ЛНГ-20 (Мірена), вироблена Leiras-Schering AG в Фінляндії, виділяє in vitro 20 мг левоноргестрелу на добу. Внутрішньоматкова спіраль Мірена має форму. букви Т з покриттям, що містить 52 мг левоноргестрелу в полідіметілсілоксане. Левоноргестрел снача-ла виділяється зі швидкістю 20 мг / сут in vivo, поступово знижується і досягає половини зазначеного значення через 5 років. Тривалість застосування, відповідно до інструкції, становить 5 років, однак дія триває до 10 років, препарат послаблює менструальні кровотечі і частоту інфекцій органів таза. Внутрішньоматкове засіб, що містить левоноргестрел, при-близно равноеффектівно вискоблювання ендометрію при лікуванні менорагії. Місцева дія гестагену на ендометрій можна використовувати у жінок, які приймають тамоксифен, при дисменореї, лікуванні естрогенами в клі-мактеріческом періоді. В Європі розроблені внутрішньоматкові засоби, які виділяють 5 мг або 10 мг левоноргестрелу, для застосування протягом не менше 5 років у жінок в постменопаузі.
Ефективність внутрішньоматкових спіралей
ВМС, поступово виділяє мідь (Парагард), дозволені в США для безперервного застосування протягом 10 років. Однак показано, що його ефек-ність зберігається не менше 12 років. Таку спіраль потрібно замінювати кожні 4 роки. Левоноргестрелсодержашіе ВМС можуть безперервно знахо-диться в матці не менш 7 років, а можливо, 10 років. Ефективність ВМС, що містить левоноргестрел, що виділяється зі швидкістю 15-25 мг / сут, така ж, як нових медьсодержащих внутрішньоматкових спіралей.
Загальна тривалість перебування в порожнині матки спіралей, що не виділяють лікарські речовини, не обмежена. ВМС з відкладеними на його поверхні солями кальцію подразнює ендометрій. Якщо після установки спіралі, що не виділяє лікарської речовини, поступово посилюється кровотеча, цю спіраль слід замінити. Деякі лікарі рекомендують замінити старі ВМС на нові, що містять мідь, як на більш ефективні (що відповідає істині).
Імовірність виникнення позаматкової вагітності не залежить від длитель-ності застосування внутрішньоматкової спіралі (медьсодержащего або виділяє левоноргестрел). У проспективному дослідженні при використанні спіралі, що містить левоноргестрел, не виявлено жодного випадку позаматкової вагітності за 5 років, в іншому дослідженні - 1 випадок за 5 років. У рандомізованих багатоцентрових випробуваннях зареєстровано 1 випадок виникнення внематоч-ної вагітності при застосуванні медьсодержащего спіралі при перерахунку на 8000 жінок / років. Отже, ризик позаматкової вагітності при використанні мідь-або левоноргестрелсодержащих ВМС, значно менше, ніж у жінок, які не користуються контрацептивами; але якщо при застосуванні спіралі вагітність воз-никла, ймовірність, що вона позаматкова, висока.
Низька ступінь ризику позаматкової вагітності при застосуванні спіралей робить їх контрацептивами вибору для жінок, котрі мали позаматкову вагітність.
Побічні ефекти внутрішньоматкових спіралей
За умови правильного вибору показань до внутрішньоматкової контрацепції і дотримання техніки введення медьсодержащие і виділяють гестаген ВМС не підвищують ймовірність розвитку безпліддя після їх видалення. Навіть при достроковому видаленні в зв'язку з побічними ефектами фертильність не змінюється.
У жінок з внутрішньоматковими спіралями можуть виникати міжменструальні кров'янисті виділення, які заподіюють незручності, але не призводять до істотної крововтраті. При їх появі потрібно звернутися до гінеколога і визначити причини кровотечі (виключення патології шийки матки або ендометрія). Нерегулярність кров'яних виділень може внести непредві-денние корективи в ритм статевого життя.
Сучасні медьсодержащие внутрішньоматкові спіралі призводять до збільшення крововтрати під час кожної менструації приблизно на 55% протягом усього часу застосування. Збільшення крововтрати пов'язано з невеликим (1-2 дні) подовженням мен-струаціі і не призводить протягом року до розвитку лабораторних ознак желе-зодефіцітной анемії (наприклад, зміна концентрації феритину в сироватці крові). Однак при більш тривалому застосуванні ВМС концентрації феритину в сироватці крові знижуються, що передбачає виснаження запасів заліза в орга-низме. Необхідне своєчасне виявлення ознак виснаження запасів заліза та анемії у жінок, які тривалий час застосовують медьсодержащие ВМС, а також у схильних до розвитку залізодефіцитної анемії. У регіонах з високою захворюваністю на анемію перераховані зміни розвиваються швидше, тому рекомендована замести кові терапія препаратами заліза.
При застосуванні гестагенсодержащих внутрішньоматкових спіралей поступово можуть розвинутися децідуалізація, атрофічні зміни в ендометрії. У 30-40% жінок, що використовують ВМС, що виділяють левоноргестрел, менструації стають менш рясними, а у 30-40% протягом 2 років розвивається аменорея. При застосуванні спіралей, що виділяють левоноргестрел, більше 12 років у 60% жінок менструації відсутні-вали, у 12% були рідкісні і мізерні, а у 28% - регулярні, але нерясні. Деякі жінки так турбуються через відсутність менструацій, що просять видалити спіраль. З іншого боку, наслідком відсутності менструацій є підвищена-шення гемоглобіну.
ВМС, що містять левоноргестрел, дуже ефективні для лікування менорагії. Цей лікувальний ефект настільки виражений, що можна порівняти з результатами хірургічного лікування (вишкрібання порожнини матки, гістеректомії). Кровотечі зменшуються навіть при наявності лейоміоми одно-тимчасово зі зменшенням розмірів матки. ВМС, що містять левоноргестрел, успішно застосовують при лікуванні ендометріозу. особливо при дисменореї, пов'язаної з ендометріозом.
Гестаген, що виділяється з левоноргестрелсодержащих ВМС, потрапляє в систем-ний кровотік, тому може викликати побічні ефекти, пов'язані з андрогенною дією, такі як вугри і гірсутизм, проте в одному дослідженні не виявлено змін концентрації андрогенсвязивающіх глобулінів, тому розвиток цих побічних ефектів малоймовірно. Для висновку про вплив ВМС, утримуючи-щих левоноргестрел, на співвідношення ліпопротеїнів в крові необхідні тщатель-ні клінічні дослідження, однак малоймовірно, що низькі дози левоноргестрелу можуть вплинути на ризик захворювань серця.
Інфекції при використанні внутрішньоматкових спіралей
В даний час вважають, що розвиток запальних захворювань малого таза, пов'язаних з бактеріями, викликане бактеріальним інфікуванням порожнини матки при введенні ВМС. В ході класичного дослідження Mishell було під-підтверджуючи, що ця процедура зазвичай супроводжується бактеріальним інфіцірова-ням. Інфекції, що розвинулися через 3-4 місяці після введення внутрішньоматкової спіралі, передані статевим шляхом, а не є результатом введення внутрішньоматкової спіралі. Інфекції, викликані ВМС, розвиваються в ранні терміни, вони полімікробні і пов'язані з поширенням ендогенної мікрофлори, переважно анаеробної, з волога-ліща, шийки матки.
В огляді ВООЗ всіх клінічних випробувань ВМС, проведених під егідою цієї організації, зроблено висновок, що ймовірність запальних інфекційних захворювань в 6 разів вище в перші 20 днів після введення, ніж в пізні терміни, але, що найбільш важливо, цей показник в пізні терміни надзвичайно низький. Однак з 23000 введень ВМС лише в 81 випадку були діагностовані запальні інфекційні ураження органів таза, і дуже їх малу кількість відзначали у випадках, коли практично виключали веро-ятность захворювань, що передаються статевим шляхом. Д ості вірною різниці при порівнянні медьсодержащих, інертних або гестагенсодержащих ВМС не виявлено. Ці відомості підтверджують отримані раніше результати про те, що найбільший ризик розвитку інфекцій малого таза отме-чен відразу після введення внутрішньоматкової спіралі, і він не підвищується при тривалому застосуванні. Проблема інфікування органів малого таза вирішується ретельним добором жінок, яким можна вводити ВМС, і дотриманням асептики. Ризик розвитку інфекцій малого таза не підвищений навіть у жінок, які страждають на діабет 1 типу.
Для профілактики інфекцій за 1 годину до введе-ня внутрішньоматкової спіралі можна призначити всередину доксициклін (200 мг) або азитроміцин (500 мг), однак профілактичний прийом антибіотиків. ймовірно, недоцільний при низ-кою ступеня ризику інфікування ЗПСШ.
Немає підстав припускати, що що не містять лікарських засобів або покриття-ті міддю внутрішньоматкові спіралі забезпечать захист від ЗПСШ, зокрема запальних захворювань. Проте існує думка, що внутрішньоматкові спіралі, які виділяють левоноргестрел, можуть надати захистів-ве дію відносно інфекцій, а при застосуванні ВМС, покритих міддю, знижується титр протівохламідійних антитіл. In vitro мідь гальмує зростання хламідій в клітинах ендометрію. Таким чином, версія, що використання внутрішньоматкових акушерських спіралей пов'язане з ризиком виникнення інфекцій (і безпліддям), не знайшла підтвердження. Жінок, які використовують внутрішньоматкові спіралі, слід попередити про необхідність додаткового застосування презервативів при статевому контакті з новим партнером для виключення зараження ЗПСШ. Імовірність виникнення інфекцій малого таза в найбільшою мірою залежить від сталості партнера, тому при вирішенні питання про можливість при-трансформаційних змін ВМС лікар повинен розпитати жінку про кількість статевих партнерів, характер статевих контактор, їх частоті, ймовірності безладних контактів у партнера, часу початку статевого життя, наявності ЗПСШ в минулому. У жінок з малим ступенем ризику зараження ЗПСШ малоймовірні інфекції, пов'язані із застосуванням внутрішньоматкових гінекологічекіх спіралей.