Застосування нестандартних методів лікування хворої на сказ дівчинки-підлітка дозволило їй одужати. Що це - випадковий збіг обставин або нове слово в медицині?
Родні Уіллобі (Rodney Willoughby) - помічник професора педіатрії Медичного коледжу шт. Вісконсін і консультант з інфекційних хвороб в Дитячій лікарні м Мілуокі.
Закінчив Прінстонський університет і Медичну школу при Університеті Джонса Хопкінса, спеціалізувався в галузі педіатрії та вивчав біохімію вуглеводнів. До кола його наукових інтересів входять пошуки способів боротьби зі сказом і кірковим паралічем, а також підбір комбінацій антибіотиків і пробіотиків для мінімізації резистентності патогенних мікроорганізмів в умовах стаціонару.
Сказ - інфекційне захворювання переслідує людину і ті інших ссавців з давніх часів. Його збудником є вірус, що передається зі слиною хворої тварини при укусі. Він вражає центральну нервову систему і викликає занепокоєння, втрату самоконтролю, панічний страх, надмірне слиновиділення, хворобливі спазми м'язів гортані і глотки, параліч. Хворий не в змозі є і та гине від зупинки серця і задухи. Вакцина проти сказу може запобігти розвитку хвороби тільки в тому випадку, якщо імунізація проведена відразу ж після інфікування. Перші симптоми захворювання з'являються протягом двох місяців після укусу, що занадто пізно для прийняття будь-яких заходів, і протягом тижня хворий неминуче гине.
Пошук нових методів лікування хворих на сказ особливо важливий для країн, що розвиваються. Якщо в США і Європі від цього захворювання щорічно гинуть 2-3 людини, то в країнах Азії, Африки і Латинської Америки, за оцінками ВООЗ, щорічно вмирає 55 тис. Осіб, і більшість з жертв отримують патогенний вірус в результаті укусів собак.
Укус кажана
Вірус сказу - РНК-вірус з оболонкою. Пулеобразной вірусна частка укладена в зовнішню мембрану, генетичним матеріалом служить РНК, а не ДНК, як у більшості живих організмів. Вона проникає в клітини людини і використовує їх апарат для утворення нових вірусів, маючи на озброєнні лише п'ять білків.
Вірус сказу відноситься до нейротропним мікроорганізмам, тобто вражає виключно нервову систему. У тіло людини він потрапляє зі слиною тварини при укусі і розмножується локально в м'язах або шкірі. Імунна система спочатку не помічає "агресора", оскільки його концентрація залишається невисокою, а з кров'ю і лімфою він не поширюється. Безсимптомний інкубаційний період зазвичай триває від двох до восьми тижнів, але іноді і роки. У якийсь момент вірус потрапляє в нервові клітини, і тоді починається незворотний процес.
В кінці XIX ст. французький мікробіолог Луї Пастер виявив, що ін'єкція убитого вірусу сказу спонукає імунну систему організму до вироблення антитіл до патогену. Більш того, вчений встановив, що імунна реакція виникає швидше, ніж виявляються симптоми хвороби. Він ввів вбитий вірус, виділений з спинного мозку інфікованого кролика, людини, яку вкусила скажена собака, і той вижив, тому що імунна реакція випередила появу симптомів. Хвороба може розвинутися в період між імунізацією і виникненням імунної відповіді, тому хворому вводять вірусоспеціфічние антитіла. Але найголовніше, що потрібно зробити відразу після укусу, - як слід промити ранку водою з милом, яке вбиває вірус, руйнуючи його оболонку.
Всіх цих заходів (негайної обробки рани, введення п'яти доз безпечної вакцини і однієї дози антитіл) досить, щоб запобігти розвитку захворювання.
Історія хвороби Жанни почалася з того, що під час церковної служби її вкусила кажан. Вона врізалася у внутрішнє віконне скло і впала між рамами. Дівчинка спробувала витягти звірка назовні, взяла його за кінчик крила, і тут же була вкушена за вказівний палець лівої руки. Зуби у кажанів дрібні і гострі як бритва, їх укус майже безболісний і малопомітний. Жанна промила ранку перекисом водню і до лікарів не звернулася.
Вірус безперешкодно розмножувався в м'язовій тканині пальця близько місяця, потім проник в нерв і став швидко (зі швидкістю 1 см на годину) переміщатися до головного мозку. Оскільки вірус сказу розповсюджується в організмі виключно по нервових клітинах, де багато елементів імунної системи не працюють, він залишається непоміченим, поки не відбувається масова інфільтрація спинного і головного мозку. В результаті настає повна паралізація інфікованих рухових нейронів і втрата чутливості уражених сенсорних нейронів.
Який механізм цього явища, невідомо. Лікарі до кінця не знають, чому гине хворий на сказ. Смерть настає з різних причин: інфаркт, раптова зупинка серця, ядуха. Здається, ніби вірус націлений на виведення з ладу всіх життєво важливих систем організму.
На знімках головного мозку Жанни ніяких патологій не спостерігалося, значить, про інфекції або інсульті мова не йшла, і лікарі припустили, що вони мають справу з постинфекционной аутоімунної реакцією. Побоюючись, що дівчина впаде в кому і їй знадобиться штучна вентиляція легенів, вони транспортували її в нашу лікарню.
Тим часом ми ретельно оглянули дівчину. Вона була в стані летаргії, але могла виконувати найпростіші вказівки. Усі рефлекси були в нормі, що виключало можливість поліомієліту або лихоманки Західного Нілу. Однак ліва рука судорожно підстрибувала, кисть втратила чутливість. Симптоми корелювали з характером укусу і наводили на думку про те, що запалення мозку викликав вірус сказу, а не якісь більш поширені патогени. Але лікарі частіше схильні приписувати атипові симптоми якого-небудь звичайному захворювання, ніж дуже рідкісного. Такий же підхід притаманний і мені, тому я переконав членів сім'ї Жанни, моїх колег і самого себе, що енцефаліт, мабуть, виник внаслідок аутоімунної реакції, тому що така патологія зустрічається в тисячу разів частіше, ніж сказ.
Отже, у нас було 24 години, щоб виробити план дій на випадок, якщо я помиляюся. На озброєння було взято ще один основоположний принцип медицини - не втрачати надії. Вважалося, що хворому на сказ не допоможе ніщо, якщо симптоми вже з'явилися. У такому випадку доля дівчини була вирішена, і все, що ми могли зробити - це полегшити її страждання. Я подзвонив в СDС експерту зі сказу і отримав невтішну інформацію: по-перше, всі симптоми у Жанни свідчили про те, що вона інфікована вірусом сказу, а по-друге, ніякої нової інформації про лікування таких хворих не з'явилося.
Часу у мене майже не залишалося, і я вирішив змінити стратегію пошуків. Переглядаючи наукові статті, я звернув увагу, що більше 30 років тому лікарям було відомо, що в головному мозку померлих від сказу були відсутні будь-які зміни. Крім того, що дуже важливо, коли хворий, незважаючи на інтенсивну терапію, гинув, в його організмі не виявлялося ніяких слідів вірусу. Значить, імунна система працювала, але просто не встигала за патологічним процесом. Отже, вірус сказу, мабуть, перетворює головний мозок жертви в вбивцю організму, не зачіпаючи при цьому тканини самого органу. Якби нам вдалося на тривалий час "відключити" мозок Жанни, його руйнівний вплив на організм призупинилося б, а за цей час імунна система встигла б знищити вірус.
Протягом 25 років кетамін використовувався в медицині як анестетик, але згодом був заборонений до застосування, оскільки мав галлюциногенной активністю. Однак негативна властивість обернулося перевагою для хворих на сказ: кетамін діяв як нейропротектор, блокуючи специфічні мембранні білки NMDA-рецепторів глутамату. Їх перехід в гіперактивний стан при пошкодженнях головного мозку або будь-яких порушеннях в його роботі міг привести до загибелі нейрона. Уявіть мою радість, коли я дізнався, що є лікарський препарат, здатний коректувати поведінку нейронів головного мозку і одночасно знищувати вірус сказу і захищати головний мозок від руйнування.
Для того щоб пом'якшити побічні ефекти кетаміну, забезпечити надійну неврологічну захист і досягти досить глибокої коми, ми вирішили використовувати додаткові лікарські засоби. Амантадин, противірусний агент, повинен був зв'язуватися з NMDA-рецепторами в іншому сайті, ніж кетамін, і гарантувати їх блокування. Мідазолам, седативний засіб з групи бензодіазепінів, і фенобарбітал призначалися для додаткового придушення мозкової діяльності. Чарлз Рупрехт (Charles Rupprecht), експерт СDС зі сказу, пізніше рекомендував замінити амантадин рибавирином, що володіє більш широким спектром дії.
За нашими оцінками, імунній системі Жанни потрібно 5-7 днів, щоб почати вироблення антитіл до вірусу сказу. З медичної практики ми знали, що як тільки вірус виявлений, настає бурхлива реакція з боку організму. Розуміючи, що мозок дівчини вже насичений вірусними частинками, ми визнали зайвим введення вакцини на основі вбитого вірусу, тому що це могло завдати шкоди, направивши природний імунну відповідь на антигени вакцини. Ми також не стали "підхльостувати" імунну систему введенням інтерферону або антитіл, специфічних до вірусу сказу. Ми вирішили протримати Жанну в комі приблизно тиждень і весь цей час стежити за рівнем антитіл у крові та спинномозковій рідині.
Ніяких симптомів, характерних для термінальної стадії сказу (різких перепадів серцевого ритму і артеріального тиску), ми не спостерігали. До кінця тижня в організмі стало вироблятися велика кількість антитіл, що запобігло інфікування нових нервових клітин і призвело до знищення вірусу якимось невідомим нам чином.
Однак справжнє випробування чекало нас попереду. День, коли ми почали виводити Жанну з коми, став найжахливішим в моєму житті. Дівчина була повністю паралізована і ні на що не реагувала. Ми не знали, що буде далі. Правда, у хворих на сказ часто спостерігається помилкова смерть головного мозку, і надія нас не покидала. На наступний день Жанна спробувала відкрити очі, потім з'явилася чутливість ніг. Через шість днів вона зупинила погляд на обличчі матері, а коли медсестра промивала їй рот, вона постаралася його відкрити. На дванадцятий день Жанну вдалося посадити в ліжку.
Повний параліч при виході з коми свідчив про системні порушення в організмі. Відновлення всіх функцій вимагало величезних зусиль. Особливо важкими були перші два місяці: здатність ходити і виконувати найпростіші вправи повернулася досить швидко, але мова і ковтальний рефлекс не відновлюються. Були й інші проблеми (наприклад, в організмі не вироблялася молочна кислота), які свідчили про порушення метаболізму. Виявилася і ще одна важлива річ - дефіцит біоптеріна, речовини, схожого з фолієвою кислотою, яка необхідна для росту клітин. Біоптерин присутній в невеликій кількості в головному мозку і відіграє ключову роль у виробленні таких нейромедіаторів, як дофамін, адреналін, норадреналін, серотонін і мелатонін. Він контролює також роботу одного з ферментів головного мозку, нітроксідсінтази, який підтримує тонус кровоносних судин, що живлять головний мозок. Ми зрозуміли, що низький рівень біоптеріна є причиною більшості симптомів сказу за винятком залишкових явищ на рівні периферичних нервів.
Пейзаж після битви
Через рік після того, як Жанні був поставлений страшний діагноз, вона була запрошена в Канаду на міжнародну конференцію, присвячену лікуванню сказу. На обіді, даному в її честь, дівчина промовила невеличку промову. Єдиним нагадуванням про хвороби залишалася нечутливість невеликої ділянки шкіри науказательном пальці, зміна тонусу лівої кисті і те, що вона бігає злегка "перевальцем".
За два роки наш метод лікування застосовувався шість разів (в Німеччині, Індії, Таїланді і США), але безуспішно. На жаль, в декількох випадках не використовувалося більшість тих препаратів, які отримувала Жанна. Медичне співтовариство з недовірою ставиться до нашою методикою, а деякі експерти висловлюються різко проти неї. Їх можна зрозуміти - адже випадок з Жанною суперечить всьому наявному досвіду, в першу чергу, результатами лабораторних експериментів, що показує, що вірус сказу вбиває клітини мозку. Втім, не виключено, що в пробірці вірусу легше "розправитися" з клітинами, ніж в організмі.
На думку деяких експертів, Жанна вижила тому, що збудник був ослаблений варіант вірусу сказу. На це нам відповісти нічого, оскільки після виходу з коми в організмі хворої не було виявлено ніяких слідів вірусу, а в нашому розпорядженні залишилися тільки антитіла до нього. Вивчення різновиди вірусу сказу, що переноситься кажанами, показало, що він належить до іншого штаму, ніж виділений від собак, і більш схильний до розмноження в шкірі, ніж в м'язах. Крім того, він менш агресивний, ніж "собачий" штам.
Переклад: М.М. Шафрановская