Загрозливий розрив матки під час пологів. Етіологія, діагностика, лікування.
Частота розривів матки становить 0,1-0,05% від загального числа пологів. Серед причин материнської смертності розриви матки є одним з чільних місць. Кожен випадок розриву матки у вагітної або породіллі підлягає раебору для з'ясування обставин, які призвели до тяжкого акушерському трав-матизмів матері ().
Розрив під час вагітності.
Розрив під час пологів.
П.По патогенетігескому ознакою.
1. Мимовільні розриви матки:
а) механічні (при механічній перешкоді для розродження і здоро-вий стінки матки);
б) гістопатіческіх (при патологічних змінах стінки матки);
в) механічно-гістопатіческіх (при поєднанні механічної перешкоди і через трансформаційних змін стінки матки).
2. Насильницькі розриви матки:
а) травматичні (грубе втручання під час пологів при відсутності пере-розтягнення нижнього сегмента або випадкова травма);
б) змішані (зовнішній вплив при наявності перерастяжения нижнього сег-мента).
III. За клінігескому тегенію.
IV. За характером пошкодження.
Неповний розрив (не проникає в черевну порожнину).
Повний розрив (що проникає в черевну порожнину).
Розрив дна матки.
Розрив тіла матки.
Розрив нижнього сегмента.
Відрив матки від склепінь.
Етіологія і патогенез. В даний час доведено, що в патогени-незе розриву матки істотне значення мають поєднання гістопатіческіх фактора з механічним. Патологічні зміни м'язи матки є фактором, а механічне перешкода - дозволяє. Від переваги того чи іншого залежать особливості патогенезу і клінічної картини розриву.
За теорією L Bandl (1875), розрив матки є наслідком перерастяже-ня нижнього сегмента, пов'язаного з механічним перешкодою для народження плода. Під впливом родової діяльності плід як би не виходить інакше в перерас-тягнуть нижній сегмент. У цей момент будь-, навіть саме незначне, зовнішній вплив призводить до розриву перерозтягнутому нижнього сегмента матки.
Перешкоди під час пологів, що сприяють розриву матки, різноманітні: вузький таз, великий плід, неправильні вставляння голівки, неправильні положе-ня плода, фіксовані в малому тазі пухлини яєчника або матки, значитель-ні рубцеві зміни шийки матки.
Я. Вербів на початку XX століття в історичній суперечці з Л. бандл доводив, що причина розривів матки полягає в морфологічних змінах стінки матки, що знайшло підтвердження при гістологічних дослідженнях стінок матки після розривів. В даний час виявлено, що при затяжних пологах відбувається значне порушення енергетичного метаболізму, сопровож-дающееся накопиченням токсичних сполук, що ушкоджують тканини, - «біо-хімічна травма матки». М'яз матки стає в'ялою, легко рветься. Розрив матки відбувається на тлі ослабленого скорочень або дискоординированной родової діяльності.
Причини неповноцінності міометрія різноманітні: інфантилізм і пороки розвитку матки (матка бідна м'язову тканину, менш еластична), рубцеві зміни в зв'язку з абортами, ускладнений перебіг попередніх пологів, інфек-ції. Найбільш частою причиною неповноцінності м'язового шару матки є-ється рубець після попереднього кесаревого розтину, особливо при прикріплені-ванні плаценти в області рубця.
Клінічна картина загрозливого розриву матки. При наявності перешкоди для проходження плода симптоми виникають в II періоді пологів. Стан породіллі неспокійне, вона скаржиться на почуття страху, сильні безперервні болі в животі і попереку, незважаючи на введення спазмолітиків. Родова діяльність може бути сильною, а сутички частими, інтенсивними, хворобливими; поза сутичок матка погано розслаблюється. У повторнородящих жінок родова діяльність може бути виражена недо-статочно. Матка перерозтягнуті, особливо стоншується область нижнього сегмента, при його пальпації з'являється хворобливість. При повному відкритті маткового зіва межа між тілом матки і нижнім сегментом (контракціонное кільце) зміщується до рівня пупка, в результаті дещо змінюється форма матки - «пісочний годинник» (рис. 92), напружуються круглі маткові зв'язки, мочеіспус-кание болісно, прискорене або відсутня в результаті синдрому здавлення сечового міхура.
При загрозливому розриві матки пальпація частин плода утруднена через напругу матки. Нижній сегмент, навпаки, перерастянут, истончен. При диспропорції розмірів таза і голівки плоду визначається позитивна ознака Вастена. Відсутня просування передлежачої частини плоду; появля-ється виражена родова пухлина на голівці плода; набрякають шийка матки і зовнішні статеві органи. Вперше клінічну картину загрозливий розрив-ва матки при механічній перешкоді для народження плода описав Л. бандл (1875).
Згодом Я. Вербів описав особливості розривів матки у багато-ших, коли м'язова тканина заміщується соединительнотканной. Клінічна картина подібних розривів не настільки яскрава, як при механічній перешкоді, а родова діяльність не носить бурхливий характер, симптоматика загрозливого розриву наростає поступово на тлі слабкої ро-довой діяльності.
Клінічна карти-на розпочатого розриву матки та ж, що і при угро-лишнього. Відбувається надрив стінки матки додає нові симптоми: сутички приймають судомний характер або сла-бие сутички супроводжуються різким болем, з вла-галіща з'являються кров'янисті виділення, в сечі виявляючи-ється кров. Виникають симпто-ми гіпоксії плода, порушується ритм і частота серцебиття.
Нерідко клінічні ознаки розпочатого розриву матки важко диффе-ренціровать від загрозливого розриву, і точний діагноз може бути встановлений тільки при огляді матки під час операції, що дозволило деяким Акуш-рам відмовитися від поділу цих станів, об'єднавши їх в одну групу - загрозливий розрив матки. Особливо важко диференціювати загрозливий і почався розрив матки при наявності на матці рубця після кесарева перетину. Вагітна або породілля скаржиться на дискомфортні відчуття (тяжкість, що не-виразні болі) в нижніх відділах живота. При зовнішньому обстеженні іног-да виявляється підвищений тонус матки і завжди - хворобливість по ходу рубця. У деяких жінок можна пальпувати витончення деяких ділянок руб-ца. У багатьох жінок (не у всіх!) Стан рубця можна визначити при ультра-звуковому скануванні.
Допомога породіллі з ознаками загрозливого або розриву матки повинна бути надана як тільки поставлений діагноз, оскільки розрив матки може наступити найближчим часом. В першу чергу слід припи-тить родову діяльність за допомогою інгаляційного фторотанового наркозу або внутрішньовенного введення β-адреноміметиків. Коли настане повне рас-слабленіе матки, хвору можна перекладати на каталку і транспортувати в операційну.
При загрозливому або почався розрив матки пологи закінчують опера-цією кесаревого розтину. При розтині черевної порожнини може бути виявлений серозний випіт, набряк передньої черевної стінки, сечового міхура, мелкоточеч-ні крововиливи на серозної оболонці матки. Нижній сегмент, як правило, истончен. Розсічення матки в нижньому сегменті слід проводити обережно, не форсуючи розведення циркулярних волокон, бо розріз може продовжитися на область судинного пучка. З великою обережністю слід витягувати дитин-ка, особливо при поперечному положенні плода, великому плоді, вираженому асінклітізме, розгинальних вставлениях, клінічно вузькому тазі.
Після вилучення плода і посліду матку необхідно вивести з черевної порожнини і уважно всю оглянути.
Одночасно з наданням допомоги матері необхідні заходи щодо пожвавлення новонародженого, так як при загрозливому або почався розрив матки внаслідок важких гемодинамічних розладів в судинах матки і фетоплацентарного комплексу, а також в результаті «шнура» впливу перерозтягнутому нижнього сегмента матки на судини голови, шиї і верхньої частини тулуба плода у внутрішньоутробного дитини розвивається гіпоксія, кото-раю переходить в асфіксію новонародженого.
При мертвому недоношеному плоді пологи можна закінчити плодоразрушающей операцією під повноцінним наркозом.
Клінічна картина зробити розриву матки. Симптоми досить яскраво виражені, і діагноз, на відміну від загрозливого розриву, технічно нескладне труднощів. Момент розриву матки супроводжується відчуттям сильної раптової «кинджальним» болю, іноді відчуття, що в животі щось луснуло, розірвалося. Породілля скрикує, хапається за живіт. Родова діяльність, яка до цього часу була бурхливою або середньої сили, раптово припиняється. Матка втрачає свої обриси, пальпація її стано-вится болючою, з'являються симптоми подразнення очеревини.
Плід виходить з порожнини матки і прощупується під шкірою поруч з мат-кою; серцебиття плода не вислуховується. З статевих шляхів можуть з'явитися кров'янисті виділення. Однак частіше кровотеча відбувається в черевну
порожнину. Ступінь крововтрати і характер розриву матки визначають картину геморагічного (і травматичного) шоку. Якщо не надати породіллі термінову медичну кваліфіковану допомогу, хвора загине. Материнська летальність при відбулися розривах матки досягає 80%. Причиною смерті є геморагічний і травматичний шок.
Розрив матки може наступити в кінці пологів, симптоми його можуть виявитися не настільки яскравими. Тому, якщо в процесі II періоду пологів з'являються кровя-ні виділення неясної причини, народжується мертвий плід (або в стані важкої асфіксії) і раптово погіршується стан породіллі, необхідно терміново провести ретельне ручне обстеження стінок матки.
Клінічна картина розривів матки по рубцю в нижн третьому сегменті після перенесеного кесарева розтину має свої особливості. Симптоми можуть бути не дуже яскравими, відзначаються менше кровотеча і більш рідкісне розвиток шоку. Так відбувається, якщо розрив огра-нічілся областю старого рубця і не перейшов на незмінену м'яз або при розривах, прикритих припаяними до області рубця сальником, кишечником, високо зміщеним сечовим міхуром.
Важко діагностуються неповні розриви матки в нижньому сегменті, коли не порушується цілісність очеревини міхурово-маткової складки, а сам розрив є продовженням розриву шийки матки. Одним з головних ознак такого розриву є виникнення і збільшення заочеревинних гематом, які виявляють поруч з маткою. У хворих з'являються симптоми внут-рішнього кровотечі аж до розвитку геморагічного шоку. Необхідно терміново оглянути шийку матки в дзеркалах і, виявивши глибокий розрив її, переходить на склепіння піхви, провести ручне обстеження стінок матки, звертаючи особливу увагу на нижній сегмент на стороні розриву шийки.
Головною причиною розриву матки під час вагітності є при-чиною гістопатологічні зміни міометрія в результаті раніше перенесений-них оперативних втручань на матці (кесарів розтин, міомектомія, заши-вання перфорационного отвори після аборту), рідше після важких запальних процесів в матці. Клінічна картина розривів матки під час вагітності не має виражених симптомів, протікає атипово. Об-легшає діагностику ретельно зібраний анамнез, на підставі якого мож-но запідозрити неповноцінність рубця. Цю патологію можна припустити, якщо при попередніх пологах або в післяпологовому періоді у хворої були при-знаки інфікування. До них відносяться: затяжний перебіг родового акту, котрі три-вальний безводний проміжок, підвищення температури в післяопераційному періоді, загоєння рани черевної стінки вторинним натягом.
Хвора скаржиться на неприємні відчуття в нижніх відділах живота, болі, відчуття важкості. З'являються слабкість, запаморочення. При об'єктивному об-проходженні виявляють блідість шкірних покривів, тахікардія, іноді нижче-ня артеріального тиску. Детальна пальпація всіх відділів живота вияв-живає локальну болючість в області старого рубця. При аускультації серцевих тонів плода виявляються ознаки гіпоксії. У деяких випадках допомагає поставити правильний діагноз ультразвукове дослідження, виявлено-ющее нерівномірну товщину рубця. Подробиці про клінічний перебіг і діагностиці розриву матки по старому рубцю дивись в розділі 38.
Лікування. При совершившемся розриві матки негайно проводиться чревосечение на тлі лікування геморагічного шоку і повноцінного обезбо-ливания. При розтині черевної порожнини здійснюють її ревізію, видаляють вільно лежить мертвий плід. Потім оглядають матку, особливо сосуди-стие пучки, по обидва боки, так як нерідко матка рветься по боковій стінці в місці перетину м'язових волокон. Встановлюють кількість поврежде-ний, їх місце, глибину проникнення розривів, стан нижнього сегмента матки, звертаючи увагу на структуру стінки. Ретельно оглядають сусід-ня органи (сечовий міхур), які можуть бути пошкоджені при насильства-ських розривах матки. Обсяг операції (зашивання розриву, ампутація, екстирпація матки) залежить від часу з моменту розриву матки, характеру змін стінки матки, віку породіллі, наявності інфекції. У рідкісних випадках вдається зашити матку. Тіпігной операцією при совершившемся розриві матки є її викорінення. У деяких випадках роблять ампутацію матки. При термінальному стані хворий операція проводиться в два-три етапи, з операційною паузою після зупинки кровотечі, під час якої тривають реанімаційні заходи по боротьбі з шоком.
Профілактика. Для попередження розривів матки виявляють бере-сних групи ризику і своєчасно госпіталізують їх в допологове відділі-ня. У стаціонарі їх ретельно обстежують і виробляють раціональний план розродження: планове кесарів розтин або ведення пологів через природний-ні родові шляхи. Групу ризику становлять вагітні: 1) з рубцем на матці; 2) багато з ускладненим перебігом пологів; 3) з великим числом абор-тов або абортом, що протікають з ускладненнями; 4) з вузьким тазом, великим плодом, неправильним положенням плода.