Типова торакотомия (задньо-бокова і передньо-бічна)
Найбільш поширеною є типова торакотомия по Sweet (1950), вироблена в бічному положенні розрізом по ходу ребер, з задньої на передню поверхню грудей. При цьому доступі стають однаково добре доступними спереду і ззаду коріння легкого, серце і середостіння. Крім того, правобічний доступ дозволяє підійти до трахеї, середньої і верхньої частини стравоходу. Лівобічний доступ відкриває нижню частину стравоходу і нісходяшую частина аорти. Залежно від рівня виробленої торакотомии можна отримати доступ до купола плеври і до діафрагми (задньо-бічній доступ).
Якщо, проте, хворого укласти трохи більше на спину і продовжити розріз наперед, то доступ буде називатися передньо-бічних (Lezius, 1951).
Розріз оздоблює лопатку, проходячи назад і догори через трапецієподібний м'яз і обидві ромбовидні м'язи. Якщо розріз продовжується наперед, то він проходить через широку м'яз спини, передню зубчасту м'яз і досягає краю великого грудного м'яза. Таким чином, доступ може бути розширений за бажанням як наперед, так і ззаду. Він являє найкращу орієнтацію і кращі можливості для препаровки. Однак при цьому положенні хворого на операційному столі бронхи оперується половини випорожнюються в протилежну легеню, що може таїти в собі певну небезпеку. Кровянистое або інфікована виділення може проникнути в бронхіальне дерево нижче розташованого легкого і ускладнити роботу анестезіолога, особливо, якщо у хворого т.зв. «Мокре легке» (бронхіт, бронхоектазів, абсцеси легкого, легенева кровотеча). У таких випадках ми застосовуємо интубацию нижчого бронха або маємо хворого таким чином, щоб виділення бронхів хворого легкого не потрапило в здорове легке.
Безсумнівно, що при бічному положенні можливість флотації середостіння в залежності від фаз дихання є найбільшою. За старих часів це розглядалося як обставина, обтяжлива операцію і чревате небезпекою. Сучасний комбінований наркоз з м'язовою релаксацією і керованим диханням усунув цю проблему (М.Н. Анічков). При добре проведеному наркозі не виникає флотації середостіння і газообмін виявиться непошкодженими.
Плече лежачого на боці хворого прикріплюється до дуги операційного столу таким чином, щоб пахвова частина була добре доступна. Розріз проводять від добре відомого краю широкої м'язи спини косо, зверху вниз до бічного краю великого грудного м'яза. Утворений після розрізу шкірний рубець довжиною в 12-14 см стає майже непомітним. Великою перевагою цього розрізу є те, що на його протязі попадається тільки одна-єдина незначна щодо функції передній зубчастий м'яз. Однак і цей м'яз розсікати не обов'язково. Можна в напрямку шкірного розрізу розшарувати м'язові волокна відповідно до їх ходом, при цьому виникають різноспрямовані лінії розрізу різних верств. Далі підходять до IV-VI ребру в аксиллярном напрямку, і проводиться торакотомия за описаним уже принципом.
Ця методика має і деякі недоліки. Коли плевральні листки спаяні на широкому протязі, виділення легкого, особливо при сращениях в області діафрагми, стає дуже важким. Корінь легені лежить дуже глибоко і лише насилу може бути оглянутий. Якщо виникнуть непередбачені ускладнення (кровотеча), то дії хірурга дуже важко, і може трапитися, що заплановане втручання стане нездійсненним. В такому випадку слід розширити доступ до переду і вниз, в субмаммарний напрямку. З косметичних міркувань такого роду доступ здійснюється в першу чергу у жінок, при цьому виробляється закритий шов субмаммарний розрізу.
Торакотомія в положенні хворого на животі
Цей доступ ввели lselin і Overholt (1947). Останній сконструював пристрій, подовжує операційний стіл зі створенням опори для голови, плечей і ключиць хворого. Таз фіксується до операційного столу ременями. Грудна клітка розташовується вільно і легко доступна з боку спини і бічних поверхонь. Розріз оздоблює лопатку і після розтину трапецієподібної і ромбовидної м'язів може бути продовжений догори. Однак в передньо-бічному напрямку він не йде далі середній пахвовій лінії.
Положення на животі особливо рекомендується для торакотомии у хворих з «мокрим легким». У таких випадках бронхи випорожнюються через трахею, і не відбувається аспірації. Звільнення бронхіального дерева може бути покращено становищем по Trendelenburg. При операціях на легенях дуже важливо швидко досягти бронха кореня легкого, швидко перетиснути і перетнути його. Таким чином, протягом наступних етапів операції виключається можливість надходження вмісту бронхів хворого легкого. З іншого боку, магістральні судини кореня легкого, легенева артерія і легенева вена, що розташовуються вентральнее, стають важкодоступними. Їх обробка може бути проведена тільки після перетину бронха. Тому цей доступ при пухлинних інфільтрації або рубцевих змінах в області кореня легені не застосовують.
Цей доступ має незручності і для анестезії. Важко контролювати очні рефлекси, і якщо під час операції з якоїсь причини виникне необхідність в проведенні реінтубаціі, то при цьому положенні тіла вона неможлива. Значно ускладнена при ньому і реанімація.
Цей доступ застосуємо майже виключно тільки при операціях у дітей з приводу бронхоектазів, так як у дітей з-за вузького просвіту бронхів може виявитися непридатною тампонада бронха і трубка Carens. З тієї ж причини у них може виникнути швидка аспірація вмісту бронхів, що веде до важкої гіпоксії. Тому в таких випадках положення на животі забезпечує більшу гарантію від можливого ускладнення. Для приміщення дітей на операційному столі немає необхідності в його подовженні, що пов'язано лише з незручностями. Підкладенням подушок під таз і грудину можна створити гарне становище на будь-якому операційному столі.
Торакотомія в положенні хворого на спині
З точки зору дихання і кровообігу положення хворого на операційному столі на спині є найкращим. Життєві функції хворого добре контрольовані, що значно полегшує роботу анестезіолога. Однак в цьому положенні хворого легко доступні тільки органи переднього середостіння.
Передня міжреберна торакстомія
Цей доступ часто застосовував Rienhoff (1936). Розріз слід по передньому вигину III або IV ребра, від передньої пахвовій лінії до грудини. У жінок проводять субмаммарний розріз, після отпрепаровкі молочної залози і підняття її догори досягають необхідного міжребер'я. Між волокнами великого грудного м'яза, після розсічення малого грудного м'яза доходять до ребра. Плевральна порожнина розкривається по межреберью. Резекція ребра веде до утворення незаместімого дефекту. Якщо розріз досягає грудини, то наштовхуються на внутрішні артерію і вену молочної залози, які розсікаються після їх лігування. З метою розширення доступу через міжребер'я може бути необхідно перетин одного або двох ребрових хрящів. Але і в цьому випадку доступ не стає, звичайно, у всіх відносинах достатнім і зручним.
При положенні хворого на спині стає можливим легко перев'язати поверхнево розташовані судини легені. Також легко доступним стає перикард. Важким є втручання на розташованому ззаду средостении, наприклад, обробка бронха кореня легкого. Складним є також закриття рани грудної клітини через велику відстань ребер один від одного. Якщо був розсічений реберний хрящ, то його з'єднують тонким дротом або хром-кетгутом, щоб запобігти парадоксальне рух грудної стінки. Герметичне закриття є важким і недостатнім навіть тоді, коли, накладаючи шви, використовують волокна великого грудного м'яза, зшиваючи їх з міжреберних м'язів.
Виходячи з обмежених можливостей цього доступу і обтяжливих його обставин, ми не можемо його рекомендувати.
серединна стернотомія
У хірургії серця серединна стернотомія є найбільш поширеним доступом, завдяки якому стає добре доступним переднє середостіння і великі судини.
Проводять серединний розріз від вирізки грудини до середини епігастрію. Електроножем розтинають окістя грудини по середній лінії, а потім підшкірний м'яз і поверхнева фасція шиї - у верхній частині розрізу. Таким чином забезпечується доступ в загрудинное простір. Потім препарують дистальну частину грудини. Мечоподібний відросток захоплюють затискачем і видаляють або тільки відводять в сторону. Після цього вводять вказівний палець лівої руки зверху і вказівний палець правої руки знизу за грудину для звільнення ретростернального простору. Зазвичай додатково вводять в обох напрямках тупфером для завершення освіти тунелю.
Грудину розсікають кістковими ножицями, стернотомія або пилкою Oigli (П. А. Купріянов). Ці інструменти мають закруглені кінці, що дозволяє їх легко проводити через утворені пальцями тунелі як зверху, так і знизу. Найбільш застосовні різні механічні пилки, що виробляють швидке і щадне розсічення грудини під контролем зору, коли асистент розсовує кінці грудини гачками.
Серединна стернотомія надає Екстраплевральная доступ. Якщо ж виникає необхідність, то можна розкрити для обстеження обидві плевральні порожнини. Краї розсіченою грудини розлучаються ребровим або грудини розширником, що дозволяє отримати хороший огляд переднього середостіння і серця. Операційна рана при серединної стернотомии повинна бути в кінці операції надійно, герметично закрита. Якщо зіставлення країв рани недостатньо щільне і кісткові краю зміщуються, то настає розбіжність країв грудини з розвитком медіастиніту.
Перед закриттям грудини через окреме отвір проводять під грудину дренаж з отворами. Потім шилом проколюють по обидва боки розсіченою грудини 3-5 отворів, через які проводять товсту нержавіючу дріт. Останнім часом грудину НЕ просвердлюють, а проводять дріт уздовж кісткового краю грудини через міжребер'я обох сторін. Дріт вдягають через вушко товстої голки, яка проводиться через грудину або міжреберні проміжки. Під час вилучення голки за нею легко слід дріт.
Кінці товстого дроту скручуються щипцями на 3-4 витка, потім вони піднімають щипцями і знову скручуються. Цим самим досягається щільне прилягання розсічених половин грудини. Кінці дроту коротшають, загинаються і занурюються в тканини. Частими швами надійно зшивається окістя. Шкіра, підшкірна клітковина зшиваються вузлуватими швами. При серединної стернотоміі післяопераційний період дихання хворого менш складно, ніж при бічній торакотомія.
поперечна стернотомія
Розріз проводиться хвилеподібно під молочними залозами. Якщо треба отримати доступ до серця, то розкривають обидві плевральні порожнини в IV міжребер'ї. Після двосторонньої перев'язки внутрішніх артерії та вени молочної залози розсікають або перепилюють грудину. В кінці операції в обидві плевральні порожнини і за грудину вводять дренаж. Кінці розсіченою грудини з'єднують дротом. При закритті окологрудінная міжребер'я виникають описані раніше труднощі герметизації.
Поперечна стернотомія не є вигідним доступом, так як розкриваються обидві плевральні порожнини, що порушує статику грудної клітини. У післяопераційний період це призводить до важких порушень дихання. В даний час цей доступ застосовується лише у виняткових випадках: при видаленні пухлин, розташованих в середостінні і проникаючих в обидві плевральні порожнини.
Тораколапаротомія
Як поєднаний доступ до органів грудної та черевної порожнини в останні 20-30 років застосовують тораколапаротомію (Б. В. Петровський). Тораколапаротомія, поряд з широким полем діяльності, забезпечує певну безпеку, гарантуючи широку орієнтацію. Цей доступ як в онкології, так і в травматології надає майже необмежені операційні можливості.
Після розтину реберної дуги і проникнення через діафрагму стає добре доступним лежить під діафрагмою простір. Тораколапаротомія застосовується головним чином при операціях на кардії і стравоході. Цей доступ знаходить також застосування при видаленні збільшених нирок, наднирників, при пухлинах печінки, сильно збільшеній селезінці і при накладенні портокавального і спленоренальний анастомозів. Він застосовується і при проникаючих торакоабдомінальної пораненнях, коли є підозри на одномоментне пошкодження органів грудей і живота. Тораколапаротомія застосовується також в хірургії діафрагми, коли часто одночасно розкриваються грудна і черевна порожнини. Цей доступ зручний в хірургії торако-абдомінальної частини аорти (А. В. Покровський).
Закриття грудної клітини
При задній і бічний міжреберної торакотомии закриття грудної клітини не становить труднощів, так як міжреберні простору в цих місцях вузькі. Закриття при передній торакотомии через велику міжреберних простору пов'язано з труднощами, що не залежить від застосовуваного шовного матеріалу. Доцільно спочатку накласти кілька вузлуватих швів, щоб плевра під контролем зору була захоплена в шви. Потім реберними гачками або ребровим ретрактором зближують сусідні реберні краю, пов'язуючи при цьому шви.
Є й інші можливості закриття розрізу грудної клітини, наприклад, зближують роз'єднані розрізом сусідні ребра перікостальним швом. Для цього як шовний матеріал найкраще підходить хром-кетгут. Він, незважаючи на подальшу резорбцію, досить міцний.
Якщо доступ здійснюється через окістя, то в цьому місці опускають частково отпрепарованное ребро і зшивають під ним міжреберні м'язи.