Показаннями до ендопротезування є неоперабельний рак стравоходу і кардії, рецидивні пухлини стравохідного анастомозу, а також стравохідно-трахеальних (-бронхіальна) свищі. Мета втручання - відновити пероральне харчування і (при свищах) роз'єднати стравохід і дихальні шляхи.
Протипоказанням до ендопротезування є наявність пухлини, верхня межа якої віддалена від входу в стравохід менш ніж на 2 см.
Прилади й інструменти. Для проведення ендопротезування застосовують переважно фіброендоскопія малого діаметра з торцевих розташуванням оптичної системи.
Інструменти: струни-направітель; еластичні бужі, що мають канал для проходження струни; штовхає трубка і ендопротези. Бужи і струни-направітель застосовують такі ж, як і для бужирования стенозов стравоходу. Ендопротези для інтубації стравоходу виготовлені із силіконової гуми. Залежно від протяжності пухлини і ступеня звуження використовують ендо- протези довжиною 6-20 см, з зовнішнім діаметром трубки 1,0-1,5 см і товщиною її стінки - 0,2 см. Протез має воронкообразное розширення на проксимальному кінці і стримуючі пелюстки - на дистальному, які запобігають міграцію ендопротеза вище або нижче області стриктури.
Техніка втручання. Для того щоб здійснити ендопротезування, необхідно розширити стенозірованних пухлиною зону стравоходу. Це завдання вирішується за допомогою бужування по направляючої струні, яке проводиться так само, як і при рубцевих стриктурах стравоходу [2]. У хворих із злоякісними ураженнями стравоходу можливо виконання форсованого бужування і при першому ж сеансі - послідовне проведення бужей до максимального діаметра. Після ефективної реканализации пухлини здійснюється контрольна езофагогастроскопія, при якій оцінюються діаметр і рівень супрастенотіческого розширення, протяжність і форма каналу злоякісної стриктури органу. Ці дані використовуються для вибору силіконового ендопротеза, зовнішній діаметр якого повинен відповідати просвіту стриктури, а довжина - на 5-8 см перевищувати протяжність поразки.
Можливе використання двох способів введення ендопротеза в стравохід. При першому - фіброендоскоп проводять нижче зони пухлинного ураження. Потім по інструментальному каналу фіброскопа просувають направляючу струну так, щоб атравматичний кінчик її вільно розташовувався або в антральному відділі шлунка (при пухлини стравоходу), або в просвіті кишки (при рецидиві пухлини стравохідного анастомозу). Поступове витяг ендоскопа супроводжують зануренням струни на відповідну глибину. Далі по струні на буже вводять ендопротез за допомогою штовхає трубки, на зовнішню поверхню якої наносять позначку, відповідну відстані від верхньої межі звуження до переднього краю зубів. Після проведення ендопротеза в стравохід на необхідну глибину буж зі струною витягають, а через просвіт штовхає трубки вводять фібробронхоскоп для контролю положення ендопротеза (рис. 1). Якщо виникає необхідність, то під візуальним ендоскопічним контролем ендопротез можна змістити нижче за допомогою штовхає трубки.
Мал. 1. Ендофотографія верхнього краю ендопротеза стравоходу
Другий спосіб полягає в тому, що ендопротез в стравохід вводять на ендоскопі, проведеному нижче області звуження, також використовуючи штовхає трубку. Ця методика інтубірованія має обмеження, оскільки вона може бути використана тільки для введення ендопротеза великого діаметру, через внутрішній просвіт якого можна вільно провести педіатричний гаcтроінтестінофіброскоп. Крім того, при даній методиці інтубірованія стравоходу існує реальна небезпека пошкодження дорогого ендоскопічного приладу, оскільки на тубус ендоскопа виявляється фізичне навантаження штовхає трубкою і ендопротезом.
Правильно встановлений протез своїм воронкоподібним розширенням впирається в верхній край звуження, а дистальна його частина вільно розташовується нижче стриктури в просвіті шлунка або кишки. Практично необхідно, щоб краю протеза розташовувалися вище і нижче меж пухлини на 2-3 см. Через 2-3 години після ендопротезування хворому дозволяють приймати рідину, а на наступний день після рентгенотелевізійного контролю з водорозчинним речовиною (рис. 2) - рідку і кашкоподібну їжу .
Мал. 2. Рентгенограми рецидиву пухлини в області стравохідно-шлункового анастомозу на шиї до (а) і після (б) ендопротезування
Ендопротезування стравоходу призводить до порушення функції кардії. Тому в процесі амбулаторного лікування пацієнтам призначають режим, спрямований на зменшення стравохідно-шлункового рефлюксу, а саме: щадну дієту (стравохідний стіл), дробовий прийом рідкої і кашкоподібної їжі, піднесене положення верхньої половини тулуба під час сну. Кожен прийом їжі рекомендують запивати теплою мінеральною водою для промивання ендопротеза.
Результати лікування. Ендопротезування стравоходу було виконано у 18 хворих (в клініці абдомінальної хірургії Військово-медичної академії та в центрі лапароскопічної хірургії Ленінградської обласної клінічної лікарні). Показанням до втручання був рак стравоходу IV ступеня (в 3 випадках - рецидив пухлини в зоні стравохідно-кишкового або шлункового анастомозу після екстирпації стравоходу), який супроводжувався вираженою або повної дисфагией. Протяжність злоякісного ураження становила 7-20 см, діаметр просвіту в області стенозу - 0,2-0,5 см. Ендопротезування стравоходу в 16 випадках було виконано в стаціонарі, а в 2 - амбулаторно. Клінічно значущих інтраопераційних ускладнень не виявлено. Всі хворі після ендопротезування стравоходу могли вживати кашкоподібну і рідку їжу. В післяопераційному періоді у 2 хворих розвинулася міграція ендопротеза вище або нижче пухлини, а у 3 - обтурація протеза їжею. Всі ці ускладнення були усунені за допомогою ендоскопічних засобів.
Таким чином, ендопротезування стравоходу є безпечним і ефективним паліативним методом лікування хворих c неоперабельним раком стравоходу і кардії, що дозволяє відновити у них пероральне харчування, не вдаючись до хірургічних операцій.