 1550 нм. Вплив на шкіру формує сітку з стовпчиків термального ушкодження, або мікроскопічні лікувальні зони (мікроканали). Лазерне випромінювання з даною довжиною хвилі поглинається, в основному, водою. Однак, низький коефіцієнт поглинання, близько 10.5 см-1, дозволяє випромінюванню проникати набагато глибше в дерму в порівнянні з СО2 і Er: YAG лазерами.
Стовпчики теплового пошкодження шкіри, що утворюються після впливу світла, оточені неушкодженою тканиною. Ступінь впливу залежить від щільності мікроскопічних лікувальних зон. Значення щільності одного проходу відображається на екрані комп'ютера так само, як і загальна кількість проходів. Ширина і глибина микроканалов практично лінійно зростає зі збільшенням енергії. Таким чином, енергія імпульсу в 6 мДж на мікроканал в шпальтах термального ушкодження дає довжину випромінювання в 80 нм в ширину і 360 нм в глибину, 10 мДж створює стовпці 110 нм завширшки і 500Нм глибиною, 12 мДж приблизно створює довжину випромінювання 125 нм (ширина) і 560 нм (глибина). Згідно клінічної значущості даної інформації для лазеротерапевта, новітня модель даної лазерної системи демонструє відповідну глибину термального ушкодження в залежності від рівня енергії. Сучасний апарат також контролює потужність лазерного випромінювання, в залежності від щільності микроканалов, числа проходів і лінійних розмірів оброблюваної зони.
На наступний день після процедури, термально пошкоджені складові компоненти епідермісу, також відомі як некротичні частинки, скупчуються під зернистим шаром і містять велику кількість епідермального меланіну, який проявляється в клінічній практиці як бронзірованіе шкіри.
Некротичні частинки продовжують просуватися через епідерміс і починають відриватися на третій день після лікування, це проявляється клінічно у вигляді лущення. Екструзія зазвичай завершується до 7-14 дня. У дермі реакція загоєння рани відразу відбувається слідом за процедурою з поступовим заміщенням денатурованого колагену новим колагеновим волокном, а також появою миофибробластов на сьомий день після лазерної процедури, що підтверджується документально.
Завдяки скороченим часу реабілітації після лазерного лікування, яке забезпечено принципом фракційного пошкодження шкіри у вигляді микроканалов, фракційний фототермоліз є привабливим методом. У перших лазерах для фракційного фототермоліза як робоче тіло використовували ербіевого скло. Новітні фракційні Er: YAG і СО2 лазери знаходяться на стадії завершення розробок.
Омолодження шкіри за допомогою плазми: взаємодія енергії та тканини
Плазма генерується, коли надвисокочастотний електричний струм активує газ азот. Так як молекули й атоми азоту переходять в збуджений квантовий стан, вони починають випускати теплову енергію, яка супроводжується спалахами золотисто-жовтого світла, відомого як післясвітіння Льюїса-Райлі. Теплова енергія постачається у вигляді імпульсів з тривалістю мілісекундного інтервалу. Коли насадка підноситься на близьку відстань до шкіри, тепло надходить в епідерміс і пізніше проникає у верхній шар дерми. Для апарату плазменного омолодження шкіри не потрібно ніякого хромофора, що міститься в шкірі, на відміну від лазерних аблятівних апаратів, описаних вище.
Енергія впливу варіюється від 1 до 4 Дж / см2, більш високі значення щільності енергії призводять до поверхневої абляції і глибині термічного пошкодження в 317 нм. Аблятівние параметри ведуть до поступового лущення після даної процедури з супутньою нижележащей епідермальній регенерацією. Таким чином, теплове ушкодження епідермісу служить біологічним покриттям в процесі реепіталізаціі, який остаточно завершується на сьомий день після процедури. З більш низькими параметрами неаблятівной процедури теплове ушкодження менш помітно, супроводжується легким лущенням, на відміну від глибокого слущивания епітелію, які тривають від 3 до 5 днів. Як і при використанні аблятівних лазерів, теплова енергія, що постачається в дерму за допомогою апарату плазменного омолодження шкіри, веде до денатурації колагену в сосочковом шарі дерми з лінійним скороченням шкіри на 10-15%. У доповненні до цього тривала стимуляція фибропластов веде до утворення нового колагену, щонайменше, протягом 3 місяців після процедури.
Недоліки та переваги процедури фракційного фототермоліза.
Вибір пацієнтів і предпроцедурная підготовка
Правильне призначення процедури конкретному пацієнту і правильний вибір апарату для лазерного омолодження є основними вимогами для досягнення успішного результату процедури. Безперечним правилом в досягненні задовольняють результатів є використання найбільш агресивних методів терапій для лікування більш явних і різких проявів фотостаріння. При цьому очікується більш тривалий процес відновлення і більш високі ризики ускладнень у зв'язку з характером процедури. Таким чином, помірне і збалансоване лікування сильних ознак фотодеструкции, глибоких зморшок і атрофічних лицьових рубців найкраще виробляється СО2 лазером з невисокими параметрами та іншими, менш агресивними лазерами.
Ідеальний кандидат для процедури лазерного омолодження володіє білим кольором обличчя (1-3 фототип по Фтіцпатріку), очікує реальних результатів від процедури і здатний строго слідувати запропонованому протоколу по догляду за раною. Додаткові укладення повинні бути дані по попередньої історії надлишкового рубцювання або схильності до келоїдних рубцювання, несприятливого загоєння рани, і також за умовами, які можуть сприяти інфікуванню.
Пацієнти, які нещодавно приймали всередину ізотретиноїн, не повинні піддаватися лікуванню аблятівнимі лазерами і апаратами, щонайменше, протягом 6 місяців після припинення дії медикаменту. У пацієнтів, що піддавалися радіаційному впливу, реепіталізація може відбуватися повільно, в місцях радіаційного впливу через відсутність волосяних фолікулів, які служать джерелом епідермальних стовбурових клітин після пошкодження шкіри.
У доповненні, знання варіацій розвитку процесу загоєння рани, засновані на анатомічної її локалізації, дуже важливі. Висока якість фотографій і інформовану згоду пацієнта повинні бути забезпечені до проведення процедури, а також повинні бути присутніми документально оформлені відомості про стан шкіри до процедури, так само як і послепроцедурной протоколювання поліпшень.
Догляд за шкірою в допроцедурний період дуже важливий для досягнення абсолютно успішного результату процедури і буде описаний в подробицях. Різноманітна передопераційна обробка проводиться з метою знизити ризик виникнення гіперпігментації послепілінговой процедури, особливо виявляється на темній шкірі. Однак ретельне вивчення декількох ліків місцевого застосування, включаючи гликолевую кислоту, гідрохінон і третиноин не виявлено жодного впливу на ступінь гіперпігментації. З іншого боку ці ж ліки можуть бути корисними в післяопераційний період.
З іншого боку, антивірусна профілактика в передопераційний період невід'ємна для запобігання герпетичної спалаху з потенційним поширенням по фізично і термально ураженої шкірі. Така профілактика обов'язкова при періоральному омолодження або омолодження всього обличчя, навіть серед пацієнтів без ясної медичної історії герпесу так як статус безсимптомного носійства вірусу не рідкісний. Профілактика зазвичай починається за 2-5 днів до процедури і триває, щонайменше, 10 днів, або до повного завершення процесу реепіталізаціі.
Необхідність у використанні анестезії перед процедурою присутній при використанні всіх аблятівних апаратів. У той час як місцеві знеболюючі і локальна нервова блокада можуть бути ефективні при використанні Er: YAG лазера, апаратів для фракційного фототермоліза і плазмового омолодження шкіри. СО2 - лазерне омолодження вимагає застосування внутрішньовенної седації або загальної анестезії, призначених кваліфікованим терапевтом. Лазери для фракційного фототермоліза використовуються з застосуванням блакитного барвника (FDC Blue # 1) на всій поверхні впливу лазерного випромінювання, що дозволяє комп'ютеризованої відстежує машині контролювати лінійну швидкість насадки і забезпечити автоматичне надходження даних в реальному часі для підтримки постійної щільності мікротермальние зони. У доповненні, вазелінове мазь або ультразвукової гель наноситься на блакитний барвник для того, щоб полегшити ковзання насадки. Коли справа стосується обробки періорбітальних зон, надягають металеві захисні окуляри для захисту рогівки очей.
Безконтактні аблятівние лазери і апарати створюють так звану епідермальний пил, викликаючи подразнення дихальних шляхів і ймовірність інфекції. Тому все аблятівние процедури, за винятком фракційного фототермоліза повинні супроводжуватися наявністю евакуаторів пилу. У висновку можна сказати про те, що аблятівние апарати зі сканерами, так звані комп'ютерні генератори еталонних даних, повинні ретельно перевірятися перед процедурою вологим депрессора.
Лікування пошкодженої шкіри, що в'яне з використанням лазерів для фракційного фототермоліза.
Новітня модель такого лазера вказує, коли були використані імпульси недостатньою сили для досягнення бажаної сумарної енергії на даний розмір обробленої зони. Додаткове охолодження повітрям може допомогти знизити біль і досягти кращої переносимості процедури пацієнтом. Значні поліпшення були відзначені при слабкому і помірному фотоповрежденія особи і зморшках. Точно так же лікування з використанням даної лазерної системи можна використовувати і не тільки на ділянці обличчя, але і на шиї і в зоні декольте.
Після завершення процедури блакитний барвник видаляється м'яким очищує засобом для особи. Післяопераційний догляд за раною мінімальний і зазвичай складається з застосування зовнішніх зволожуючих кремів. Оскільки тільки певна площа поверхні обробленої шкіри пошкоджується протягом кожного сеансу, багаторазове лікування (в основному 3-5 процедур) може бути призначено кожну 1-3 тиждень, так як цей час відповідає періоду завершеною реепіталізаціі.
Побічні ефекти після фракційного фототермоліза
Побічні ефекти, в основному, слабкі і недовговічні. Вони можуть бути виражені у вигляді наступних проявів:
• Транзиторная еритема, яка може зберігатися до 1 тижня;
• Часто спостерігається едема, що сходить протягом 24 годин;
• Бронзування і лущення, які починають проявлятися через три дні після лікування і можуть зберігатися до 1 тижня;
• Поверхнева ерозія, дане ускладнення не було зафіксовано при використанні слабких параметрів насадки;
• Герпетична рекурсія траплялася, бактеріальні інфекції, дисхромії і рубцювання зафіксовані не були.
Подальше вивчення даного лазера необхідно для точної оцінки потенційних тимчасових побічних ефектів.
Лікування фотоповрежденія і в'янучої шкіри з використанням апаратів для плазмового омолодження шкіри.
Протягом сеансу лікування, насадка підноситься до поверхні шкіри на відстані близько 5 мм. Так як кінчик насадки дуже гарячий, то першочерговим має бути те, що пацієнт протягом процедури повинен бути нерухомий, щоб уникнути випадкового контакту. Суміжні непересічні імпульси овальної форми поставляються за допомогою випромінювача з синім підсвічуванням, який забезпечує точне місце розташування і постійну дистанцію від поверхні шкіри. Для того щоб уникнути надлишкового теплового впливу в будь-якій зоні, ряд імпульсів після їх завершення заміщається наступним імпульсом, який коригується відповідно до початком точки відліку. Імпульси згодом поставляються в однаковому напрямку, а не по траєкторії у вигляді зигзага. Бажана обробити всю поверхню обличчя протягом одного сеансу терапії.
Тільки одиничний прохід з використанням низької інтегральної щільності енергії може бути застосований, щоб уникнути надлишкового теплового пошкодження дерми. З іншого боку, один або два проходи з високою інтегральною щільністю потоку можуть призначатися для безпечного лікування найбільш сильних фотоповрежденія шкіри.
Однак на противагу здоровому глузду може відбуватися зменшення величини енергії протягом другого проходу завдяки ізолювання дегідратірованной шкірою, або завдяки освіті пара після першого проходу. Уламки некротичних клітин залишаються непорушними між проходами. Кілька сеансів лікування з використанням низької інтегральної енергії потоку, призначених кожні три тижні можуть привести до скорочення часу реабілітації серед пацієнтів зі значними ознаками фотоповрежденія.
Використання плазмового апарату було апробовано для поліпшення стану в'янучої і фотоповрежденія шкіри в області шиї, декольте і тильної сторони рук. Значні гістологічні та клінічні поліпшення шкіри в області шиї і декольте були відзначені після одного сеансу лікування з використанням низьких енергетичних параметрів, хоча ознаки поліпшення шкіри тильної сторони рук були менш очевидні.
Постопераційні, часте застосування мазі на основі вазеліну виявляється ефективним. Подальше спостереження за пацієнтом рекомендується, щоб контролювати виникнення потенційних ускладнень. Завершення реепітелізації зазвичай відбувається до 10-14 дня, іноді й раніше, при використанні низьких параметрів енергії процедури. Зафіксовані побічні ефекти після процедури плазмового омолодження шкіри включають в себе тимчасову еритему, зазвичай триває протягом 3-7 днів, зрідка протягом двох тижнів спостерігається едема, утворення кірочок і легка тимчасова гіперпігментація, яка може остаточно пройти при використанні зовнішніх відбілюючих засобів. Рубцювання також не було відзначено, однак такі ускладнення як інфекції і поява постійної гіперпігментації будуть краще встановлюватися після більш тривалого вивчення плазмових апаратів.
Висновок. Про перспективи розвитку аблятівних лазерів в косметології
Аблятівние лазери забезпечують безумовне поліпшення фотоповрежденія шкіри. Однак старі технології асоціюються з довготривалими побічними ефектами і тривалим періодом відновлення. У відповідь на це, були розроблені численні неаблятівние апарати, які в більшості своїй до кінця не показали свою ефективність і не відповідають очікуванням терапевтів. Нові аблятівние технології з фракційним лікуванням і помірними аблятівнимі режимами призводять до прискореного часу загоєння і мінімальними ускладненнями і можуть стати альтернативою для сьогоднішніх споживачів лазерних послуг омолодження.