Під гемолітичною хворобою (ГБ) плода та новонародженого розуміють гемолітична анемія, що виникає в зв'язку з антигенними відмінністю еритроцитів матері і дитини, виробленням антитіл иммунокомпетентной системою матері проти цього антигену, проникненням антитіл через плаценту і руйнуванням еритроцитів плоду або дитини під впливом цих антитіл.
Найчастіше захворювання розвивається в результаті резус (Rh) -конфлікт або конфлікту по системі AB0 (групам крові). Резус конфлікт спостерігається у 2-3 новонароджених з 1000, конфлікт по АВО системі 5-6 на 1000. Частота ГБ становить від 3 - 6%. Смертність від цього захворювання на сьогоднішній день становить 2,5%
Причини і фактори ризику розвитку ГБ
Причиною розвитку ГБ по Rh-системі. є резус-негативна мати і резус-позитивний плід.
До факторів, що сприяють розвитку ГБН можна віднести:
- наступні вагітності й пологів Rh-позитивний плодом (ризик збільшується на 8-10%),
- пересадка органів і тканин,
- прояв ГБН у попередніх дітей.
Через плаценту частина еритроцитів (Е) резус позитивного плода, потрапляє в кров матері. У матері на Е плода відбувається вироблення антитіл, спрямованих проти резус фактора. Антитіла, проникаючи через плаценту, руйнують Е плода (гемоліз Е). У плода розвивається анемія, зруйновані Е (некон'югований білірубін) осідають в печінці, селезінці, кишечнику і др.органах -зруйнувавши їх (в органах відбуваються дегенеративні процеси, некрози, набряки). У відповідь на анемію печінка, селезінка виробляє додаткові еритроцити, що призводить до збільшення розмірів цих органів (гепато- спленомегалія). Серце спочатку починає посилено працювати (збільшується в розмірах (кардіомегалія), частішає частота серцевих скорочень, звужуються судини - швидкість кровотоку збільшується), потім настає перевантаження правих відділів серця, рідина з'являється в перикарді, в грудній клітці, в черевній порожнині (гидроперикард, гідроторакс, асцит), набрякає підшкірна клітковина (розвивається водянка плода), через час резервні можливості закінчуються, серцебиття уповільнюється. Білірубін - є тканинним отрутою, проходить через енцефалічний бар'єр, пошкоджує мозок (ядерна жовтяниця), розвивається набряк мозку, розширення шлуночків мозку.
Клінічні прояви ГБ
Клінічна картина гемолітичної хвороби різниться в залежності від кількості антитіл, що проникають через плаценту. Розрізняють анемічну. жовтяничну і отечную форму ГБ.В найважчих випадках у плода розвиваються великі набряки, асцит, з'являється транссудат в плевральній порожнині. Дитина може народитися мертвим або у вкрай важкому стані. Різкий набряк пов'язують з недостатністю кровообігу внаслідок важкої анемії. При менш тяжких формах у дітей при народженні виявляються збільшеними печінка і селезінка, шкіра бліда. Жовтяниця розвивається в першу добу. У зв'язку з недокрів'ям виникають кардіомегалія (збільшення розмірів і маси серця) і недостатність кровообігу.
Одним з найбільш небезпечних симптомів гемолітичної хвороби новонароджених є ядерна жовтяниця з симптомами ураження нервової системи: ритмічні скорочення очних яблук, судорожними посмикуваннями, підвищеним тонусом судин, криком високої тональності, в найважчих випадках - генералізовані судоми. Надалі у дітей, що вижили після важкої жовтяниці, розвиваються незворотні зміни нервової системи: глухота, асиметрична спастичность. Іноді в подальшому страждають інтелект, пізнавальні функції. Критичний рівень непрямого білірубіну, при якому розвивається ядерна жовтяниця, дорівнює 310-344 мкмоль / л.
Зустрічається також легка форма хвороби, при якій відзначається блідість шкіри майже без желтушности, знижується рівень гемоглобіну та еритроцитів, злегка збільшуються печінка і селезінка.
При несумісності по системі АВ0 клінічна картина хвороби значно легше, ніж при резус-несумісності.
Досить рідко спостерігається значне збільшення розмірів печінки і селезінки, незначніше виражені анемія, гіпербілірубінемія.
Досвід застосування ультразвукового сканування для діагностики та визначення ступеня тяжкості ГБ плода показує його високу чутливість і специфічність при набряку ГБ.
Ранньою ознакою наявності анемії у плода, що не має набряку, служить збільшення швидкості кровотоку в середній мозковій артерії. яка визначається при допплерометрії з використанням кольорового допплерівського картування. Зміна швидкості кровообігу пов'язано зі зниженням в'язкості крові. Цей критерій, оцінений в динаміці, може бути використаний як додатковий маркер для визначення оптимальних термінів початку інфузій та їх повторів при анемічній формі ГБ.
- Виділити групу ризику вагітних, у яких можливий розвиток у плода ГБ (вагітні з резус негативною кров'ю з обтяженим акушерським анамнезом);
- Динамічний контроль за титрами антигенів в крові вагітних з резус негативною групою крові. Якщо вагітна не в групі ризику, то здає кров на антитіла 1 раз на місяць протягом всієї вагітності. Якщо в групі ризику - то після 20 тижнів перевіряють титр антитіл 1 раз в 2 тижні. Титр антитіл має відносне діагностичне значення. Величина титру антитіл (1: 2, 1: 8, 1:16, 1:32 і т.д.). Чим в більшій розведенні визначені антитіла, при якому вони здатні впливати (агглютинировать) резус позитивні еритроцити плоду, тим частіше розвивається ГБ. Чим більше титр, тим більше антитіл і тим менш сприятливий прогноз. Зміна титру в міру розвитку вагітності: титр може наростати протягом вагітності, бути незмінним, може знижуватися, може поперемінно спостерігатися підйом і зниження титру, що найбільш вірогідні захворювання плода.
- УЗ І плода проводити в 20-22, 24-26, 30-32, 34-36 тижнів вагітності і перед пологами. До 20 тижнів вагітності ознаки ГБ ехографічно не виявляються. При виявленні симптомів ГБ при УЗД динамічний контроль через 1-2 тижні Ультразвукові ознаки ГБ:
- Потовщення плаценти;
- багатоводдя;
- Збільшено розміри живота плода;
- Збільшення розмірів печінки, селезінки і серця плоду;
- Подвійний контур плода через набряк м'яких тканин;
- Асцит, гідроторакс, розширення шлуночків мозку.
- Збільшення швидкості кровотоку в середній мозковій артерії у плода при допплерометрії.
- При тяжкому перебігу захворювання виявляються патологічні параметри біофізичного профілю (БПП) у плода.
До теперішнього часу етіопатогенетичних методів лікування ГБ плода в початковій стадії не існує.
Лікування изосерологической несумісності крові матері і плоду не проводять. Сьогодні визнані неефективними методи, які знижують ступінь сенсибілізації (рівень титру антитіл) під час вагітності: неспецифічна десенсибілізуюча терапія, трансплантація шкірного клаптя від чоловіка, гемосорбція, плазмаферез.
На сьогоднішній день найбільш ефективним методом лікування важких форм ГБ є проведення внутрішньоутробного переливання (ВПК) відмитих фільтрованих еритроцитів донора в вену пуповини під ультразвуковим контролем.
ВПК плода у підвищує рівень гемоглобіну і гематокриту, знижує ризик розвитку набряку форми ГБ і дозволяє пролонгувати вагітність.
У міжобласному центрі медичної генетики та пренатальної діагностики (м.Кривий Ріг) успішно здійснюються фетальні гемотрансфузії фільтрованої еритроцитарної маси, які надають високу ефективність в лікуванні ГБ і корекції важкої анемії плода.
Лікар УЗД Обласний медико-генетичної консультації центру планування сім'ї та репродукції людини Херсонської обласної клінічної лікарні Жекова Л.Н.