гнійний запальний хірургічний перитоніт
Актуальність розглянутої проблеми в цій темі дуже часто зустрічається в наш час. Захворювання черевної порожнини зустрічаються майже у кожної людини, і їх ускладнення призводять до невідкладної хірургії черевної порожнини, воно є одним з найбільш актуальних, відповідальних і складних напрямків в хірургії. Пацієнти з «гострим животом» - основний контингент вступників в стаціонар за екстреними показаннями.
Протягом останніх десятиліть ознаменувалися досить бурхливим розвитком хірургії в цілому, в тому числі і екстреної абдомінальної хірургії. У клінічну практику впроваджені нові методи діагностики, хірургічних втручань, а також малотравматичні лікувальні технології.
У цій роботі будуть розглянуті питання, пов'язані з участю медичної сестри при догляді за хворим з гнійно-запальними захворюваннями органів черевної порожнини.
· Хворий з гнійно-запальними захворюваннями черевної порожнини.
· Роль медичної сестри в процесі лікування і догляду за хворим.
· Вивчити роль медичної сестри при догляді за пацієнтом з гнійними захворюваннями органів черевної порожнини.
· Розглянути організацію роботи хірургічного відділення
· Дізнатися що з себе представляє гнійне захворювання черевної порожнини, які вони бувають (етіологія, клініка, класифікація)
· Догляд за хворим при будь-якому гнійному захворюванні;
Етіологія, клініка, класифікація, гнійно-запальних захворювань органів черевної порожнини
Абсцес черевної порожнини - обмежений гнійник в черевній порожнині, укладений в пиогенную капсулу. Особливості клініки залежать від локалізації і розміру гнійного осередку; загальними проявами абсцесу черевної порожнини служать біль і локальне напруження м'язів живота, лихоманка, кишкова непрохідність, нудота і ін.
У широкому сенсі до абсцесу черевної порожнини оперативна гастроентерологія відносить внутрішньоочеревинні (інтраперитонеально), заочеревинні (ретроперитонеальні) і інтраорганних (внутріорганние) абсцеси. Внутрішньоочеревинні і заочеревинні гнійники, як правило, розташовуються в області анатомічних каналів, кишень, сумок черевної порожнини і клітинних просторах ретроперітонеальной клітковини. Внутріорганние абсцеси черевної порожнини частіше утворюються в паренхімі печінки, підшлункової залози або стінках органів.
Пластичні властивості очеревини, а також наявність зрощень між її парієтальним листком, сальником і органами, сприяють відмежування запалення і формування своєрідної пиогенной капсули, що перешкоджає поширенню гнійного процесу. Тому абсцес черевної порожнини ще називають «відмежовані перитонітом». [4]
Класифікація абсцесів черевної порожнини
По провідному етіофактору розрізняють мікробні (бактеріальні), паразитарні та некротичні (абактеріальние) абсцеси черевної порожнини.
Відповідно до патогенетичниммеханізмом виділяють посттравматичні, післяопераційні, перфоративні, метастатичні абсцеси черевної порожнини.
По розташуванню щодо очеревини абсцеси черевної порожнини поділяються на заочеревинні, внутрішньоочеревинні і поєднані; за кількістю гнійників - поодинокі або множинні.
За локалізацією зустрічаються поддіафрагмальние, міжкишкові, аппендікулярние, тазові (абсцеси дугласова простору), пристінкові і внутріорганние абсцеси (внутрібрижеечние, абсцеси підшлункової залози, печінки, селезінки).
Гнійний апендицит - гостре гнійне запалення червоподібного відростка. Це поняття об'єднує найбільш важкі форми гострого деструктивного апендициту. При гнійному апендициті симптоми на початку захворювання можуть не відрізнятися від описаних в легшій формі.
Крім своєрідності в клінічній картині, течії, патологоанатомічних змінах, ці форми апендициту чреваті серйозними ускладненнями, особливо при помилкової діагностики і неправильному лікуванні. Пізніше захворювання приймає більш важкий перебіг. Температура не знижується, а набуває ремиттирующий або інтермітуючий характер. Наростає лейкоцитоз. [6]
Гнійна форма апендициту відзначена у 60,8% хворих. Апендицитом частіше страждають у віці 20 - 35 років. Летальність при гнійному апендициті 0,38%. Серед осіб похилого віку летальність значно вище - 2,6%. Тому апендицит у людей похилого гнійної форми має особливе значення. До теперішнього часу етіологія і патогенез апендициту залишаються предметом вивчення.
У класифікації, прийнятої більшістю практичних хірургів, всі форми гострого апендициту, за винятком катарального, відносяться до гнійного апендициту:
- флегмонозний (з проривом і без нього);
- гангренозний (з проривом і без нього);
- аппендикулярний інфільтрат (з нагноєнням і без нього).
Зазначимо на деякі обставини, які відіграють роль у розвитку захворювання: велика кількість лімфатичної тканини в відростку, слабке кровопостачання кінцевого його відділу, наявність вузького звивистого просвіту, перегини, варіабельність розташування. Мікроби можуть проникнути в відросток лімфогенним, гематогенним і особливо часто ентерогенним шляхом. Флора при гнійному апендициті полімікробна.
При гангренозний, проривної апендицитах дуже часто зустрічаються анаеробні мікроорганізми. Однак наявність мікробів і механічне пошкодження слизової оболонки не визначають розвиток захворювання. Велику роль відіграє розлад харчування стінки відростка.
Гематогенний шлях можливий при метастазуванні мікробів з віддаленого гнійного вогнища (мигдалин), лімфогенний шлях - з близько розташованих органів (придатки матки). Певне значення мають причини, що сприяють застою слизу і пошкоджень слизової оболонки (перегини відростка, калові камені, сторонні тіла, глисти).
Вони ведуть до закупорки просвіту відростка при підвищеному секретоотделеніі, атонії м'язового шару, розтягування слизової оболонки, розладу її харчування і зниження її опірності. Ці зміни при наявності вирулентной флори в просвіті відростка ведуть до розвитку запального процесу. Ентерити і коліти як чинники, що ослабляють опірність хворого, його кишкової стінки, можуть грати певну роль у виникненні апендициту. [7]
У розвитку деструктивних форм апендициту грають роль алергічні реакції при сенсибілізації організму білковою їжею. Велике значення в розвитку захворювання має загальний стан організму, обумовлений головним чином нервово-судинними реакціями, що впливають на трофіку, стан тканин шлунково-кишкового тракту.
Гнійний апендицит характеризується поширенням запального процесу в підслизовий шар, інфільтрацією всіх шарів стінки відростка. У порожнині відростка з'являється слизисто - гнійний випіт, на серозної оболонці - фібринозні накладення.
Перитоніт - запалення париетального і вісцерального листків очеревини, яке супроводжується важким загальним станом організму.
Етіологією перитоніту зазвичай служить бактеріальний збудник, наприклад кишкова паличка і патогенні коки. Умовно-патогенна флора бере участь в утворенні гною в черевній порожнині, іноді зустрічаються випадки виникнення перитоніту, завдяки кільком бактеріальним збудників одночасно. Під час перитоніту відбувається загальна інтоксикація організму. Очеревинної покрив, рівний за площею кожному покрову людини, дозволяє розвиватися гнійних процесах дуже швидко, після чого організм хворого наповнюється токсинами, що викликає загальну імунологічну перебудову організму. [11]
У важкій стадії перитоніту на фоні інтоксикації можливий розвиток гострої ниркової недостатності, в ниркових канальцях накопичується нерозчинний білок, в сечі з'являються зернисті циліндри.
Страждає головний мозок, його клітини набухають, збільшується кількість спинномозкової рідини.
Запалення очеревини в зв'язку з перитонітом викликає загальну інтоксикацію організму, порушується водний, вуглеводний і вітамінний обміни. Білкове голодування дуже гостре, відбуваються зміни в печінці та нирках, в організмі накопичуються проміжні продукти обміну. [9]
Флегмона шлунка - це гостро розвинуте гнійне запалення стінки шлунка в результаті проникнення інфекції в її товщу через дефект слизової оболонки, виразку, опік або гематогенним шляхом при інфекційних захворюваннях.
Розрізняють дві форми захворювання - дифузну і обмежену, або абсцес.
Запальний процес в кожному з цих варіантів починається з підслизового шару. Клінічно флегмона шлунка характеризується раптовим початком і появою сильних болів у верхній половині живота, частіше в надчеревній ділянці, прийом їжі або рідини значно посилює біль, застосування атропіну зменшує її. Болі можуть бути ріжучі або тупі, грілка не применшує больових відчуттів. Крім болів, для флегмони шлунка характерна багаторазова блювота жовчю. Описано спостереження, де в блювотних масах містився гній. Одночасно з болями і блювотою з'являються озноб і висока температура.
Температура в 1-й день від початку захворювання досягає 39-40 ° С, рідше вона носить субфебрильних характер або зовсім не підвищується. При флегмоні шлунка на початку захворювання спостерігаються як затримка стільця і газів, так і проноси. Крім цього, багато хворих скаржаться на посилене слиновиділення, відрижку, нудоту, болісну спрагу і неприємний запах з рота. Внаслідок розвитку перитоніту швидко наростають інтоксикація і інтенсивність болю. Часто хворі лягають на правий бік, що зменшує біль у верхній частині області, при положенні хворого на лівому боці і при прийнятті ним горизонтального положення болі посилюються. У хворих відзначаються наростаючі явища інтоксикації - блідість шкірних покривів, глухість тонів серця, тахікардія, частота пульсу досягає 100-120 уд. в 1 хв. [14]
Мова спочатку чистий, сухий або вологий, а при приєднанні перитоніту обкладений у кореня бруднуватим нальотом. Пальпація живота болюча в надчеревній ділянці, при приєднанні перитоніту спостерігаються напруга м'язів черевної стінки і позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. У крові відзначається високий лейкоцитоз (до 20-30х109 / л), зсув формули крові вліво до юних форм і різке збільшення ШОЕ. Сеча мутна, містить невелику кількість білка, поодинокі свіжі і вилужені еритроцити, поодинокі гіалінові і зернисті циліндри. У крові можуть бути підвищені цифри креатиніну і сечовини, а також молекул середньої маси. У шлунковому вмісті відзначаються низька кислотність, велика кількість слизу іноді з домішкою лейкоцитів, часто висівається гноеродная мікрофлора.
При рентгенологічному дослідженні шлунка зазвичай виявляється його високе розташування, підвищення тонусу, затримка в ньому контрастує маси. Складки слизової оболонки частіше згладжені, рідше набряклі, перистальтика відповідно до місця локалізації флегмонозного процесу відсутня. Одним з важливих рентгенологічних ознак є наявність дефектів наповнення в шлунку, які можуть змінювати своє розташування. Деякі дослідники відзначають, що на оглядовій рентгенограмі живота часто можна виявити наявність газів в підслизовій оболонці шлунка. Цінні методи дослідження - фіброгастроскоп та лапароскопія. Флегмону шлунка слід відрізняти від нагноившейся кісти шлунка, яка зустрічається дуже рідко і відноситься до пороку розвитку. Нагноівшіеся кіста шлунка на відміну від абсцесу всередині вистелена слизовою оболонкою, а стінка абсцесу - запальної грануляційною тканиною. При лапаротомії флегмону шлунка необхідно відрізняти від прориву порожнистих органів, гнійно-некротичного панкреатиту, ускладнилися гнійним оментобурсітом з залученням в запальний процес великого і малого сальників. Методи лікування флегмони шлунка варіюють від «нічого не робити» до резекції шлунка. Тактика багато в чому залежить від стадії флегмони, наявності перитоніту і від того, чи є гнійне розплавлення або абсцес в стінці шлунка і чи не може флегмона бути ускладненням пухлинного процесу. За даними літератури, летальність при консервативному лікуванні становить 48%, а при оперативному - 20%.
Діагностика гнійно-запальних захворювань органів черевної порожнини
Включає анамнестичні дані, клініко-лабораторні дослідження (загальноклінічні та біохімічні). Наступні неінвазивні методи обстеження:
· Рентгенологічні (-графія; - скопия; - томографія);
При труднощах в діагностиці гострих запальних захворювань органів черевної порожнини застосовуються інвазивні методи: