Туляремія - зоонозних природно-осередкова хвороба з трансмісивним механізмом передачі, що характеризується явищами загальної інтоксикації, лихоманкою, змінами в місці вхідних воріт інфекції, ураженням регіонарних лімфатичних вузлів, іноді очей. Природні вогнища туляремії поширені по всій Північній півкулі: захворювання зустрічається в країнах Європи (в тому числі в Росії), Азії (Японія), Північної Америки та Африки.
Етіологія туляремії
Збудником туляремії є Francisella tularensis. біовар tularensis. - дрібна грамнегативна нерухома паличка, розміром 0,3-0,5 мкм, без суперечка. Сприятливими умовами для зростання палички є температура 37 ° С і рН 6,7-7,2 в аеробних умовах. Francisella tularensis - факультативний анаероб, погано росте на поживних середовищах. Культивується на збагачених середовищах (кров'яний агар, середовища, що містять яєчний жовток, глюкозу, цистеїн). Стійка у зовнішньому середовищі. При температурі 0-4 ° С може зберігатися у воді або грунті до 6-9 місяців, в органах полеглих тварин - до 2-3 місяців, в шкурках тварин - до 40 днів.
Паличка швидко гине під дією прямих сонячних променів (за півгодини), різних дезінфікуючих розчинів і високої температури. При кип'ятінні Francisella гине протягом 1-2 хвилин, при 60 ° С - через 5-10 хвилин. Чутлива до дезінфікуючих засобів. Розчини хлораміну, хлорне вапно вбивають її протягом 3-5 хвилин. Малоустойчива до ультрафіолетового опромінення, висушування. По відношенню до еритроміцину циркулює два варіанти: стійкий і чутливий.
Туляремійная паличка відноситься до внутрішньоклітинних паразитів, мешкає в фагоцитах, пригнічуючи їх здатність вбивати чужорідні клітини. Володіє комплексом факторів патогенності: капсула, гнітюча фагоцитоз. нейрамінідаза, що сприяє закріпленню бактерії до клітин-мішеней і ендотоксин, що викликає при руйнуванні мікробної клітини загальні симптоми інтоксикації. Крім того, у F.tularensis виявлені рецептори, що зв'язуються з Fc-фрагментом антитіл класу IgG, що порушує активність системи комплементу і макрофагів.
У вирулентной формі (з капсулою) F.tularensis має два типи антигенів: О (соматичний) і Vi (капсульний антиген). Відомо, що О-антиген схожий з таким же антигеном у бруцелл (див. Бруцельоз) і иерсиний. Втрата капсули і Vi-антигену призводить до втрати паличкою вірулентності. Пошкоджені таким чином паличка вже не здатні викликати скільки-небудь серйозне захворювання, оскільки знищується імунною системою людини.
Джерелом інфекції та резервуаром збудника в природі є хворі тварини. В основному це дрібні ссавці: водяна і звичайна полівки, водяні щурі, деякі види піщанок, хом'яки, ондатри, зайці і ін. Від диких гризунів можуть заражатися синантропні.
патогенез туляремії
Зараження людини туляремією може відбуватися декількома шляхами:
- трансмісивний - через кліщів (головним чином іксодових) і літаючих кровосисних двокрилих (комарі і гедзі, блохи, оленячі мухи);
- контактний - при укусі гризунів, через пошкоджену шкіру при контакті з хворими тваринами, зняття з них шкур і слизові оболонки (кон'юнктиву);
- повітряно-пиловий - через слизові оболонки дихальних шляхів при вдиханні контамінованої збудником пилу під час обмолоту хлібів, перевезення соломи, сушці зерна і т.д .;
- харчової - при вживанні в їжу забруднених екскрементами гризунів продуктів;
- водний - при вживанні незнезараженої води і купанні в забруднених водоймах.
F.tularensis - високовірулентні бактерія, для розвитку хвороби при впровадженні в шкіру або аспіраційних шляхом досить всього декількох життєздатних мікроорганізмів; при інфікуванні через рот потрібно понад 100 мікробних клітин.
В області вхідних воріт збудник туляремії розмножується і викликає запальну реакцію. Далі, по лімфатичних судинах він досягає лімфатичних вузлів, де викликає запалення. Формується бубон - збільшений і запалений лімфатичний вузол, в якому мікроби розмножуються, частково гинуть, виділяючи ендотоксин викликає симптоми загальної інтоксикації. Збудник здатний до гематогенному диссеминированию. У цьому випадку розвивається генералізоване збільшення лімфатичних вузлів, можливі гранульоми (ущільнення) і некротичні виразки в різних органах і тканинах (печінка, селезінка, легені). Після перенесеного захворювання зберігається стійкий довічний імунітет.
Симптоми і діагностика туляремії
За тривалістю перебігу розрізняють гостру, затяжну і рецидивуючу форми захворювання; за ступенем тяжкості туляремія ділиться на легку, середньотяжкого і тяжкого. Залежно від механізму інфікування розвиваються такі форми туляремії:
- Бубонна форма - найбільш часта форма захворювання, її поширеність становить за різними даними від 50 до 70% випадків. Коли запальні зміни на шкірі в місці вхідних воріт виражені незначно або залишилися непоміченими (при пізньому надходженні хворого), говорять про бубонної формі.
- Виразково-бубонна (шкірно-бубонна) форма проявляється виникненням в місці проникнення збудника вузлика, який швидко перетворюється в везикулу. Везикула розкривається, і на її місці утворюється неглибока хвороблива або сверблячі виразка з серозно-гнійними виділеннями на тлі запальних змін шкіри.
- Глазобубонная форма зустрічається рідко (1-2% випадків), виникає при впровадженні збудника через кон'юнктиву ока і характеризується одностороннім кератокон'юнктивітом.
- Ангінозний-бубонна форма (близько 1% всіх випадків) характеризується одностороннім поразкою мигдалини у вигляді ангіни (катаральної, дифтеритической, некротической) і подчелюстного або шийного лімфаденіту.
- Абдомінальна форма туляремії розвивається при аліментарному шляху інфікування. Для цієї форми характерне ураження мезентеріальних лімфатичних вузлів, яке супроводжується вираженим болем в животі.
- Легенева форма виникає при аспирационном інфікуванні і проявляється пневмонією, відрізняється важким перебігом з вираженим токсикозом.
- Генералізована форма туляремії протікає без локальних вогнищ ураження з вираженою інтоксикацією, септичній лихоманкою, нерідко хвилеподібною.
Інкубаційний період туляремії складає від декількох годин до 21 дня, в середньому 3-7 днів. Хвороба починається гостро з вираженою лихоманки - температура тіла піднімається до 38-40 ° С. В подальшому гарячка може приймати характер реміттірующей або переміжною (интермиттирующей). Тривалість гарячкового періоду при туляремії варіює від випадку до випадку, складаючи від 5 до 30 днів.
Хворих турбує головний біль. запаморочення. болю в м'язах, втрата апетиту, загальна слабкість. Уже з перших днів хвороби відзначається почервоніння і набряклість обличчя, ін'єкція судин склер і почервоніння кон'юнктив. Можлива поява висипу - еритематозній, макулопапулёзной, петехиальной або розеолезно. Спостерігаються лімфаденіти, локалізація яких залежить від клінічної форми захворювання (вхідних воріт інфекції). Як зазначалося вище, при значному збільшенні мезентеріальних лімфатичних вузлів (абдомінальна форма туляремії) можлива біль в животі. У більшості хворих визначається збільшення печінки та селезінки. У деяких хворих на 3-5 день хвороби з'являється сухий кашель. У крові в перші дні хвороби спостерігається помірний лейкоцитоз. підвищення ШОЕ.
Діагностика. Лабораторна діагностика туляремії заснована на застосуванні серологічних реакцій і шкірної алергічної проби. При постановці РА в якості антигену використовують суспензію туляремійних бактерій, убитих формаліном. Діагностичним вважається титр 1: 100 і більше, РПГА зазвичай позитивна з 2 тижні. Відповідь на 3-5 день хвороби буває позитивним при використанні шкірно-алергічної проби. Проба специфічна. Тулярином вводять під шкіру по 0,1 мл в середню третину передпліччя. Оцінюють реакцію через 24-48 годин. Позитивною вона вважається при наявності почервоніння і інфільтрату.
Для виділення збудника використовують біологічну пробу на білих мишах. Цим методом досліджують органи тварин, членистоногих, гідробіонтів, воду, різні субстрати навколишнього середовища і матеріал від людини. Тварини гинуть від туляремії на 3-4 добу, рідше - пізніше. З органів полеглих біопробних тварин роблять мазки-відбитки і посіви на желточную середу.
Профілактика і лікування туляремії
У лікуванні хворих на туляремію застосовують цілий ряд антибактеріальних препаратів (див. Таблицю ↓), які призначаються при всіх клінічних формах захворювання.
Принципи антибактеріальної хіміотерапії при туляремії [1]
Всередину в 4 прийому
Тривалість лікування становить зазвичай 10-14 днів, однак при збереженні лихоманки може бути збільшена до 5-7 дня нормальної температури тіла. Альтернативні препарати (хлорамфенікол і тетрациклін) застосовуються у пацієнтів з непереносимістю аміноглікозидів, але слід зазначити, що ці препарати надають бактеріостатичну дію, з чим пов'язані більш часті рецидиви при їх прийомі.
Проводиться дезінтоксикаційна і кисень, за свідченнями застосовуються серцеві засоби. При флуктуації бубонов рекомендується аспірація вмісту з наступним накладенням асептичної пов'язки з 1% тетрациклінової і 1% левоміцетіновий маззю.
При очної формі закопують в кон'юнктивальний мішок 5-10% розчин сульфацил-натрію 3 рази на добу. При ангінозний-бубонної формі застосовується полоскання горла розчином фурациліну 1: 5000 3 рази на добу.
Виписують із стаціонару після повного одужання. Наявність нерассосавшіхся бубонов не є протипоказанням для виписки.
Профілактика. Основою профілактики туляремії є обмеження контактів і боротьба з гризунами, а також дотримання правил техніки безпеки при роботі на складах, в коморах і зерносховищах.
На ензоотичних по туляремії територіях проводять специфічну профілактику населення сухий живий протівотуляремійной вакциною. Вакцинацію проводять особам старше 6 років одноразово нашкірному методом на зовнішній поверхні середньої третини плеча. Ревакцинацію здійснюють кожні наступні 5 років.