Поняття термопластіфіцірованного ущільнення не ново і охоплює будь-яку техніку, засновану на размягчении гутаперчі високою температурою в комбінації з вертикальним ущільненням. У чистому вигляді це нагадує латеральне ущільнення, тільки матеріал розігрівається і адаптується в підготовленому кореневому каналі вертикальним ущільненням. Іноді цей метод називають теплою, секційної технікою; вертикальним ущільненням розігрітій гутаперчі, або Shilder технікою. Принципові елементи цієї техніки відомі давно, а зусилля підприємців формують її сучасний розвиток.
Короткий огляд Майстер штифт підбирається приблизно по довжині і формі підготовленого каналу. Штифт зручно розміщується в 1 2 мм апікальної частини, до залежності від анатомічної будови і форми капала. Зазвичай в якості інструменту ущільнення служить ілагер, вибір якого продиктований розміром завдовжки і вигнутими каналу (рис. 9-50) (див. Рис. 9-26,9-27 і табл. 9-7). Плагер може бути як ручним, так і пальцевим. Обраний інструмент пріпасовивается У каналі для визначення належної глибини безперешкодного занурення.
Вибирається силер, який має достатній час роботи (тобто 15-30 секунд) і може бути замішаний до крему. Силер вводиться в капав на глибину положення майстер штифта; майстер штифт злегка обмазується силером і розміщується в каналі. Розігрітим інструментом обрізають і видаляють коронковую частина гутаперчі і передають високу температуру залишився сегменту майстер штифта. Холодним плагера ущільнюють розм'якшену частина штифта апікально і латерально. Цей процес нагрівання, видалення і ущільнення триває до тих пір, поки розм'якшення гутаперча не заповнить 1 2 мм апікальної частини каналу. Згодом, додають і ущільнюють розм'якшені сегменти для обтурації каналу до гирла.
Детальний опис техніки Вибір майстер штифта.
Майстер штифт вибирається на підставі приблизної довжини і форми каналу. У цій техніці дуже важливо правильно вибрати форму штифта. Штифт вибирають з нестандартиз-вапнихтакіх як fine, fine-medium, medium-large і т.д. Форма штифта повинна забезпечувати необхідний обсяг гутаперчі для техніки вертикального ущільнення.
Майстер штифт занурюється на 1-2 мм всередину апікального звуження (рис. 9-51). Передумовою для такого становища є той факт, що розм'якшення гутаперча зміщуватиметься апікально, таким чином, більш точно адаптуючись до стінок каналу. Треба проявити велику увагу, щоб забезпечити легке схоплення штифта тільки в апікальної частини каналу, і ніяк не вище. Це залежить і від правильності формування каналу і вибору штифта. Як тільки штифт припасовані, його положення перевіряється рентгенологічно і оцінюється наступним чином:
Чи розташований штифт на 1-2 мм коротше робочої довжини, легко він просувається до цієї точки і чи відповідає форма штифта формі каналу протягом його довжини, чи можливо перейти до ущільнення.
Якщо штифт розташовується коротше необхідної довжини, причини цього можуть бути наступні:
Штифт застряє в каналі вище.
Був обраний штифт невідповідною конусности.
Апікальна частина каналу може бути забита дентинними тирсою.
Мають місце лікарські помилки, такі як формування уступу, блок або щелевидная деформація.
Мал. 9-53 А і В. нестандартизованное майстер штифт занадто довгий і не адаптований для підготовленого каналу. Зверніть увагу на вид з фронтальним і апроксимальной поверхні. С. Майстер штифт занадто тонкий в апікальній частині і згортається, коли прикладають апикальное тиск. Це зазвичай вказує на невідповідність конусності штифта і сформованого каналу; Вам потрібно змінити штифт.
Е. Може бути вигин каналу, невизначених на двомірної рентгенограмі, і в області нього канал різко звужується.
Якщо штифт виходить за межі належної довжини, причини цього можуть бути наступні (рис. 9-53):
Конусность штифта недостатня або некоректна.
Апікальний упор або звуження зруйновано в процесі інструментальної обробки.
У будь-якому випадку, якщо штифт занадто короткий або занадто довгий, проблема повинна бути проаналізована і причинні фактори усунені. Це може зажадати вибору нового штифта, сошліфовиванія апікальної частини скальпелем, розм'якшення штифта температурним або хімічним способом або повторного формування каналу для більш правильного занурення обраного штифта.
Підготовка каналу. Після того, як майстер штифт був припасовані, його видаляють з каналу і поміщають у дезінфікуючий розчин, наприклад, гіпохлориту натрію. Система кореневого каналу висушується паперовими штифтами. Якщо змащений шар був видалений, то потім застосовують відповідний розчин (див. Видалення змащеного шару або збереження змащеного шару - розділ цієї глави). Якщо потрібно, вся залишкова рідина з каналу може бути видалена шляхом обробки 95% етиловим спиртом або 99% ізопропіловий спирт. Спирт залишають в каналі на 2-3 хвилини і потім видаляють стерильними паперовими штифтами.
Вибір ущільнювача. Правильна припасовка і вибір інструменту для вертикального ущільнення - дуже важливі для успішного виконання цієї техніки (див. Табл. 9-5 і 9-7). У більшості випадків, необхідно два або три інструменти різних розмірів, відповідно до конусностью і розширенням каналу. Один плагер повинен не доходити всього кілька міліметрів до верхівки каналу, в той час як інші плагери занурюються на різну глибину в канал (рис. 9-54). Ні в якому разі плагери не повинні контактувати зі стінками каналу. Інакше це може призвести до перелому кореня. Таким чином, плагери повинні занурюватися до точки, де максимальна глибина досягається без застрявання. Бажано використовувати плагери з маркуванням або розміткою з кроком 5 мм. Також, якщо є необхідність для контролю глибини проникнення плагера в канал. можна встановити гумовий обмежувач.
На додаток до обраних плагера для вертикального ущільнення підбирають інструмент передавальний тепло (наприклад, 0 або 00, Caulk / Dentsply, Milford, Del .; Hu-Friedy Co. Chicago, III.) Або нагріває інструмент (наприклад, Touch n Heat, EIE / Analytic Technology, Sun Diego, Calif.) для видалення сегментів гутаперчі в процесі апікального ущільнення або для нагрівання додаткових порцій гутаперчі для ущільнення верхньої частини каналу.
Розміщення силера. На противагу латерального ущільнення, розміщення силера для вертикального ущільнення мінімально в апікальній частині каналу. Це запобігає надмірний вихід силера за межі каналу, якщо збережена прохідність апікального отвору; або це запобігає заповнення апікальної частини тільки силером, якщо прохідність апікального отвору порушена. Тому використовують інструменти, подібні до тих, що застосовуються для холодного латерального ущільнення, невелика кількість силера наносять по колу на стінки каналу на глибину занурення майстер штифта.
Вертикальне ущільнення розігрітій гутаперчі забезпечує розподіл пломбувального матеріалу апікально і латерально. Частина силера зміщується в напрямку коронки під дією гідравлічної сили при ущільненні.
Розміщення майстер штифта. Продезінфікований основний штифт, змащений кореневим цементом в апікальної третини, повільно вводять в канал, так, щоб не видавити велика кількість кореневого цементу апікально.
У цьому випадку деякі клініцисти роблять рентгенівський знімок і оцінюють стан штифта перед конденсацією.
Ущільнення майстер штифта: від коронки до апексу. Коронковую частина майстер штифта видаляють на рівні гирла розігрітим інструментом (наприклад, інструмент передавальний тепло або нагрівальні прилади), а нагріта частина штифта, яка залишилася в каналі ущільнюється, з отдавліваніі її в коронковую третину каналу (рис. 9-55, А). Це досягається максимальним розміром плагера, який був попередньо припасовані в каналі. Тупа вершина плагера створює глибоке тиск на центр майстер штифта. Зовнішні стінки розм'якшеної гутаперчі потім підвертаються всередину, щоб заповнити центральну порожнечу, в той час як маса розм'якшеної гутаперчі зміщується латерально і апікально (рис. 9-55, В). Далі, використовується розігрітий інструмент для видалення 2-3 мм коронкового сегмента гутаперчі, а залишився в каналі розігрітий сегмент отдавлівается. Ця послідовність повторюється до тих пір, поки 3-4 мм апікальної здебільшого не заповняться розм'якшеною гутаперчею. Часто буває необхідно зробити рентгенограму, для того, щоб простежити послідовне просування пломбувального матеріалу (рис. 9-55, D - F). Успіх термічного розм'якшення і апікального ущільнення визначається цілою низкою чинників, які лікар може проконтролювати. Тому виконання наступних вимог дуже важливо.
Використовуйте плагер, який був попередньо припасовані в кожному сегменті або частини каналу. Великі плагери використовуються у верхній частині, з просуванням процесу ущільнення до апексу, розмір плагера зменшується. Останній використовується плагер повинен вільно входити на 2 3 мм в апикальную частина, не стикаючись зі стінками каналу. Плагер повинен бути протертий спиртом або порошком стоматологічного цементу (як відокремлює середа), щоб запобігти його прилипання до нагрітої гутаперчі.
Лікар не повинен намагатися ущільнити залишився сегмент гутаперчі за один раз. Висока температура, що застосовується в процесі видалення сегментів, повинна поширюватися тільки на 2-3 мм залишилася гутаперчі. Тому тільки коронковая частина гутаперчі може значно розм'якшити для досягнення якісної обтурації. До того ж, невелике збільшення нагрівання і ущільнення невеликих порцій гутаперчі забезпечують гідростатичний ефект і адаптацію гутаперчі до стінок каналу і нерівностей. Контрольоване апикальное тиск зазвичай призводить до найкращої обтурації, на противагу різкого і нерегулярному тикання в гутаперчу. Як тільки плагер зануриться в размягченную гутаперчу на 1-3 мм, його акуратно видаляють і матеріал, що залишився з боків від вдавлення, зробленого плагера, ущільнюють. Невдала спроба ущільнити цей матеріал рівномірно, призводить до утворення пустот в розігрітій гутаперчі. Це не головна проблема в процесі ущільнення від коронки до апексу, але вона істотна при ущільненні від апекса до коронки. У вигнутих каналах перед введенням необхідно зігнути плагер відповідно до форми каналу.
Мал. 9-55 А. Видалення коронкової частини майстер штифта нагрітим інструментом. Зверніть увагу, апикальная частина штифта не досягає робочої довжини. В. Початкове ущільнення коронкової частини розм'якшеної гутаперчі. Відзначте, плагер повинен бути достатнього розміру, щоб просувати матеріал без занурення в размягченную масу. С. Сегмент гутаперчі вилучений розігрітим інструментом. D. Триваюче ущільнення розм'якшеної гутаперчі в середній третині каналу плагера, відповідного розміру. Е. Видалення наступного сегмента гутаперчі і наступне за ним ущільнення (F). G. Маленький шматочок гутаперчі розігрівається нагріває інструментом, вноситься в канал і ущільнюється, це повторюється до тих пір, поки канал на заповниться до необхідного рівня (Н).
На щастя, більшість вигинів розташовується в апікальній частині, і плагери невеликого розміру легше зігнути. Зручніше це можна зробити за допомогою ортодонтичних щипців або спеціального інструменту для згинання, який входить в сучасний набір пристрою для термопластіфікаціі гутаперчі (Obturall, Oblura Corp. Fenton, Mo.) (див. У наступних розділах). Не слід просувати апікальний сегмент гутаперчі в підготовлену апикальную частина каналу, поки найбільш апикальная гутаперча не буде повністю розм'якшена і ретельно адаптована до стінок каналу, апикальному звуження або апикальному упору. Розміщення розм'якшених сегментів: від апекса до коронки. Як тільки останній сегмент гутаперчі був ущільнений, проводять рентгенографію, щоб оцінити апикальное заповнення. Якщо кореневий канал здається на знімку практично порожнім, за винятком найбільш апікальної частини, де виявляється щільна пробка з гутаперчі, значить апикальное заповнення виконано задовільно (рис. 9-55, F). Частина, що залишилася каналу заповнюється маленькими сегментами (тобто по 2-4 мм довжиною), які попередньо готують так, щоб вони відповідали формі плагера і каналу від апікального сегмента до гирла. Сегменти нанизують на розігріваючий інструмент і акуратно злегка підігрівають над полум'ям до досягнення твердої, але в той же час липкою консистенції (рис. 9-55, G і Н). Потім їх вносять в канал, де вони з легкістю приєднуються до матеріалу, розміщеного раніше. Це закінчується зчепленням сегмента з апікальної гутаперчею. Далі проводять ущільнення попередньо припасовані плагера, як було описано раніше. Лікар повинен ущільнити матеріал у всіх площинах, загортаючи краю гутаперчі, створюючи щільну масу, гомогенно зчеплену з попередньо ущільненим матеріалом. Це запобігає утворенню пустот. Цей процес триває до тих пір, поки канал не буде повністю заповнений до гирла або до спеціально визначеній глибини, якщо намічається установка внутрішньокореневого штифта для реставрації.
Мал. 9-57 А. Верхній моляр з некротизованої пульпою і хронічним періодонтитом. В. Робоча довжина визначена. С. Припасування нестандартизованих майстер штифтів відповідної довжини для вертикального ущільнення. D. Канали обтуріровани з виведенням невеликої кількості силера через додаткові отвори (люб'язно надано Dr. Constantinos Laghios).
Розглянемо наступні вимоги:
Сегменти гутаперчі не повинні бути перегріті, тому що вони стануть занадто м'якими і незручними для використання, вони зімнуть або можуть спалахнути. Цей аспект техніки вимагає практичної навички. Для спрощення досягнення необхідної консистенції при нагріванні згодом можна використовувати керований пристрій для нагрівання, наприклад Touch n Heat.
Силер не завдається на розм'якшені сегменти, так як це буде перешкоджати їх адгезії до основної маси гутаперчі в каналі.
Матеріали повинні ущільнюватися обережними, але впевненими рухами контролюючи силу тиску.
Сегменти не повинні перевищувати 2-4 мм по довжині.
Плагери повинні відповідати за розміром, і їх треба попередньо приміряти.
На закінчення опису цієї техніки хотілося б відзначити, що заповнення каналу розм'якшеної гуттаперчей від апікальної пробки до гирла може бути значно покращено з новою ін'єкційної гутаперчевою системою. Однак описана методика все ще забезпечує обтурацію високої якості і є вибором багатьох лікарів (рис. 9-56 і 9-57).
Завершення обтурації і дії по відношенню до пульпарной камері. Як тільки канал заповнений гутаперчею до гирла, пульпарную камеру очищають ватяним кулькою, змоченим в спирті, для видалення залишків силера і залишків гутаперчі. Потім порожнину закривають міцної тимчасової реставрацією; в деяких випадках відразу створюють простір для внутрішньокореневого штифта (див. розділ 22) і починають виконувати постійну реставрацію. Контрольна рентгенограма без коффердама виконується в такій проекції, щоб добре було видно заповнення всіх каналів.