Вакцинація і поствакцинальні ускладнення.
Вакцинація і поствакцинальні ускладнення.
Метою специфічної профілактики є не тільки створення індивідуального імунітету (несприйнятливості), але головним чином формування колективного імунітету. Тому специфічна профілактика є найважливішим фактором боротьби з дитячими інфекціями.
Однак в Санкт-Петербурзі проти кору щеплено всього 47% дітей. БЦЖ вакциною щеплено 65% дітей. Таким чином створити в таких умовах колективний імунітет представляється складним.
Періодичність захворюваності для кожної дитячої інфекції різна: спалахи кашлюку повторюються через 1-3 роки, кору через 2-4 роки, скарлатини через 5-7 років, дифтерії через 7-10 років, поліомієліту через 10-12 років. Періодичність захворювання пов'язана з накопиченням неімунной прошарку. Якщо цей прошарок більше 30%, то спалаху будуть постійно повторюватися. Тому то і необхідно створення колективного імунітету (95% щеплених дітей), тільки в цьому випадку можна перемогти будь-яку керовану інфекцію (тобто повітряно-крапельну). Однак за останні роки виявляється чітка тенденція до зменшення імунного прошарку дітей у віці перших трьох років життя до кору, коклюшу, дифтерії, поліомієліту. Це відбувається за рахунок широкого і не завжди достатньо виправданого звільнення дітей від вакцинації. І це пов'язано з боязню розвитку поствакцинальних реакцій та післявакцинальних ускладнень. Наявні в інструкціях і настановах відомості про протипоказання до вакцинації не завжди охоплюють все коло питань постають перед лікарем. А при появі поствакцинальних реакцій як правило йде негативна реакція з боку батьків і засобів масової інформації.
Відбір дітей для профілактичних щеплень.
Перед початком вакцинації необхідно уточнити анамнез і стан здоров'я дитини. Всі здорові діти підлягають профілактичним щепленням згідно з календарем імунізації. затвердженого Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації. Дітей з різними обтяжуючих анамнез факторами слід віднести до "групи ризику" по можливості розвитку поствакцинальних реакцій та ускладнень. Вакцинація їх повинна проводиться з обережністю. Нерідко потрібно додаткове обстеження і консультація фахівця. Для цих дітей складається індивідуальний графік імунізації і проведення цієї імунізації з використанням заходів профілактики поствакцинальних ускладнень. В одному випадку це призначення десенсебілізірующіе препаратів до і після вакцинації, в іншому - гамма-глобуліну. І цей графік обгрунтовується в карті розвитку дитини. Протипоказань до імунізації не існує, всі діти повинні бути імунізовані. Але! Залежно від даних анамнезу і результатів обстеження виділяються 4 групи ризику:
1группа - діти у яких підозрюється чи є ураження ЦНС. Тут виділяють 4 підгрупи:
З ймовірним ураженням нервової системи: наприклад зі слів матері - були стрімкі пологи - це ймовірне ураження ЦНС, або наприклад пологи були нормальні і дитина закричав не відразу - спочатку що бризкали, вливали і т.п - ймовірно це була гіпоксія або асфіксія - при яких судини мозку розширюються в результаті цього може бути крововилив шляхом діапедез, розриву судин, а якщо дитина недоношена (36 тижнів) то у нього залишився гермінальних матрикс (звідки ростуть клітини мозку) поразка якого веде порушення розвитку мозку. Тому при народженні недоношеної дитини його акуратно кладуть в кювету і внутрікровной температурою (37.7 градусів. А перепади температури ведуть до поразки ЦНС). Наприклад пологи були нормальний, закричав відразу ж, а ви питаєте: "А коли приклали до грудей дитину?" - а мати відповідає що на 3 день, тому що були розриви. Або дитина не відразу взяв груди. Або взяв нормально груди, але раптом посинів.
Документоване ураження нервової системи, органічне ураження головного мозку - абсцес, крововилив в головний мозок, гідроцефальний синдром і т.д.)
діти. перенесли різні форми нейроінфекції (менінгіти, енцефаліти, менінгоенцефаліти і т.д.).
діти. мали в анамнезі судомні напади різного характеру або різні пароксизмальні стану.
2группа - діти, схильні до різних алергічних реакцій, що мали в анамнезі захворювання або шкіри, або респіраторні захворювання, або травного тракту (алергодерматози, ексудативно-катаральний діатез, набряк Квінке, кропив'янка, помилковий круп і т.д.)
3группа - часто і тривало хворіють діти (ЧБД). Багаторазово хворіють запальними захворюваннями верхніх або нижніх дихальних шляхів (наприклад ГРВІ, отит - один, другий, третій):
тривалий субфебрилітет (може бути пов'язаний з хронічною інфекцією, або діенцефальним синдромом),
погані збільшення у вазі або зупинка в надбавки у вазі що говорить про те, що дитина дістрофіруется (недолік білка. а значить і недостатнє вироблення антитіл).
транзиторная патологія в сечі.
діти отримали іммунодепресівную терапію
4группа - діти з місцевими та загальними патологічними реакціями на щеплення і поствакцинальними ускладненнями в анамнезі.
Належність дитини до тієї чи іншої групи ризику фіксується в двох картах: в історії розвитку дитини (форма 63) і в прищепної карті (форма 112).
Загальні павіла проведення щеплень.
Обов'язковий огляд дитини перед щепленням з укладанням що дитина здорова і підписом лікаря в індивідуальній карті.
Обов'язкова термометрія перед тим як зробити щеплення.
Виключити захворювання дитини перед щепленням не менше 1 місяця з періодом реконвалесценції (тобто після ГРЗ щеплення можлива не раніше ніж через 1 місяць).
Вакцинація проводиться тільки в спеціальному кабінеті і краще для кожної вакцини мати свій кабінет.
Вакцинація проводиться тільки спеціально навченим медичним працівником.
Дотримання декретованих термінів.
Строгий контроль за правилами зберіганням і транспортуванням вакцини. Вакцини зберігаються в холодильнику і два рази на добу зі щеплення сестра повинна вимірювати температуру в холодильнику і записувати її. Якщо з якої-небудь причини температура змінилася - всі вакцини знищуються.
У картці дитини обов'язково вказується серія, номер і термін придатності вакцини. Якщо дитина раптом дав на цей номер і серію ускладнення (а відомості подаються в СЕС) і якщо в СЕС на цю серію нараховують 5 і більше ускладнень ця серія списується.
1. БЦЖ (BCG - скорочення від бацила Кальмета-Герена - bacillus Calmett - Gerren). Для кращого запам'ятовування можна розшифрувати як "бацили цінні живі". Живі ослаблені мікобактерії туберкульозу вакціонного штаму БЦЖ в 1.5% розчині глутамата.
Вакцинація: на 5-7 день життя в пологовому будинку в верхню третину лівого плеча під шкіру. Ревакцинація проводиться:
в 6-7 років (1 клас).
У 11-12 років (5 клас).
У 16-17 років (10 клас).
І далі кожні 5-7 років до 30 років ПРИ негативну реакцію Манту (РЕАКЦІЯ Манту ПРОВОДИТЬСЯ ЩОРОКУ!). Дітям ослабленим і народженим з масою тіла менше 2300 робиться щеплення вакциною БЦЖ-М (minima). Якщо рубчик не сформувався, то в 6 місяців проводять ревакцинацію (перед цим обов'язково виконується реакція Манту). Вліво плече робиться тому що раніше робили в праве плече щеплення від віспи, а в ліве від туберкульозу. для того щоб зручніше було шукати. До 1970 року робили скарифікацію, а після стали робити під шкіру.
2. 2. поліомієлітної вакцини (тривакцина Себіна) складається з 3-х серотипів вірусу. Містить живі ослаблені поліомієлітної віруси.
Вакцинація проводиться з 3-х місяців (третій місяць починається тоді коли дитину 2 місяці і одна година) - тричі з інтервалом 1.5 місяці перорально в драже або краплях. Краще в драже, так як в краплях можна передозувати.
на 2-му році життя двічі з інтервалом 1.5 місяці.
На 3-му році життя з інтервалом 1.5 місяці двічі.
У 7-8 років одноразово.
У 15-16 років одноразово.
3. АКДС (адсорбована коклюшно-дифтерийная правцевим вакцина).
Являє собою очищені анатоксини. дифтерійний і правцевий (не можна говорити анатоксин діфетріі і правця - відразу поставлять пару на іспиті). а також суспензія вбитих кашлюкових мікроорганізмів адсорбованих на гідроокису алюмінію. Якщо вас запитують чим проводиться специфічна профілактика дифтерії то ви повинні відповісти. що специфічна профілактика дифтерії проводиться очищеним дифтерійним анатоксином входять до складу адсорбированной коклюшно-дифтерійної правцевої вакцини. (Якщо відповісте що проводиться АКДС - вам буде на іспиті пара).
Вакцинація проводиться з 3-х місяців тричі з інтервалом в 1.5 місяці по 0.5 мл внутрішньом'язово (разом в поліомієлітної вакциною).
Перша ревакцинація проводиться через 1,5 - 2 роки після третьої вакцинації. АКДС.
В 9 років - АДС-М (без коклюшного компонента).
Далі кожні 10 років до 56 років (для тих, хто має численні контакти з людьми).
Якщо дитина ослаблена, або з алергопатологією, то його можна прищеплювати відразу АДС-М (в 3 і 4.5 місяці) і далі через 5-9 місяців одноразово. Старші діти прищеплюються також як і АКДС.
Таким чином профілактика коклюшу проводиться суспензією убитих кашлюкових мікроорганізмів входять до складу АКДС з 3 міс тричі з інтервалом 1.5 місяці. перша ревакцинація через 1.5 - 2 роки і все.
4. Протівокоріевая вакцина. Містить живі ослаблені корові віруси штаму Л 16 (запропонована Ленінградським професором Смородінцевим).
Вакцинація в 12 місяців одноразово підшкірно.
Ревакцинація в 6-7 років підшкірно по 0.5 мл.обязательно перевіряють титр антитіл протикорової (РГГА - 1/4, РПГА - титр 1/10 і вище - перевірка напруженості імунітету). Ці титри вказують на хороший противокоревой імунітет і в разі контакту з хворим на кір противокоревой гамма-глобулін можна не вводити.
5. протипаротиту вакцина. Являє собою живі ослаблені паротитної віруси штаму Л3. Вакцинація в 14 місяців одноразово.
Причини захворюваності серед щеплених дітей.
Використання інактивованої вакцини (неправильне зберігання або транспортування)
порушення техніки введення вакцини (гарячий шприц, або злітає шприц і голки).
Використання вакцини через одну годину і більше після розведення.
Недотримання інтервалу між введеннями вакцин і гамма-глобуліну - наприклад якщо відразу ввели гамма-глобулін і вакцину - одне інше знешкодить.
посилена місцева реакція - інфільтрат більше 10 мм і некроз з довгостроково мокнучі поверхнею
холодний абсцес - щільний інфільтрат на місці введення вакцини, як результат підшкірного введення (потрібно вводити під шкіру).
Регіонарнийлімфаденіт - щільний безболісний збільшений лімфовузол, на 6-8 тижні з'являється флуктуацій, свищ і потім кальцифікація лімфовузли.
Келлоїдниє рубці - на місці введення вакцини утворюється рубець діаметром 2 -2.5 см, з вираженим Зудов. Келлоїдниє рубці оперувати не можна, так як будуть ще більші рубці.
Поразка шкіри типу вовчака (остеомієліт, кератокон'юктівіт)
генералізація інфекції (дуже рідко).
Алергічна реакція (дерматит, набряк Квінке, кропив'янка)
легкі парези. паралічі (при передозуванні вакцини - вакциноасоційований поліомієліт)
АКДС - дає найбільш більшу кількість ускладнень. за рахунок коклюшного компонента.
Сильна загальна реакція - гіпертермія, інтоксикація, занепокоєння
щільний інфільтрат на місці введення діаметром більше 2 см, може нагноюватися з утворенням абсцесу або флегмони.
Ускладнення з боку центральної нервової системи:
пронизливий крик або вереск дитини після введення вакцини (є абсолютним протипоказанням до ревакцинації).
Судомний синдром (виникає як правило на 2-3 день після вакцинації).
Малі судомні напади (по типу pti mal - кивки, клювки.
Енцефаломієліт або енцефалопатія або енцефаліт супроводжуються тривалими судорожними станами.
Судомний синдром на фоні гіпертермії супроводжується втратою свідомості
алергічні ускладнень (висип, набряк Квінке, обструктивний синдром, помилковий круп і т.д.
кореподобная висип (але на відміну від кору немає етапності висипань та інтоксикації).
Протипаротиту вакцина. Як правило ускладнень не дає. але іноді бувають:
токсичні реакції (підвищення температури. болю в животі, одноразова блювота).
Енцефалітіческіе реакції або судомний синдром (на 7-12 день після вакцинації).
Алергічні реакції (типу кропивниці, набряку Квінке).
Серозний менінгіт (з 5 по 21 день після вакцинації). Потрібно диференціювати з менінгітами іншої етіології.
Медичні відводи від щеплень.
Гострі захворювання інфекційної і неінфекційної природи включаючи період реконвалесценції - не раніше 1 міс після одужання.
Вірусний гепатит А - не раніше 6 місяців після одужання.
Сироватковий гепатит В - не раніше 12 міс.
Менінгококова інфекція - не раніше 6 місяців після одужання.
Відкрита форма туберкульозу - після одужання за висновком фтизіатра.
Сепсис новонароджених і ГБН - не раніше 12 міс.
Поразка шкіри типу піодермії. пухирчатки. абсцесу, флегмони - по одужанню, для БЦЖ - не раніше ніж через 6 міс.
Тонзиліт і кишкова інфекція - не раніше 6 міс.
Недоношені діти - питання вирішується індивідуально з урахуванням загального стану дитини при досягненні ним нормальних вікових показників фізичного розвитку.
Внутрішньоутробна гіпотрофія 2-3 ступеня. Прищеплюють не раніше. ніж через 6 місяців після одужання при нормальних вікових ваго-ростових показниках.
P. S. Якщо виник спалах кашлюку інфекції, то термінової вакцинації нещеплених дітей не проводять. Тільки коклюш не вимагає екстреної вакцинації.