О. Л. Іванов, А. Н. Львів
«Довідник дерматолога»
ТУБЕРКУЛЬОЗ ШКІРИ - група захворювань, обумовлених впровадженням в шкіру мікобактерій туберкульозу. У хворих на туберкульоз шкіри частіше виявляють мікобактерій людського типу.
Туберкульозне ураження шкіри - явище досить рідкісне, однак можна відзначити останнім часом тенденцію до постійного зростання захворюваності як в Росії, так і в країнах Європи.
Сприяти розвитку захворювання може ряд станів, що знижують захисні сили організму.
Ендогенний шлях поширення (гематогенний, лімфагенний) зустрічається значно частіше екзогенного. Можливо поширення збудника per continuitatum з сусідніх уражених туберкульозним процесом органів або шляхом аутоинокуляции (при туберкульозі кишечника мікобактерій можуть бути занесені через калові маси в навколишні задній прохід шкірні покриви).
Гістологічно при туберкульозі в шкірі виявляють гранульоми з епітеліоїдних клітин, оточених лімфоцитами. Характерно наявність гігантських клітин Лангерганса і казеозного некрозу в центрі горбка. Можуть виявлятися також самі мікобактерії.
Дерматологічні форми туберкульозу включають різноманітні по клінічній картині патологічні процеси.
Вовчак туберкульозна (lupus vulgaris) - найпоширеніша форма туберкульозу шкіри.
Основний морфологічний елемент - горбок (люпома), що представляє собою інфекційну гранулему. Горбки схильні до периферичної росту, злиття з утворенням суцільних вогнищ, виразкуються. Після розсмоктування інфільтрату залишається рубець або рубцева атрофія шкіри.
При вітропресіі горбка виявляється феномен «яблучного желе» і западання горбка при натисканні на нього пуговчатий зондом (Поспєлова проба зондом).
- плоску,
- виразкову,
- туберозного,
- опухолевидную,
- веррукозную,
- папілломатозних,
- псоріазіформние,
- Мутілірующий,
- дисеміновану
форми туберкульозної вовчака. Можливо поєднання однієї і більше форм (частіше плоскою і виразкової) у одного і того ж хворого.
Висипання локалізуються зазвичай на обличчі, але можуть бути також на тулубі та кінцівках. Нерідко уражається слизова оболонка порожнини носа, рота.
Туберкульозна вовчак зазвичай протікає на тлі позитивної реактивності організму. Найчастіше реєструється у жінок. Іноді розвивається після щеплення БЦЖ або через якийсь час на місці рубця від щеплення.
Характеризується млявим, тривалим і доброякісним перебігом.
Туберкульоз шкіри коллікватівний (скрофулодерма) - друга за частотою форма туберкульозу шкіри.
Висипання представлені спочатку щільними безболісними вузликами, які, швидко збільшуючись в обсязі, перетворюються в вузол, щільно спаяний з підлеглими тканинами. Шкіра над ним набуває синюшного відтінку. Надалі вузол розм'якшується і розкривається з виділенням гнійного вмісту з включеннями некротизованої тканини. На місці вузла утворюється виразка з м'якими краями, жовтуватим нальотом і млявими грануляціями на дні. Після її загоєння залишаються вельми характерні «рвані» рубці неправильної форми, вкриті сосочковіднимі виростами шкіри, перемичками.
Скрофулодерма виникає переважно в результаті занесення мікобактерії в шкіру з уражених лімфатичних вузлів або лімфогенним шляхом з інших вогнищ туберкульозу, наявних у хворого.
Найчастіше вражаються області шиї. Хворіють переважно жінки.
Туберкулінові реакції дають, як правило, позитивний результат.
Туберкульоз шкіри папулонекротіческій характеризується напівкулястими папулами розміром з конопляне зерно, червонуватого кольору з синюшним відтінком, щільної консистенції. У центральній частині папули виникає некроз. Некротичні маси зсихаються в щільно сидить корочку, після видалення якої утворюється округла виразка з крутими краями. Після її загоєння залишається характерний втиснутий, або «штампований», рубчик.
Папули розташовуються неуважно на гомілках, стегнах, сідницях, розгинальних поверхнях верхніх кінцівок, переважно в області суглобів.
Спостерігається частіше у молодих жінок.
Реакція Манту у більшості хворих позитивна.
Еритема індуративна Базена по клінічній картині нагадує нодозний васкуліт.
Основним елементом є щільний, спаяний зі шкірою, малоболезненний вузол. Шкіра над ним спочатку не змінена, пізніше вона може стати червонуватого кольору з синюшним відтінком.
При регресі залишається ділянка рубцевої атрофії різного ступеня вираженості. Іноді вузол розм'якшується і із'язвляется (тип Гетчінсона). Виразки неглибокі, дно їх покрито жовто-зеленим нальотом.
Вузли локалізуються на гомілках, стегнах, верхніх кінцівках, животі; частіше хворіють жінки.
Туберкульоз шкіри бородавчастий характеризується безболісними вузликами червоного кольору; в центрі інфільтрату з'являються бородавчасті розростання, вкриті роговими масами. Висипання розташовуються частіше на пальцях рук, тильних і долонних поверхнях кистей, підошвах.
Найчастіше зустрічається у робітників на бойнях, ветеринарів.
Туберкульоз шкіри обличчя люпозний міліарний дисемінований - дуже рідкісна форма туберкульозу шкіри.
Характеризується появою на обличчі дрібних рожево-бурих м'яких вузликів, які можуть покритися виразками і гоїтися з формуванням рубчика або розсмоктуватися без виразки.
Туберкуліди Левандовського розацеаподобний представлет собою форму туберкульозу шкіри, схожу з дисемінований міліарний туберкульоз особи, при якій на тлі розацеаподобних змін шкіри (еритема, телеангіектазії) розташовані рожево-коричневі вузлики, іноді з пустулами в центрі, підсихають в корочку, після відторгнення якої залишається рубчик.
Реакція на туберкулін різко позитивна.
Туберкульоз шкіри міліарний гострий - прояв загального міліарного. Характерно поява на обличчі, тулубі, кінцівках дрібних гострих папул, кілька нагадують папули при папулонекротіческій туберкульозі, але з більш вираженим геморагічним компонентом.
У папулах часто виявляють мікобактерій.
Туберкульоз ліхеноїдний (lichen scrophulosorum, лишай золотушних) представлений міліарний папулами жовтувато-коричневого кольору або кольору нормальної шкіри. Вузлики м'якої консистенції, нерідко з маленькою лусочкою в центрі; можуть спостерігатися плоскі папули з блискучою поверхнею, що нагадують такі при червоному плоскому лишаї.
Захворювання вражає частіше шкіру тулуба, рідше - кінцівок і обличчя, висипання схильні до угруповання.
Процес дозволяється зазвичай без сліду, туберкулінові реакції позитивні; зазвичай супроводжує туберкульоз інших органів.
Туберкульоз міліарний-виразковий виникає вдруге як результат аутоинокуляции у хворих з активним туберкульозом інших органів при відсутності імунітету.
Звичайна локалізація-слизова оболонки природних отворів, що оточує їх шкіра.
Висипання представлені вузликами розміром з шпилькову головку, які перетворюються в гнійнички, а потім в виразки з нерівним і горбистим дном, обумовленим жовтуватими вузликами, що представляють собою абсцеси - «зерна Треля».
Всі описані форми є проявом вторинного туберкульозу. оскільки всі вони розвиваються, як правило, на тлі вже наявних в організмі вогнищ туберкульозної інфекції або у людей, раніше перехворіли на туберкульоз, частіше легеневої локалізації, про що свідчать визначаються при рентгенологічному дослідженні вогнища Гона, ущільнення легеневої тканини, осередкові тіні на тлі фіброзно зміненого легеневого малюнка.
Туберкульоз шкіри первинний зустрічається дуже рідко, головним чином у дітей грудного віку.
Представлений первинним туберкульозним афекту або первинним туберкульозним шанкром. Це досить глибоко залягає інфільтрат, що перетворюється у виразку. Через 2-3 тижні розвиваються лимфангиит і регіонарний лімфаденіт, що представляють собою первинний туберкульозний комплекс.
Течія. Туберкульоз - захворювання, що протікає з загостреннями і, нерідко, з рецидивами в зимовий та осінній періоди.
Під загостренням розуміють поява нових елементів на шкірі під час лікування і протягом першого року після нього.
Діагноз туберкульозу ставлять по:
- даними анамнезу (вказівки на перенесений в минулому туберкульоз легенів, контакт з хворими),
- клінічної картини,
- результатів туберкулінових проб,
- гістологічного і культурального досліджень.
- Іноді вдаються до зараження лабораторних тварин - морських свинок.
У складних для діагностики випадках допустимо проведення пробного лікування.
Диференціальний діагноз проводять з:
- туберкулостатичних хіміотерапія,
- кошти, спрямовані на підвищення імунної зашиті,
- нормалізація обмінних порушень,
- вітамінотерапія (особливо вітаміни групи В).
Необхідно враховувати стійкість мікобактерій до туберкулостатичними.
- У дерматологічній практиці лікування зазвичай починають з поєднання рифампіцину і ізоніазиду, іноді до цього додають піразинамід або тіацетазон.
- Потім ці препарати замінюють стрептоміцином, етамбутолом, ПАСК.
Основний курс триває в середньому 10-12 місяців.
Після основного курсу проводиться протирецидивне лікування.
Диспансерне спостереження протягом 5 років.