ЗАЛОЗОДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ
Сутність залізодефіцитної анемії (ЗДА) складається в нестачі заліза в організмі (виснаження його запасів в органах-депо), внаслідок чого порушується синтез гемоглобіну, і кожен еритроцит містить меншу, ніж в нормі, кількість гемоглобіну. ЗДА реєструють частіше за інших форм анемій, що можна пояснити безліччю причин, що призводять до дефіциту заліза в організмі.
Існує кілька основних причин дефіциту заліза.
• Приховані (окультні) кровотечі:
- шлунково-кишкові (виразкова хвороба, геморой, рак, діафрагмальна грижа, НВК, поліпоз шлунка і кишечника);
- маткові (дисфункція яєчників, фіброміома матки, рак шийки матки, ендометріоз та ін.);
- легеневі (рак, бронхоектази, ізольований легеневий гемосидероз).
• Недостатнє споживання заліза з їжею.
• Підвищений витрата заліза:
- період росту і статевого дозрівання;
- хронічні інфекційні захворювання, пухлини.
• Порушення всмоктування заліза:
• Порушення транспорту заліза (дефіцит білка плазми крові трансферину).
З перерахованих причин слід, що ЗДА частіше розвивається у жінок в результаті рясних маткових кровотеч і повторних вагітностей, а також у підлітків.
Найважливіша функція заліза в організмі - його участь в синтезі гема, службовця складовою частиною гемоглобіну. При дефіциті заліза насамперед виникає порушення синтезу гемоглобіну, що призводить до розвитку ЗДА. Недостатнє утворення гемоглобіну спричиняє гіпоксії тканин і розвитку циркуляторної-гіпоксичного синдрому. Дефіцит заліза також сприяє порушенню синтезу тканинних ферментів, що призводить до зміни тканинного метаболізму, при цьому відбувається ураження швидко оновлюються епітеліальних тканин - слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, шкіри і її дериватів. Патогенез ЗДА представлений на рис. 5-2.
В організмі здорової дорослої людини загальна кількість заліза становить 3-4 г, при цьому у жінок воно дещо менше, ніж у чоловіків, що пов'язано з щомісячними втратами крові під час менструацій. При нормальному харчуванні з їжею надходить 10-20 мг заліза в добу, але тільки 10% всмоктується в дванадцятипалій кишці і в верхніх відділах тонкої кишки. Приблизно така ж кількість заліза щодня утворюється внаслідок фізіологічного гемолізу еритроцитів.
Найбільша кількість заліза міститься в сочевиці, жовтку курячого яйця і м'ясних продуктах (яловичина).
Клінічна картина хвороби, як це випливає зі схеми патогенезу, складається з наступних синдромів:
• циркуляторної-гіпоксичного (при достатній вираженості анемії і кисневого голодування тканин);
Мал. 5-2. Патогенез залізодефіцитної анемії
• ураження епітеліальних тканин (гастроентерологічні розлади, трофічні порушення шкіри та її дериватів);
• гематологічного (анемія гипохромного типу і ознаки дефіциту заліза).
Крім цих синдромів, клінічну картину також визначає захворювання, на основі якого розвинулася ЗДА (наприклад, виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки з повторними кровотечами, мено-і метрорагії, будь-які хронічні інфекційні ураження і ін.). Має значення і стадія перебігу анемії:
• прихований дефіцит заліза, манифестирующий зниженням концентрації сироваткового заліза при відсутності зменшення вмісту гемоглобіну;
• тканинний сідеропеніческого синдром (маніфестує гастроентерологічними розладами, трофічними змінами шкіри та її дериватів);
• анемія (зниження концентрації гемоглобіну).
На першому етапі діагностичного пошуку при досить вираженій анемії можна виявити скарги на слабкість, шум у вухах, серцебиття, задишку при фізичному навантаженні і ниючі болі в області серця (ознаки циркуляторної-гіпоксичного синдрому). Дуже своєрідні гастроентерологічні розлади, представлені збоченням смаку та нюху, зниженням і збоченням апетиту (бажання їсти крейду, сухі макарони, зубний порошок), утрудненням при ковтанні і невизначеними больовими відчуттями в епігастральній ділянці. Нерідко хворі відзначають підвищення температури до субфебрильних цифр.
При помірній анемії і дефіциті заліза всі зазначені скарги можуть бути виражені незначно або відсутні. В анамнезі у таких
хворих є вказівки на випадково виявлене зниження концентрації гемоглобіну (наприклад, під час профілактичного огляду). Пацієнти можуть пред'являти різноманітні скарги, а також повідомляти ті чи інші відомості про фоновому захворюванні (стані), що зумовили виникнення дефіциту заліза і подальшої анемії.
На другому етапі діагностичного пошуку слід активно шукати симптоми ураження епітеліальної тканини і трофічних розладів шкіри і її дериватів (волосся, нігтів). Так, можна виявити згладженість сосочків язика, сухість та лущення шкірного покриву, ламкість нігтів, сухість і випадання волосся. Циркуляторної-гипоксический синдром маніфестує тахікардією, систолічним шумом над верхівкою серця і на великих судинах (тони серця не змінені). На яремних венах можна вислухати шум «дзиги». Шкірний покрив і слизові оболонки зазвичай бліді; розміри селезінки, як правило, відповідають нормі. Її помірне збільшення зазвичай відзначають у тих хворих, яким проводили численні гемотрансфузії.
На третьому етапі діагностичного пошуку проводять дослідження, результати яких підтверджують не тільки існування і вираженість анемії, але і її патогенетичний варіант (обумовленість дефіцитом заліза).
В кістковому мозку при ЗДА відзначають зменшення кількості сидеробластов - ерітрокаріоцітов, що містять залізо (як відомо, в нормі 20-40% ерітрокаріоцітов кісткового мозку містять поодинокі гранули заліза). У ряді випадків гранули виявити не вдається.
При обстеженні шлунково-кишкового тракту досить часто виявляють зниження шлункової секреції (базальної і стимульованої), а також атрофічні зміни слизової оболонки стравоходу і шлунка.
При вираженому циркуляторної-гипоксическом синдромі можна виявити ознаки ураження міокарда (міокардіодистрофія внаслідок анемії) у вигляді помірного розширення серця (визначають при рентгенологічному
дослідженні) і змін кінцевої частини ЕКГ (зниження амплітуди або негативний зубець Т, переважно в грудних відведеннях).
Виділяють два етапи діагностики ЗДА:
1) збір доказів дефіциту заліза в організмі, що послужив причиною анемії;
2) встановлення причин розвитку залізодефіцитного стану. Критерії дефіциту заліза та анемії:
• концентрація гемоглобіну нижче 120 г / л у чоловіків і нижче 116 г / л у жінок;
• зниження колірного показника нижче 0,8;
• зниження середнього вмісту гемоглобіну в еритроцитах (менше 24 пг);
• зниження середньої концентрації гемоглобіну в еритроцитах (нижче 30%);
• збільшення кількості мікроцітов (еритроцитів діаметром менше 6 мкм)
• зниження концентрації сироваткового заліза менш 11,6 мкмоль / л;
• підвищення вмісту вільного (більш 35,8 мкмоль / л) і загального трансферину (загальною залізозв'язувальної здатності сироватки) більш 71,6 мкмоль / л;
• зниження насичення трансферину залізом (менше 25%);
• посилення всмоктування радіоактивного заліза;
• позитивна проба з дефероксаміном (зменшення вмісту заліза в сечі після введення дефероксаміну).
Для встановлення причини залізодефіцитного стану перш за все необхідно знайти джерело кровотечі. Для цього, поряд з ретельним клінічним обстеженням, потрібне проведення ендоскопічних (езофагогастродуоденоскопія, ректоромано- і колоноскопія, бронхоскопія) та інших досліджень. Жінок обов'язково повинен оглянути гінеколог.
Виявити приховані (окультні) кровотечі дуже важко. Якщо не вдалося встановити їх джерело, то застосовують пробу з введенням хворому його власних еритроцитів, попередньо мічених 51Сr, а в подальшому визначають радіоактивність калу. Її підвищення свідчить про джерело кровотечі в шлунково-кишковому тракті.
При хронічних інфекційних захворюваннях велике значення має визначення концентрації вільного трансферину в крові (латентна железосвязивающая здатність сироватки), яка, на відміну від постгеморагічних анемій, залишається нормальною.
ЗДА слід диференціювати від сидероахрестической анемії і таласемії (один з видів спадкової гемолітичної анемії). При сидероахрестической анемії внаслідок генетичного або придбаного порушення обміну порфіринів залізо не надходить в еритроїдних клітини. В результаті цього розвивається анемія з різким зниженням колірного показника при підвищеному вмісті заліза в крові. В кістковому мозку - роздратування червоного
При таласемії (детальніше див. «Гемолитические анемії») відзначають помірне зниження вмісту гемоглобіну при значному зменшенні колірного показника. Концентрація сироваткового заліза підвищена. Характерно виявлення мішеневідних еритроцитів. Одночасно відзначають всі ознаки гемолитического синдрому.
Формулювання розгорнутого клінічного діагнозу ЗДА повинна включати наступні компоненти:
• визначення характеру анемії (в даному випадку - залізодефіцитна);
• вказівка етіології захворювання;
• визначення стадії процесу (ремісія або рецидив, який може характеризуватися прихованим дефіцитом заліза).
Впливають на етіологічні фактори (видалення джерела кровотечі, боротьба з інфекційним ураженням, протипухлинну лікування, профілактика вродженого дефіциту заліза) і проводять патогенетичну терапію (ліквідація дефіциту заліза, боротьба з серйозними розладами гемодинаміки).
Основний принцип лікування препаратами заліза - їх тривале застосування в достатніх дозах. Тільки в цьому випадку можна отримати стійкий результат. Досить давно застосовують препарат заліза сульфат в поєднанні з аскорбіновою кислотою (по 15-20 драже на добу). В даний час існують препарати заліза, що містять двовалентне залізо в істотно більшої концентрації, що дозволяє обійтися прийомом препарату 1-2 рази на день. Сорбифер дурулес * приймають по 1-2 таблетки в день, заліза сульфат - по дві таблетки на день. Цікавим є новий препарат заліза сульфат + фолієва кислота + ціанокобаламін, що містить крім сульфату заліза аскорбінову кислоту в дозі 100 мг, ціанокобаламін в дозі 10 мкг і фолієву кислоту в дозі
5 мг. Препарат можна приймати по 1-2 таблетки на добу. Заліза сульфат + серин - призначають по одній капсулі 2-3 рази на день або у вигляді сиропу (по одній чайній ложці на 12 кг маси тіла). Сироп можна призначати хворим на цукровий діабет, так як він містить багато цукру. У лікарському засобі полівітаміни + мінерали залізо міститься в мікродіалізних капсулах, що забезпечує сталість швидкості його вивільнення (плазмової концентрації препарату) протягом доби. Для парентерального введення використовують заліза гідроксид поліізомальтозат і фербітол *. Заліза гідроксид поліізомальтозат для внутрішньом'язового введення випускають в ампулах по 2 мл, що містять 100 мг заліза (з'єднання окису тривалентного заліза з поліізомальтозой), а для внутрішньовенного введення - в ампулах по 5 мл колоїдного розчину, в якому залізо пов'язано з натрієво-сахаратним комплексом. Новий препарат для внутрішньом'язового введення - заліза гідроксид полімальтозат, для внутрішньовенного введення - заліза гідроксид сахарозний комплекс.
При призначенні препаратів заліза в достатній дозі на 7-10-й день після початку лікування відзначають збільшення кількості ретикулоцитів в периферичної крові (ретікулоцітарний криз). Приріст концентрації гемоглобіну починається через 3-4 тижні після його початку, але в ряді випадків це може статися на 6-8-й тижні. Лікування слід проводити не менше 3 міс. Після досягнення ремісії хворим з триваючими кровотечами (наприклад, при меноррагиях) слід рекомендувати підтримуючу терапію тим же препаратом (щомісяця по 7-10 днів).
Ряду пацієнтів призначають парентеральне введення препаратів заліза. Основні показання:
• нудота, блювота (непереносимість препаратів заліза при прийомі всередину, що не дозволяє продовжувати подальше лікування);
• порушення всмоктування при патологічних змінах кишечника (ентерити, резекція тонкої кишки, синдром недостатнього всмоктування);
• небажаність вживання препаратів заліза хворими із захворюваннями шлунково-кишкового тракту (загострення виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки, БК, НВК);
• необхідність більш швидкого насичення організму залізом (особливо в ситуаціях, коли планують оперативне втручання).
При алергічних реакціях на парентеральне введення препаратів заліза і непереносимості їх прийому всередину слід проводити трансфузии еритроцитної маси. Переливання крові сприяє швидкому збільшенню вмісту гемоглобіну, але його утилізація при цьому значно обмежена. Крім того, існує небезпека зараження хворих на інфекційний мононуклеоз, сироватковим гепатитом і ін. В зв'язку з цим гемотрансфузії проводять лише за життєвими показаннями (при підготовці до оперативного втручання, виражених гемодинамічних порушеннях, пов'язаних з анемією). В останньому випадку слід прагнути не до нормалізації концентрації гемоглобіну шляхом гемотрансфузій, а до поліпшення загального стану хворого.
Ліквідація причини втрати крові, а також систематичний прийом препаратів заліза призводять до повного одужання. У жінок з рясними ма
точними кровотечами необхідний систематичний контроль вмісту гемоглобіну (як правило, їх ставлять на диспансерний облік).