Дисплазії (деформації) зовнішнього носа
Деформації зовнішнього носа діляться на придбані і вроджені. Вроджені деформації, в свою чергу, поділяють на генетично обумовлені і травматичні інтранатальний.
Дисплазії, обумовлені втратою тканин піраміди носа
При усуненні зазначених дисплазії в першу чергу необхідно відновити зруйновані шкірні покриви носа і його покриття зсередини слизовою оболонкою. Для цього існує кілька способів. Як приклад наводимо «український спосіб».
Український спосіб В. П. Філатова полягає в формуванні стебельчатого клаптя шкіри на двох живлячих ніжках (трубчастий «крокуючий» стебло Філатова), широко застосовується у всіх галузях хірургії. При його допомозі вдалося переміщувати до дефекту тканин ділянку шкіри з будь-якої області тіла, наприклад - живота (рис. 1).
Мал. 1. Спосіб пластики носа за допомогою «крокуючого» трубчастого стебла В. П. Філатова: 1 - приріст стебла, викроєного зі шкіри живота, до передпліччя; 2 - переміщення стебла до основи носа для подальшого формування його піраміди (по Пєсковій)
Дисплазії, обумовлені деформацією піраміди носа
гіперплазія носа
До цих дисплазія відносяться горбаті, крючковідние і орлині носи; надмірно довгі носи з опущеним кінчиком носа.
При горбоноса операція полягає в резекції кістково-хрящового надлишку тканини, що обумовлює дефект. Потім проводять репозицію рухомого каркаса порожнини носа, відновлення його форми до намічених лімітів і іммобілізацію перегородки носа за допомогою моделює (фіксує) пов'язки до повного загоєння і консолідації тканин. Операція завершується тугий тампонадою носа і наклавши тугу пов'язку на спинку носа, поверх якої накладають алюмінієву або пластмасову шину у вигляді зігнутої по формі носа пластини; останню фіксують за допомогою лейкопластиру. Витяг внутріносових тампонів рекомендують провести на 4-5-й день, а зняття зовнішньої пов'язки - через 8-10 днів після операції.
гіпоплазія носа
До цих деформацій відносяться плоскі і сідлоподібні носи. Усунення дефектів полягає в тунелюванні м'яких тканин в області спинки носа з подальшим введенням в порожнину заздалегідь змодельованих за розміром дефекту протезів з ареактівное аллопластических матеріалів або, що краще, аутотрансплантата хрящової або кісткової тканини.
У свіжих випадках западання спинки носа, що виникли в результаті травми, можлива її репозиція впливом на запалі тканини зсередини шляхом їх підйому носовою распатором до колишнього рівня з подальшою фіксує двосторонньої тугий тампонадою носа по Микуличі.
Дислокації піраміди носа
До цих деформацій відносяться криві носи (девіація кінчика носа або його спинки), що визначаються терміном «косоносость» або «сколіоз носа». Виправлення таких дефектів можливо двома шляхами. У свіжих випадках косоносості, що виникли в результаті бічного удару по спинці носа з переломом кісток, що його зі зміщенням, можлива мануальна репозиція (рис. 2). Після репозиції накладається фіксує гіпсова або колоїдна пов'язка (рис. 3).
Мал. 2. Ручне вправлення спинки носа в свіжих випадках травми, яка потягнула за собою сколіоз спинки носа (по Воячек В. І. 1953)
При застарілих дислокаціях піраміди носа хірургічне втручання проводять у плановому порядку. Операцію проводять ендоназальним способом під наркозом. При косоносості проводять остеотомії носових кісток і висхідного відростка верхньощелепної кістки. Таким же чином можуть бути мобілізовані деформують кісткові фрагменти, які разом з носовими кістками та фрагментом верхньої щелепи укладаються в бажане положення. На ніс накладають іммобілізірующую пов'язку на 2-3 тижні. За свідченнями - тампонада носа по В. І. Воячек.
Атрезії і звуження носових ходів
Атрезії і звуження носових ходів можуть бути вродженими чи набутими. В останньому випадку їх причиною можуть бути запально-гнійні захворювання неспецифічного або специфічний характер, що завершуються процесом рубцювання з утворенням сенехий або тотальних рубцевих мембран, повністю виключають з дихального процесу одну або обидві половини носа.
Передні атрезії і звуження передодня носа
Оклюзія ніздрів може бути вродженою чи набутою. Придбана оклюзія спостерігається частіше, обумовлена процесом рубцювання, що виникають при таких захворюваннях, як сифіліс, вовчак, кір, дифтерія, скарлатина, травми, часті повторні каутеризації в зазначеній галузі.
Основним принципом лікування атрезії входу в ніс є висічення зайвих тканин і покриття поверхні рани тонким шкірним клаптем на ніжці живильної, узятим з найближчої області особи. Фіксація клаптя здійснюється атравматичного голкою і тампонами або еластичною трубкою. Хірургічне лікування тривале і нерідко малоуспішними через вираженої тенденції до відновлення оклюзії шляхом розростання рубцевої тканини.
Серединні атрезії і звуження носових ходів
Цей вид порушення прохідності носових ходів обумовлений утворенням сенехий (фіброзних тяжів) між перегородкою носа і носовими раковинами, частіше - нижньої. Причинами утворення сенехий можуть служити неодноразові хірургічні втручання в носі і його травми, при яких порушується цілість слизової оболонки знаходяться один проти одного поверхонь. Утворені на обох сторонах грануляції, розростаючись і стикаючись, організовуються в рубцеву тканину, тиснучу латеральну і медіальну поверхні носових ходів, що звужують їх аж до повної обтурації.
Лікування полягає в висічення сенехий і поділі ранових поверхонь за допомогою тампонів або спеціальних вставних пластин, наприклад виготовлених з очищеної рентгенівської плівки.
задні атрезії
Цей вид патології в основному характеризується атрезією хоан, яка може бути повною або частковою, двосторонньої або односторонньої, з наявністю декількох отворів. Оклюзійна тканина може бути фіброзною, хрящової або кісткової. Походження цього виду атрезії найчастіше є вродженим і рідше - результатом радикальних хірургічних втручань в цій області при схильності тканин пацієнта до надмірного утворення рубцевої тканини.
Симптоми в основному проявляються порушенням носового дихання в залежності від ступеня прохідності хоан. Новонароджений при тотальній атрезії хоан не може нормально дихати, смоктати і в колишні часи гинув в перші дні після народження. Виживання дитини при повній атрезії хоан можливо лише в тому випадку, якщо йому в перший день після народження проведено хірургічне втручання, що забезпечує носове дихання. При часткової атрезії харчування дитини можливо, але з великими труднощами (поперхивание, кашель, утруднення дихання, стридор, ціаноз).
Діагноз встановлюють на підставі суб'єктивних і об'єктивних даних. Додаткові дослідження проводять шляхом зондування через ніс пуговчатий зондом або тонким катетером, а також рентгенографії, яка дозволяє диференціювати фіброзні і хрящові атрезії від кісткових. Диференціальну діагностику проводять з аденоїдами і пухлинами носоглотки.
Лікування. У новонароджених відновлення носового дихання проводиться в порядку невідкладної допомоги негайно після народження. Ознаками наявності у них атрезії хоан є відсутність носового дихання при закритті рота, синюшність губ і особи, різке занепокоєння, відсутність нормального післяпологового вдиху і крику. Таким новонародженим проробляють отвір в хоанального діафрагми зондом, троакаром або будь-яким металевим інструментом типу канюлі для зондування слухової труби з негайним розширенням зробленого отвору кюретажем.
При кісткової атрезії оперативне втручання значно ускладнюється, оскільки перш, ніж здійснити основний етап операції, необхідно домогтися доступу до підлягає резекції кісткової перегородки. Для цього здійснюють ряд попередніх етапів, які полягають у видаленні нижньої носової раковини, часткової або повної резекції перегородки носа або її мобілізації та тільки після цього проводять видалення кісткової перепони.
менінгоцеле
Менінгоцеле відноситься до передніх мозковим грижам, обумовленим вродженим недорозвиненням кісткової тканини в області дна передньої черепної ямки. Це призводить до утворення отворів в нижній стінці передньої черепної ямки, службовців воротами грижі. Зазначені грижі отримали назву передніх мозкових гриж (herniae sincipitales seu anteriores). Вони утворюються шляхом пролапсу спочатку мозкових оболонок, що утворюють мішок (meningocele), заповнений спинномозковою рідиною, а потім, якщо отвір досить велика, - і шляхом виходу в цей мішок мозкової тканини.
Симптоми і клінічний перебіг. Ознаки менінгоцеле діляться на суб'єктивні і об'єктивні. Перші стосуються в основному скарг батьків дитини або дорослого хворого на наявність пухлини в області кореня носа (рис. 4).
Мал. 4. Двостороння паралатероназальное менінгоцеле у немовляти; спостерігається також каліцтво правої вушної раковини
На дотик - це утворення мягкоеластіческой консистенції, що йде своєю ніжкою вглиб кореня носа. Припухлість може пульсувати синхронно з пультом, при напруженні (крик або плач дитини) - збільшуватися в розмірі, при тиску на неї - зменшуватися.
Діагноз грунтується на наступних ознаках: а) типовість положення грижового мішка; б) вроджений характер; в) наявність дегісценціі, що визначаються рентгенологічно (рис. 5).
Мал. 5. Рентгенограма черепа в лобно-носовий проекції (по Копилову М. 1958): в центрі візуалізується тінь лобно-носовій мозкової грижі
Диференціальний діагноз проводять з дермоїдна кіста, менінгіомою, застарілої організувалася гематомою, аневризмою, ретробульбарной орбітальної ангіомою, деформуючим поліпоз носа і кістами навколоносових пазух, сифілітичні гуми, ехінококом мозку, різними пухлинами мозку і черепа.
Ускладнення при менінгоцеле зазвичай закінчуються летальним результатом. До них відносяться менінгоенцефаліт, що виникають при виразці стінки менінгоцеле. Однак частіше ці ускладнення виникають в результаті хірургічного видалення грижового мішка. Ці ускладнення бувають: а) інтраопераційні (шок, крововтрата); б) найближчі післяопераційні (менінгіт, менінгоенцефаліт, набряк мозку); в) відставлені післяопераційні ускладнення (гідроцефалія, внутрішньочерепна гіпотензія, набряк мозку, судоми); г) пізні (епілепсія, психічні розлади, порушення інтелекту). До післяопераційних ускладнень можуть бути віднесені фістули субарахноїдального простору, лікворея, рецидиви менінгоцеле і мозкових гриж.
Лікування. Вроджені грижі головного мозку є рідкісним захворюванням, і не всі діти, що народилися з таким дефектом, піддаються хірургічному лікуванню, тому що частина їх гине незабаром після народження. Лікування менінгоцеле і мозкових гриж при відсутності протипоказань тільки хірургічне.
Пороки розвитку перегородки носа
Клінічно проявляються ті вади, які перешкоджають нормальному носовому диханню і можуть спричинити за собою ті чи інші ускладнення, що вимагають хірургічного лікування.
Симптоми і клінічний перебіг. Основним проявом викривлення перегородки носа є порушення носового дихання, якому зазвичай супроводжує порушення нюху. При риноскопії відзначають різні форми викривлень перегородки носа (рис. 6). Контактні гребені і шипи (spina irritativa), що впираються в носові раковини, є причиною подразнення їх чутливих і вегетативних нервових закінчень, що є причиною виникнення вазомоторних розладів.
Мал. 6. Форми викривлення перегородки носа: 1 - потовщення, гребінь і викривлення перегородки носа; 2 - конвекситальной (увігнутість-опуклість) викривлення перегородки носа; 3 - S-образне викривлення; 4 - угловідное викривлення
Лікування викривлень перегородки носа, коли вони проявляються відповідними порушеннями носового дихання, нюху і іншими ускладненнями, тільки хірургічне. Спосіб і обсяг хірургічного втручання визначається видом деформації перегородки носа. При наявності шипів, шпор, невеликих гребенів обмежуються лише їх видаленням. При значних викривленнях, що поширюються на більшу частину перегородки, вдаються до її пластичної редрессаціі або резекції.
Операція по Кілліаном, при якій видаляється практично весь її хрящ або зі збереженням окремих фрагментів її хрящів, навіть при збереженні надхрящніци і слизової оболонки, нерідко призводить до їх атрофії, за якою може послідувати перфорація перегородки. Щоб виключити ці ускладнення, В. І. Воячек запропонував «подслизистую редрессацію, або підслизову мобілізацію скелета перегородки», яка полягає в отсепаровкі від хряща слизової оболонки з надхрящніцей на одній стороні і розтині його (хряща) з утворенням декількох дисків, не розрізаючи надхрящніци на протилежній стороні. Цей прийом робить перегородку носа рухомий і податливою виправлення, яке проводиться «тиском носового розширювача» на що стали рухливими викривлені частини перегородки носа. Фіксація випрямленою таким чином перегородки носа здійснюється тугий петлевий тампонадой на 48 год, потім тампонада змінюється на більш легку, сменяемую щодня протягом 3-4 днів.
У тих випадках, коли хрящ різко потовщений, є масивні хрящові і кісткові гребені, цей спосіб непридатний і потрібні інші оперативні підходи, засновані на принципах ендоназальной ринопластики, зрозуміло, при збереженні тих структур, які можуть бути використані для реконструкції перегородки. До таких оперативних втручань відноситься так звана септума-операція, що проводиться під місцевим або загальним знеболенням і полягає в поднадхрящнічном видаленні викривлених частин хряща перегородки. Операція завершується петлевий тампонадой носа по В. І. Воячек. Тампони видаляють через 1-2 дня. На рис. 7 зображені інструменти, що застосовуються при операціях на перегородці носа.
Мал. 7. Спеціальні хірургічні інструменти, що застосовуються при операціях на перегородці носа: 1 - дзеркало Гартманна для ендоскопії носа використовується на початкових етапах септума-операції; 2 - щіпсі Люка використовуються для захоплення і видалення частин перегородки носа і резектованих кісткових фрагментів; 3 - набір подовжених дзеркал Киллиана для огляду глибоких відділів носа; 4 - распатор для відшарування слизової оболонки і надхрящніци перегородки носа
Пороки розвитку навколоносових пазух
Пороки розвитку навколоносових пазух можуть проявлятися надмірної пневматизація або повною відсутністю тих чи інших пазух. Остання аномалія спостерігається значно рідше і в основному стосується лобних пазух. До цих вад відносяться дегісценціі в тих чи інших стінках пазух (нерідко є причиною внутрішньочерепних і очноямкових риногенних ускладнень), додаткові кісткові перегородки всередині пазухи, стоншування або значні потовщення їх кісткових стінок.
Відсутність верхньощелепних пазух - явище вкрай рідкісне, однак нерівномірна пневматизація їх зустрічається значно частіше, так само як і двокамерні пазухи (рис. 8). Ця аномалія може призводити не тільки до діагностичних помилок, а й до помилок при оперативному втручанні, коли, наприклад, задня порожнина не піддається ревізії.
Мал. 8. Двокамерна права верхнечелюстная пазуха: 1 - вертикальна кісткова перегородка, що розділяє пазуху на передню (2) і задню (3) камери. Лінії вказують на отвори в медіальній стінці пазухи, сполучені із середнім носовим ходом
Аномальне потовщення стінок пазух нерідко обумовлює звуження кісткових отворів, через які виходять відповідні нервові стовбури, наприклад I і II гілки трійчастого нерва, що нерідко є причиною наполегливих прозопалгій, обумовлених здавленням цих чутливих нервів.
Значна пневматизація лобової пазухи з утворенням глибоких бухт отримала назву пневмосінуса і відноситься до причин, що обумовлює виникнення ряду неприємних суб'єктивних відчуттів (головний біль, відчуття розпирання і тиску в лобовій області і очниці, підвищена стомлюваність при розумовій роботі), що виникають при перепадах атмосферного тиску або при виникненні гострого нежитю. Особи з пневмосінусом лобової пазухи більш схильні до її запальних захворювань і баротравмі, чому сприяє також вузький, звивистий лобно-носовий канал.
Будова гратчастої кістки відрізняється великою різноманітністю як по відношенню до кількості і розміру осередків, так і особливостей їх поширення в сусідні кісткові утворення. Так, сфеноідальние клітини гратчастого лабіринту можуть впроваджуватися в основну пазуху, як би утворюючи її верхній поверх, або сягати в малі крила клиноподібної кістки. Задні осередку гратчастоголабіринту можуть вступати в тісний контакт з каналом зорового нерва.
Аномаліями клиноподібної пазухи є кісткові дегісценціі на її бічних стінках. В цьому випадку є безпосередній контакт слизової оболонки пазухи з твердої мозкової оболонки середньої черепної ямки і з областю внутрішньої сонної артерії, печеристих синусом, зоровим нервом, з верхнеглазнічной щілиною і крилопіднебінної ямкою. Всі зазначені особливості будови клиноподібної пазухи при її запаленні можуть бути причиною внутрішньочерепних ускладнень.
Оториноларингологія. В.І. Бабияк, М.І. Говорун, Я.А. Накатіс, А.Н. Пащінін