Виділяють чотири основні клініко-морфологічні форми меланоми.
• поверхнево розповсюджується меланома,
• меланома типу злоякісного лентиго,
• акрально-лентігінозная форма меланоми,
• вузлова меланома.
Однак, поряд з цим, можливо інше клініко-морфологічний поділ меланом.
I. Меланоми без фази радіального росту.
- вузлова меланома.
II. Меланоми з фазою радіального росту.
- поверхнево розповсюджується меланома;
- меланома типу злоякісного лентиго;
- акрально-лентігінозная меланома або лентігіозная меланома слизових;
- меланома з некласифікованих фазою радіального росту.
III. Незвичайні і неклассіфіціруемие форми меланом.
- десмопластіческой і нейротронная меланоми;
- мінімально відхилена меланома;
- злоякісний блакитний невус і родинні ураження;
- неклассіфіціруемие варіанти меланоми стадії вертикального зростання.
Виділення в меланомі фаз. або стадій зростання, має велике значення в прогнозі захворювання.
Перша фаза розвитку меланоми або стадія радіального росту
Перша фаза, або стадія радіального росту меланоми має на увазі меланому in situ або мікроінвазивний меланому. Термін «радіальний» використовується для позначення біологічної стадії розвитку пухлинного процесу і не є чисто геометричним поняттям. Зростання пухлини в цій стадії йде за рахунок клітин, які проникли в базальний і шипуватий шари, де вони поширюються в горизонтальному напрямку. Таким чином, ефект зростання пухлинних клітин проявляється клінічно повільним радіальним збільшенням первинного вогнища, тільки в цьому сенсі термін «радіальна стадія зростання» має геометричну значимість.
Слід підкреслити деякі клінічні діагностичні ознаки меланоми стадії радіального росту.
1. На противагу більшості доброякісних новоутворень, які і еют круглу або овальну форми, меланома не симетрична за своїми осях, має нерівну, у вигляді географічної карти, конфігурацію або складається з дрібних острівців.
2. Більшість форм меланоми мають виразні, злегка підняті краї, хоча в деяких новоутвореннях, особливо в злоякісному лентиго і акрально-лентігіозной меланоми, край пухлини неясний, як би «розмитий».
3. На відміну від багатьох доброякісних утворень, меланома має різне забарвлення. Колір її може бути світло-коричневим в поєднанні з пісочним і темно-коричневим. Поява чорного кольору свідчить про накопичення меланіну у верхніх шарах епідермісу, чорного з синім - про накопичення меланіну в дермі. Еритема і лущення на поверхні асоціюються із запаленням; поява сірих або синювато-сірих вкраплень - з локальної регресією освіти; не можна забувати про класичний поєднанні кольорів у забарвленні меланоми: червоний, білий і блакитний.
4. Розміри меланом зазвичай більше, ніж у простих або диспластичних меланоцитарних невусів, хоча їх розміри можуть і збігатися, особливо з останніми. Вкрай рідко зустрічаються меланоми діаметром менше 6 мм. Більшість меланом, не виключаючи меланоми in situ, в діаметрі більше 10 мм.
5. Клінічно неможливо відрізнити меланому in situ і мікроінвазивний меланому радіальної фази зростання, але все ж інвазія передбачає потовщення освіти і, як наслідок, піднесеність його над рівнем шкіри.
Меланома in situ переходить в мікроінвазивний меланому стадії радіального росту. Однак меланома in situ і Мікроінвазивний меланома не дають метастазів і не рецидивують при їх повноцінному хірургічному видаленні, т. Е. По суті є біологічно доброякісними пухлинами.
Передбачається, що меланома стадії радіального росту в своєму розвитку повинна переходити в стадію вертикального зростання з формуванням вузла в дермі і подальшим прогресуванням хвороби. Але між такими стадіями можуть пройти місяці або роки. Також можливо, що деякі пухлини в стадії радіального зростання не будуть прогресувати і не перейдуть в стадію вертикального зростання, навіть якщо не було хірургічного лікування в анамнезі.
Частина меланом in situ. як і мікроінвазивних меланом, протікає безсимптомно. Їх знаходять випадково при огляді хворого. Можлива наявність тільки одного або двох ознак, наприклад, скарги на зміну кольори не-вуса, збільшення його розміру. Необхідно по мнить, що відсутність зміні не виключає наявність меланоми.
Незважаючи на вищеописану клінічну картину, характерну для більшості новоутворень, найточнішим методом діагностики меланоми in situ і мікроінвазівноі меланоми залишається адекватна діагностична біопсія. В першу чергу вона необхідна для встановлення стадії процесу, подальшого прогнозу і планування додаткового хірургічного лікування.
Гістологічне будова. Неопластичні зміни в меланомі in situ відбуваються тільки в епідермісі, а в мікроінвазівноі меланоми ще і в сосочковом шарі дерми. Під малим збільшенням мікроскопа видно нерівномірно потовщений епідерміс з густим лімфоцитарним інфільтратом під ним у вигляді темної суцільної смуги, що є характерним діагностичним ознакою для мікроінвазіі в дерму. Пухлинні меланоцити, поодинокі або у вигляді невеликих груп, инфильтрируют все шари епідермісу, як при екстраммамарной хвороби Педжета. У периферичних відділах поразки пухлинні клітини мають більш базальное розташування, особливо в лентігіозних варіантах меланоми (злоякісному лентиго або акрально-лентігіозной меланоми), але в більшості меланом in situ переважає педжетоідная картина поширення пухлинних клітин до орая також є діагностичною ознакою для поверхнево розповсюджується меланоми.
Основні гістологічні ознаки мікроінвазивній меланоми стадії радіального росту наступні:
• ширина поразки більше 6 мм, може доходити до декількох сантиметрів;
• асиметричність пухлини з наявністю потовщених, подовжених епідермальних виростів у вигляді гребенів, зрідка гіперкератоз;
• пухлинні клітини поширюються на всі шари епідермісу - педжетоідная тип;
• в «педжетоідная» полях поодинокі клітини можуть переважати над гніздами пухлинних клітин;
• наявність безперервної проліферації пухлинних меланоцитів вздовж юнкціональной зони;
• формування різних за формою і розміром гнізд пухлинних клітин і злиття їх між собою в епідермісі, але не в дермі;
• пухлинна інвазія в дерму на глибину не більше 1 мм;
• наростання клітинної атипії в фокусах інвазії пухлини;
• наявність густої лімфоцитарною інфільтрації у вигляді «темної стрічки» в поверхневих шарах дерми;
• розташування лімфоцитів у вигляді розеток навколо пухлинних клітин;
• наявність, але не обов'язково, фокусів регресу пухлини.
Цитологічна картина меланоми характеризується наступними ознаками:
• пухлинні клітини з багатою цитоплазмою і наявністю пігменту;
• ядерна атипія від середнього до тяжкого ступеня; на відміну отдіспластіческого невуса, атипія носить більш уніформно характер;
• наявність еозинофільних і амфофільних ядерець в пухлинних клітинах; гіперхро-мія ядер;
• мітози в пухлинних клітинах або в кератиноцитах; в дермальних пухлинних клітинах мітозів немає; індивідуальні клітинні некрози.
Для прогнозу захворювання безсумнівно важливі осередки регресії в стадії радіального росту невуса. Клінічно регресія проявляється появою на чорно-коричневому тлі білих або сіро-блакитних ділянок, внаслідок фіброзу в дермі і зникнення пігменту, а пізніше - поверненням до нормального кольором і текстурою. Хворий може самостійно спостерігати, як пухлина «розпадається» на острівці і починає зникати. На жаль, такими ж змінами, як при регресі стадії радіального росту, іноді супроводжується перехід пухлини в стадію вертикального зростання з абсолютно іншим прогнозом.
Мікроскопічно в ділянках регресії пухлинні клітини практично не видно, сосочковий шар дерми розширений і ущільнений за рахунок фіброзу. инфильтрирован сумішшю лімфоцитів з макрофагами, присутні численні тонкостінні кровоносні судини. Коли в стадії радіального росту з частковою регресією з'являється вертикальний ріст, то найбільш часто він починається саме в цих склерозованих ділянках, і частина пухлини, що включає в себе ділянки в стадії вертикального зростання, може бути відокремлена від первинного вузла н прийнята за метастаз або відсів в шкіру .
Диференціальний діагноз проводиться з доброякісними пігментним утвореннями, раком шкіри. запальними або інфекційними процесами, рядом інших захворюваннями. Диференціальний діагноз з екстрамаммарной хворобою Педжета слід проводити через схожість гістологічної картини, особливо в слабо пігментованих пухлинах. Необхідно пам'ятати, що в крейди-номі гнізда пухлинних меланоцитів, подібно незміненим меланоцитам, пов'язані з базальноїмембраною, тоді як при хворобі Педжета між самими нижніми пухлинними гніздами і базальноїмембраною є прошарок з кератиноцитів. При додаткової забарвленням муцікарміном в клітинах Педжета можна ідентифікувати муцин. Імуногістохімічна реакція з антитілами до цитокератин і раковоембріональний антигену при хворобі Педжета буде позитивна, а з антитілами до білка S-100 і НМВ-45 - негативна.
У диференціальної діагностики між меланомою in situ і диспластичних невусів важливим є поєднання епідермальних і дермальних змін. Епідерміс в крейди-ме нерівномірно потовщений, на відміну від досить впорядкованого розташування епідермальних виростів (гребенів) в диспластическом невуси. При мікроінвазивних меланомах завжди різко виражений імунну відповідь на інвазію у вигляді суцільної смуги з лімфоцитів в поверхневих шарах дерми, тоді як в диспластических невуса інфільтрація має убогий вогнищевий і неоднорідний характер. Клітинна атипія в меланомі щодо однорідна за рахунок ядер. Наявність великих еозинофільних ядерець не є характерною для пухлинних клітин стадії радіального росту, як для пухлинних клітин стадії вертикального зростання і метастазів меланоми. але скоєно не характерно для меланоцитів дис-пластичного невуса, хоча в поодиноких клітинах вони можуть зустрічатися. У багатьох меланомах стадії радіального росту видно мітози в епідермісі. Мітози в дермі більш властиві для стадії вертикального зростання. Навпаки, мітози в диспластическом невуси взагалі надзвичайно рідкісні.