Чоловік, 48 років, в останні 3 міс зауважив освіту в правій половині шиї. Освіта безболісне, симптомів компресії немає. Супутніх захворювань немає. Ви знайшли в правій частці щитовидної залози вузол діаметром 2 см. У пацієнта клінічний еутіероз, функція щитовидної залози в нормі.
Який Ваш диференційний діагноз?
Як потрібно досліджувати пацієнта далі?
Пацієнт хотів би знати, наскільки ймовірним є те, що це утворення злоякісне.
Пацієнт боїться хірургічної операції і хоче знати, чи можна її уникнути.
Вузлові утворення щитовидної залози - надзвичайно поширена патологія. Приблизно у 5% жителів США є вузли в щитовидній залозі; максимальний діаметр більшості з них менш 2 см. Абсолютна більшість таких утворень доброякісного характеру. За даними ультразвукового дослідження, поширеність вузлових утворень щитовидної залози ще вище - більш ніж у 50% жінок у віці 60 років, що підтверджується результатами аутопсійного досліджень. Поширеність вузлових утворень щитовидної залози також значно вище в районах з йодною недостатністю. Поразки менше 1 см в діаметрі називають фокальними змінами, або мікроузли.
Щоб виявити злоякісні ураження і зменшити ймовірність проведення непотрібного хірургічного втручання, необхідна консультація ендокринолога. В результаті широкого поширення ТАБ зменшилася кількість пацієнтів, які потребують хірургічного лікування. Орієнтовна схема обстеження і лікування пацієнтів з вузловими утвореннями щитовидної залози. Первісне обстеження повинно включати збір анамнезу і ретельне обстеження, оцінку функції щитовидної залози, а при необхідності і наявності аутоантитіл до тиреоїдної пероксидази. ТАБ бажано виконувати під контролем УЗД. Додаткові обстеження включають УЗД, КТ або МРТ, визначення кальцитоніну плазми крові, обсягу повітря, що видихається при наявності дихальних порушень, рентгенографію грудної клітини і сцинтиграфію щитовидної залози. Оцінка концентрації тиреоглобуліну необхідна при післяопераційному спостереженні за пацієнтами з диференційованим раком щитовидної залози, тому проводити її всім пацієнтам не має сенсу.
ТАБ - найважливіший метод діагностики захворювань щитовидної залози, але він не завжди інформативний. У 10% випадків отриманий матеріал не вдається інтерпретувати, в 75% випадків виявляють доброякісні утворення і лише в 5% - папілярний, і казуїстично рідко анапластіческій або медулярний рак. Решта 10% припадають на фолікулярні освіти, 20% з яких - фолікулярний рак. В останньому випадку диференціальну діагностику раку та аденоми можна провести тільки на основі вияленіе інвазії в капсулу, кровоносні або лімфатичні судини. Це неможливо оцінити при цитологічному дослідженні матеріалу, отриманого при ТАБ, тому при фолікулярних утвореннях необхідно хірургічне втручання з наступним плановим гістологічним дослідженням видаленого матеріалу. Були розроблені і рутинно використовуються різні діагностичні критерії ТАБ. Диференціальний діагноз для вищезгаданого пацієнта представлений на рис. 3-2. Папілярний рак щитовидної залози - це найпоширеніша злоякісна ендокринна пухлина. Його поширеність дещо збільшується в усьому світі, особливо у молодих жінок. Це можна пояснити поліпшенням діагностики ранніх і прихованих поразок. Частота нових випадків папілярного раку становить 2,3 на 100 ТОВ у жінок і 0,9 на 100 000 у чоловіків в рік. Щороку в Великобританії діагностують 900 нових випадків цього захворювання і 250 смертельних випадків. При адекватному лікуванні прогноз надзвичайно сприятливий: більше 90% осіб, у яких хвороба була діагностована в середньому віці, живуть більш 10 років. Важливі фактори, що визначають прогноз, - адекватність хірургічного втручання, післяопераційна аблация радіоактивним йодом, ретельний нагляд за пацієнтами.
Необхідно розглянути наступні рекомендації.
Пацієнтів з підозрою на рак або з встановленим діагнозом раку повинен лікувати хірург-ендокринолог або хірург з достатнім досвідом у галузі ендокринної хірургії.
При встановленні діагнозу «рак щитовидної залози» пацієнта слід лікувати в медичному центрі, оснащеному відповідної цитологічної, патологічної та ендокринологічної служби, відділеннями променевої терапії, генетики і онкології.
Мінімальний обсяг втручання при диференційованому раку - тотальна лобектомія. Проте стандартної операцією є тотальна тиреоїдектомія.
У пацієнтів після тотальної тиреоїдектомії слід розглянути необхідність проведення абляції радіоактивним йодом, що поліпшить діагностику рецидивів і збільшить виживаність.
Пацієнтам з диференційованим раком слід призначити левоті- Роксин в дозі, що викликає зниження рівня ТТГ. Концентрації ТТГ і тиреоглобуліну слід регулярно контролювати. Підвищення концентрації тиреоглобуліну вказує на рецидив пухлини.
Лікування і регулярне обстеження необхідно проводити за участю лікарів різних спеціальностей.
Рідкісні форми раку щитовидної залози, включаючи мозкову карциному, анапластіческій рак і лімфому, слід лікувати в спеціалізованих центрах.
Лікування раку щитовидної залози вимагає участі різних фахівців. Прогноз при локалізованих формах захворювання сприятливий. Після тотальної тиреоїдектомії та аблации радіоактивним йодом лікування пацієнта починають з супресивний доз левотироксину. Наступну сцинтиграфию з йодом проводять через 4-6 міс, а потім щорічно. Лікування левотироксином припиняють за 6 тижнів до чергової сцинтиграфії і починають прийом Т3, який припиняють за 2 тижні до введення радіоактивного йоду. Підвищена концентрація ТТГ необхідна для надійного поглинання великої кількості радіоактивного йоду. Використання рекомбінантного людського ТТГ, який призначається на тлі терапії тироксином, виключає розвиток гіпотиреозу. Тиреоглобулін - найчутливіший маркер рецидиву, особливо якщо ТТГ не пригнічуючи, тому концентрацію тиреоглобуліну слід оцінювати під час чергової сцинтиграфії: після успішної абляції щитовидної залози тиреоглобулін не повинен визначатися.
Папілярний рак в щитовидній залозі часто розташовується мультіфокусная. Це може бути результатом метастазування первинної пухлини або незалежного розвитку множинних пухлин. Шеттак і співавт. досліджували клональное походження мультифокального папілярного раку у жінок шляхом вивчення поліморфізму гена рецепторів до андрогенів на Х-хромосомі. Вони підтвердили, що мультифокальний папілярний рак у багатьох випадках може розвиватися як незалежна первинна пухлина.
Природний перебіг вузлів щитовидної залози невеликого розміру і прихованих карцином щитовидної залози мало вивчено. Насправді багато хто з них практично ніколи не діагностуються. У папілярного раку більший потенціал мультифокального і локального поширення, при цьому папілярні і фолікулярні поразки мають однакову ймовірність віддаленого метастазування.
У вищезгаданого пацієнта старше 45 років вузлове утворення щитовидної залози перевищує 2 см в діаметрі. Показано обстеження. Найбільш ймовірно, що цей доброякісний вузол - домінантний гиперпластический вузол МУЗ або доброякісна аденома. Показано визначення функції щитовидної залози, УЗД і сцинтиграфія, але основним дослідженням залишається ТАБ. Якщо не буде виявлена пухлина, оперативне лікування не показано, але необхідно динамічне обстеження, що має на увазі УЗД і оцінку функції щитовидної залози.