Зоб додаткових щитовидних залоз (аберантних зоб) представляє особливий інтерес для хірургів і онкологів в зв'язку зі схильністю його до малігнізації.
Патогенез аберантного зоба
Додаткові щитовидні залози є аномалією розвитку медіального або латерального зачатка щитовидки. Залежно від того, з яких додаткових щитовидних залоз розвивається аберантних зоб, топографоанатомічному розташування його по-різному (між щитовидкою і під'язикової кісткою або вище її, між щитовидкою і висхідній частиною аорти, попереду щитовидної залози, всередині трахеї або глотки, ззаду глотки або стравоходу, але частіше вздовж кивательной м'язи, у кута нижньої щелепи або за ключицею). Особливе місце займає зоб кореня язика.
Хоча ряд лікарів заперечує можливість розвитку зоба з бічних зачатків щитовидної залози і розглядає його як метастаз сосочковой аденоми або диференційованого папілярного раку в бічні лімфатичні вузли шиї, в даний час все ж немає достатніх підстав для відмови від визнання істинного бокового аберантного зоба. Справді, якщо після видалення бічного вузла шиї, під час гістологічного дослідження якого була виявлена тканина щитовидної залози, пройшло багато років і за минулі роки не виявлена пухлина в основний щитовидній залозі або будь-які метастази, то важко стверджувати, що віддалений вузол був метастазом окультного раку щитовидної залози.
Під час гістологічного дослідження аберрантних струм частіше виявляють картину папиллярной цистаденоми, яка нерідко піддається малігнізації. Особливістю папиллярной цистаденоми є і тенденція до рецидиву.
Діагноз аберантного зоба
Великі можливості для діагностики аберрантной струми відкрилися з введенням в клінічну практику радійоддіагностікі, особливо методу скеннірованіе. Цей метод не тільки дозволяє встановити характер пухлини шиї, але запідозрити або діагностувати злоякісне переродження аберантного зоба. Такі вузли аберантного зоба погано поглинають радіоактивний йод і посилено поглинають радіоактивний фосфор. Тому має перевагу радіойоддіагностіка з послідовним застосуванням обох ізотопів.
Аберантних загрудинний зоб, що розвивається з медіального зачатка щитовидної залози, треба відрізняти від загрудинної зоба основний щитовидної залози. При диференціальної діагностики його з пухлинами середостіння основне значення мають радіоізотопний метод і рентгенографія.
Труднощі діагностики посилюється тим, що вузол може піддатися деструктивних змін, а елементи лімфатичного вузла можуть бути повністю витіснені метастатической пухлиною. Остаточний діагноз аберантного зоба можна поставити лише на підставі вивчення віддалених результатів. Підозра на метастатичний характер бокових вузлів шиї частіше виникає у випадках, коли є множинні вузли або двостороння їх локалізація. Злоякісний характер бокових вузлів шиї, що складаються з тканини щитовидної залози, також не може служити повною підставою до визнання метастатической природи його, бо ектопірованная тканину щитовидної залози особливо схильна до малігнізації.
Клінічно малигнизация аберрантной струми, як і зоба основний щитовидної залози, проявляється швидким зростанням, обмеженням рухливості і втратою чітких контурів, появою бугристости і розвитком компресійних симптомів (зміна голосу, порушення дихання і ковтання, поява болю, иррадиирующие вниз або вгору).
Диференціальна діагностика аберантного зоба важка, особливо у дітей та осіб юнацького віку. Нерідко спочатку діагностують лімфогранулематоз, лімфосаркоматоз, туберкульозний лімфаденіт, нейрофіброматоз, бічну або серединну кісту шиї. метастази раку, аденому паращитовидних залоз, хемодектому.
Так як рентгенотерапія в шийній області, застосовувана у дітей з приводу самих різних захворювань, є одним з факторів, що сприяють виникненню раку щитовидної залози, злоякісного переродження додаткових щитовидних залоз, то стає зрозумілим, чому необхідно проявляти особливу онкологічну настороженість при диференціальної діагностики пухлиноподібних утворень шиї у дітей. Частота раку щитовидки у дітей все більше і більше привертає увагу клініцистів. До сих пір дуже часто проводиться діагностична пункційна біопсія. При підозрі на наявність кістозного освіти пропонувалося поряд з пункцією виробляти рентгенографію кісти із застосуванням контрастних речовин. Однак краще відразу ж після виявлення пухлини проводити видалення її, а не пункційну або операційну біопсію, при якій можлива дисемінація елементів пухлини. Певне діагностичне значення має відсутність зрощень з навколишніми тканинами, значний зсув бокових вузлів в різних напрямках, повільне їх розвиток. Вузли аберантного зоба, що розвинулися з медіального зачатка і розташовані посередині, зазвичай бувають нерухомі і не змішуються разом з трахеєю при ковтанні.
Виявлення щільних, рухливих вузликів в інших ділянках шкіри змушує схилятися до діагнозу нейрофіброматозу, а виявлення в різних місцях тіла збільшених лімфатичних вузлів - до діагнозу лейкемічного лімфаденози. Дослідження кісткового мозку підтверджує в цьому випадку діагноз останнього.
Лімфогранулематоз характеризується не тільки поширеним збільшенням лімфовузлів, але і лихоманкою типу Співав-Ебштейна.
Звапніння - лише щодо характерна ознака туберкульозного лімфаденіту, так як воно спостерігається і при зобі будь-якої локалізації.
З елементів тиреоїдної тканини, розташованих по ходу щітовідноязичного протоки, розвиваються підязиковий зоб і зоб щітовідноязичного протоки. Такий зоб може розвинутися як при вродженому атіреозе, так і при нормально функціонуючої щитовидній залозі. Освіта його може бути і наслідком гіперкомпенсаторного реакції після субтотальної резекції. Зоб щитовидної-мовний протоки можна прийняти за аберантних зоб, що виходить із додаткових щитовидних залоз, розташованих між щитовидкою і під'язикової кісткою або вище її.
Лікування аберантного зоба
Під час операції треба прагнути оглянути відповідну бічну частку щитовидки і при виявленні в ній вузлів або пухлини провести термінове гістологічне дослідження і відповідне оперативне втручання (енуклеація вузлів, одностороння резекція або тотальна гемітіреоідектомія).
Операції видалення вузлів аберантного зоба пов'язані з ризиком пошкодження великих судин і головного лімфатичного протоку. Після операції може з'явитися симптом Горнера; також може призвести до пошкодження нижньощелепний гілки лицьового нерва.
Особливо великі технічні труднощі зустрічаються при видаленні перероджуються вузлів аберантного зоба. О. В. Ніколаєв при раку аберантного зоба, як і при раку щитовидки, операцію Крайля не рекомендує, обмежуючись лише видаленням вузлів, але кілька разів був змушений перев'язати н резеціювати внутрішню яремну вену. Видалення окремих вузлів іноді роблять у 2-3 етапи. Не завжди буває можливим одночасно виконати операцію і на щитовидній залозі.
Не будучи прихильником тотальної тиреоїдектомії, О. В. Ніколаєв не проводить і післяопераційного лікування радіоактивним йодом, а віддає перевагу телегамматерапії. Все більше застосування знаходить подальше лікування тиреоїдином.
Результат оперативного лікування перш за все залежить від мікроскопічної анатомії раку. При диференційованих формах були отримані задовільні і хороші результати, які не поступаються результатам, отриманим хірургами, що стоять на точці зору крайнього радикалізму.
Для видалення вузлів аберантного зоба користуються різними доступами (спереду або ззаду кивательной м'язи, паралельно ключиці або низхідній гілки нижньої щелепи; розріз, який застосовується при операціях на щитовидці, але з продовженням його вгору по ходу сосудістонервний пучка, комбінація їх і інші розрізи).
У хірургічному відділенні Інституту ендокринології АМН абсолютна більшість операцій з приводу аберантного зоба проводять під місцевим знеболенням.