Туберкульозний менінгіт- - специфічне запалення м'якої, павутинної і в меншій мірі твердої мозкових оболонок, розвивається в результаті попадання мікобактерій туберкульозу (МБ'Г), що є вторинним і найважчим ускладненням туберкульозного процесу. Етіологія і патогенез:
У нормі судини головного мозку практично непроникні для МБТ. Численні морфологічні та експериментальні дослідження, що стосуються патогенезу туберкульозного менінгіту переконливо показали три необхідні умови для розвитку цього захворювання:
• загальна неспецифічна сенсибілізація організму; місцева сенсибілізація:
мікобактеріемія, що викликає на тлі місцевого гиперергического запалення м'яких мозкових оболонок, типову картину туберкульозного менінгіту.
Проникнення туберкульозної інфекції можливо з вогнищ наявного туберкульозу в легенях або інших орг Анахіт і може відбуватися гематогенним, лімфогенним або лімфо-гематогенним шляхами.
Виділяють 2 етапи поширення МБТ в організмі:
• гематогенний - при якому відбувається розвиток бактеріємії через зниження реактивності макроорганізму і підвищення активності збудника, порушення проникності гематоенцефалічного бар'єру і проникнення МБТ через біологічні мембрани в мозок. В результаті відбувається специфічне ураження судинних сплетінь шлуночків головного мозку. У початковий період хвороби процес локалізується в судинному сплетінні і епендими шлуночків. Запальний процес в шлуночках веде до порушення відтоку ліквору і явищ внутрішньої гідроцефалії. При ураженні судин різних областей головного мозку (особливо середнього і проміжного), можливе порушення функцій всіх органів і систем.
• лікворогенний - при якому відбувається вихід МБТ з ураженого судинного сплетення в спинномозкову рідину, циркуляція в ній і осідання на підставі мозку. В результаті розвивається запалення оболонок і речовини мозку.
Розрізняють 4 форми туберкульозного менінгіту:
• серозна форма - характеризується відносно легким перебігом. Своєчасно розпочате повноцінне лікування призводить до повного одужання. Морфологічно проявляється наявністю серозного ексудату на підставі мозку з мізерним висипанням туберкульозних горбків на його оболонці. Ця форма може розглядатися як початок в розвитку захворювання і діагностується вкрай рідко;
• базилярна форма - зустрічається найбільш часто і характеризується рясним висипанням туберкульозних горбків переважно на оболонках підстави мозку. Своєчасна діагностика і раціональне лікування дає успішний результат;
• менінгоенцефаліт - є найважчою формою захворювання, що розвивається при прогресуванні процесу і пізній діагностиці. Найбільш часто розвивається у дітей раннього віку. Специфічне запалення локалізується не тільки на оболонках підстави мозку, але і переходить на речовину мозку, його судини, епендіму шлуночків, судинні сплетення. Перебіг менінгоенцефаліту хвилеподібний. Незважаючи на правильно і своєчасно почате протитуберкульозне лікування, можливе формування виражених залишкових змін, а також летальний результат;
• цереброспінальний лептопахіменінгіт - рідко зустрічається, особливо в ранньому віці, форма захворювання. Запалення носить переважно продуктивний характер, локалізується на оболонках великого, довгастого і спинного мозку. Ця форма характеризується повільним розвитком, діагностується в пізні терміни від початку захворювання.
Діагностика і клініка:
Діагностика туберкульозного менінгіту може бути ранньої та пізньої.
Рання діагностика має на увазі постановку діагнозу і початок лікування до десятого дня від перших ознак захворювання, при відсутності вираженої осередкової неврологічної симптоматики. Виявлення та лікування туберкульозного менінгіту в цей період зазвичай супроводжується повним лікуванням хворого.
При постановці діагнозу і початку лікування після десятого дня від появи менінгеального синдрому діагностика розцінюється як пізня. Виявлення та лікування хворих в цей період вже не призводить до повної регресії змін.
Встановлення діагнозу після 21 -ого дня від початку захворювання, призводить в більшості випадків до смертельного результату.
У більшості дітей туберкульозний менінгіт характеризується поступовим "подострьм" розвитком з продромальний період (по Філатову - "період провісників") протягом від декількох днів до 3-4
Температура тіла поступово підвищується до субфебрильної. У дитини втрачається апетит, наростає головний біль, яка з часом стає постійною та інтенсивної. з'являються млявість, сонливість, відзначається блювота центрального походження, часті "безпричинні" зригувати, виникають періоди занепокоєння, парестезія. Менінгеальні симптоми і розлади черепно-мозкової іннервації з'являються у хворих на 2-му тижні від початку захворювання. 20
У дітей раннього віку ранніми симптомами є підвищення температури тіла до 3ti-39 ° C. головний біль, блювота вже на 1-2 день від початку захворювання, часто спостерігаються судоми, рано виявляється напруга і вибухне великого джерельця, гідроцефальний синдром. Досить швидко наступають вазомоторні розлади у вигляді розлитого стійкого червоного дермографізм, з'являються плям Труссо - спонтанно виникають і зникають червоні плями на обличчі і грудях. Зазначені симптоми швидко наростають, що пояснюється швидким розвитком внутрішньої гідроцефалії.
1! Еобходимо пам'ятати, що майже постійним симптомом захворювання є блювота. Найчастіше саме рента вказує на кінець продромального періоду і початок стадії менінгеальних симптомів.
Продромальний період поступово переходить в період роздратування центральної нервової системи. З'являються менінгеальні симптоми: ригідність потиличних м'язів, захисні м'язові контрактури, симптоми Керніга (хворобливість і різкий опір розгинання гомілки в колінному суглобі, попередньо встановленому під прямим кутом до стегна) і Брудзинського (верхній - при спробі нахилити голову до грудей виникає згинання кінцівок в тазостегнових і колінних суглобах; нижній - рефлекторне згинання протилежної ноги при прижатии одного з стегон до живота), які вказують на прогресеірованіе і гостроту процесу. Однак слід звернути увагу, що у дітей раннього віку симптом Керніга може бути непостійним, а наявність головного болю визначається за непрямими ознаками ( "невмотивований" монотонний крик, крутить головою по подушці, скрикує).
Майже у всіх дітей спостерігаються симптоми порушення черепно-мозкової іннервації з ураженням функції окорухового (III пара), відвідного (VI пара), лицьового нервів (VII пара), які проявляються птозом верхньої повіки, розширенням зіниці на боці ураження, анізокорія, косоокістю, сглаженностью ноеогубной складки, девіацій мови в здорову сторону.У всіх пацієнтів відзначається розлад сухожильних рефлексів. Досить швидко згасають черевної і кремастерний рефлекси.
Відсутність лікування та прогресеірованіе захворювання призводять до переходу запалення з мозкових оболонок на речовину мозку - виникає менінгоенцефаліт. До симптомів роздратування мозкових оболонок приєднується ураження блукаючого нерва, дихального і судинного центрів.
При більш глибокому обстеженні дитини крім напруги джерельця, визначається розходження швів черепа і пальцевидні вдавлеіія на краниограмме, застійні диски зорових нервів.
Дитина знаходиться в несвідомому стані. Відзначаються судоми. брадикардія змінюється тахікардією, розвивається дихання за типом Чейі- Стокса.
Можлива поява гіпертермії до 41 ° С або падіння температури нижче нормальних показників. З'являються розлади чутливості, парези і паралічі центрального гепеза. Для дітей раннього віку характерно також розвиток гіперкінезів. Хворий помирає при наростанні симптомів паралічу дихального і судинного центрів.
Вирішальним і остаточним критерієм у постановці діагнозу туберкульозного менінгіту є найбільш раннє дослідження і постійне динамічне спостереження за змінами в спинномозковій рідині:
Зміни в лікворс можна виявити вже в першому періоді захворювання. Ліквор прозорий, злегка опалесцирует, витікає під тиском частими краплями або струменем. Кількість білка підвищується до 0.4- 1 .5 З л. характерний помірний цитоз від 150 до 500 в 1 мм. Клітинний склад спочатку змішаного - нейтрофільно-лімфоцігарного характеру, в подальшому переважно лімфоцитарний.
Типовим для туберкульозного менінгіту є випадання ніжної фібринової плівки ( "димок від дорогої сигари") в пробірці через 12-24 години стояння ліквору і зникнення її після струшування. Досить часто "павутинку", що складається з ниток фібрину, можна побачити тільки в світлі на темному тлі.
Дуже важливе значення має зниження вмісту рівня цукру і хлоридів в спинномозковій рідині, причому ступінь зниження цих показників відповідає тяжкості перебігу менінгіту.
При підозрі на туберкульоз мозкових оболонок у дітей раннього віку показано рентгенологічне обстеження органів грудної клітини, при якому часто виявляються зміни туберкульозного характеру.
Найбільш часто зустрічається ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів переважно з обох сторін, міліарний туберкульоз легень та інших органів, можливий розвиток бронхолегеневих поразок. При необхідності і показано проведення хворим на менінгіт комп'ютерної томографії головного мозку.
Основні принципи лікування:
• комплексність - застосування не менше 4-5-й протитуберкульозних препаратів одночасно;
комбінірованносгь - поєднання етіотропної терапії з симптоматичною, патогенетичною;
• тривалість (14 місяців і більше).
Діти, хворі на туберкульозний менінгіт, повинні отримувати лікування в спеціалізованому протитуберкульозному стаціонарі, лікарями-фтизіатрами.
У схемі лікування одним з основних протитуберкульозних препаратів є, ізоніазид. Для створення в сгшномозговой рідини високої концентрації цього препарату дітям раннього віку його призначають у високих дозах.
Широко застосовується стрептоміцин протягом перших 2-3 місяців. З огляду на швидке підвищення рівня трансаміназ у дітей в ранньому віці, рифампіцин використовується тільки в ректальних свічках і під постійним контролем за функцією печінки. При відсутності ознак ураження зорового нерва застосовується етамбутол. Застосування піразинаміду можливо тільки перорально.
У дітей раннього віку, враховуючи вираженість ексудативних проявів і можливість розвитку гідроцефалії, рекомендується застосування преднізолону протягом 1,5-2 місяців.
Загальна тривалість курсу лікування дітей раннього віку туберкульозний менінгіт, як правило, становить 14 і більше місяців.