Реферат на тему:
«Термічні опіки: перебіг і лікування»
Надалі виявляється вже справжня анемія. Лейкоцитоз нерідко наростає, так само як і зрушення вліво лейкоцитарної формули. При опіках значно страждає костномозговое кровотворення. Тривалість токсемії залежить переважно від тяжкості ураження і стану організму потерпілого. При значних опіках вона триває 10-15 днів і може непомітно перейти в септикотоксемії.
Період септикотоксемии в ряді випадків клінічно дуже важко відрізнити від попередньої токсемії. Іноді він не спостерігається зовсім. Однак при великих глибоких опіках, коли утворився на місці опіку дефект являє собою як би величезну гнійну рану, а опірність організму падає, на перший план виступає картина сепсису. У цих випадках лихоманка набуває гектический характер, наростають анемія і гіпопротеїнемія, реактивні процеси припиняються, грануляції стають млявими, блідими, що кровоточать, нерідко з'являються пролежні, а іноді і метастатичні гнійні вогнища. Кров набуває септичний характер. У померлих протягом цього періоду на розтині виявляють типову для сепсису картину. Характерні зміни паренхіматозних органів, в першу чергу нирок, виникають вже в періоді опікової токсемії і досягають найбільшою мірою під час септикотоксемии.
У деяких хворих розвивається своєрідне стан опікового виснаження, при цьому на тлі млявого перебігу великого гнійного процесу прогресує виснаження обпаленого, що досягає крайніх ступенів. Температура тіла у таких хворих субфебрильна або нормальна. Наростають анемія і гіпопротеїнемія, лейкоцитоз падає, зсув лейкоцитарної формули вліво збільшується. Репаративні процеси, як і при сепсисі, припиняються; незважаючи на рясне генетично, інші клінічні ознаки запалення в області гною дефекту відсутні. Іноді спостерігається пронос. Септикотоксемії і особливо опікове виснаження часто є наслідком нераціонального лікування.
У періоді реконвалесценції добре виражені процеси репарації. Повністю відторгаються некротичні тканини, і дефекти виконуються здоровими рожевими грануляціями. Виразно виявляються процеси рубцювання і епітелізації. Припиняється нагноительной процес. Температура нормалізується, відновлюється білковий обмін, покращуються показники крові. У хворих з'являється хороший апетит, вони набирають вагу. Нормалізується сон. При великих глибоких опіках може не настати повна епітелізація гранулюючих поверхні. Тоді і після одужання від опікової хвороби на місці опіку залишається гранулюючих, наполегливо незагойні дефект - виразка. Великі і потужні рубці після опіку нерідко служать причиною контрактом, якщо розташовуються на кінцівках або шиї, або важкого спотворення при локалізації на обличчі. Займаючи перехідні складки шкіри, рубці можуть приймати форму перетинок, іноді (в міжпальцевих просторах) нагадують плавники.
Перша допомога. Перша допомога обпаленого на місці події полягає в гасінні одягу і закриття обпаленої поверхні сухої асептичної пов'язкою. При наданні першої допомоги не треба нічого робити для очищення обпаленої області. Не слід навіть знімати пристали до шкіри залишки згорілої одягу. Якщо першу допомогу надає медичний персонал, то при великих опіках бажано перед евакуацією потерпілого до лікувального закладу ввести йому під шкіру 1-2 мл 1% розчину солянокислого морфіну або пантопона (промедолу). Найбільшу евакуацію слід здійснити без додаткової травматизації обпаленого, не допускаючи його охолодження в дорозі.
Лікування опіків. Раціональне лікування обпалених в усі періоди хвороби має бути максимально щадним (А.В. Вишневський, А.А. Вишневський, Г.Д. Вілявін, О.В. Шумова, М.І. Долгіна). Під цим розуміють не тільки постійне здійснення добре продуманих заходів по боротьбі з болем, але і відмова від надмірно травматичних втручань, які зазвичай погано переносяться обпаленими. Кожен потерпілий, що надходить до лікувального закладу в стані опікового шоку, повинен бути відразу поміщений в палату з температурою повітря 22-24 ° (перегрівання обпалених, що приводить до посиленого потовиділення, так само небезпечно, як і охолодження). Тут його обережно роздягають (раніше накладені пов'язки не знімають) і приступають до проведення протишокових заходів. Останні починають з виробництва двосторонньої приниркової новокаїнової блокади по А. В. Вишневському (вводять з кожного боку по 100-120 мл ¼% розчину новокаїну, підігрітого до температури тіла). Блокаду можна виробляти при необхідності і через обпалену шкіру (при опіках поперекової області без ознак нагноєння).
При регіонарних опіках кінцівок обмежуються футлярной новокаїнової блокадою, а груди - вагосимпатичній. Після виробництва новокаїнової блокади приступають до крапельним внутрішньовенним вливанням рідин. Відомі механічні розрахунки середньодобового кількості вливають рідин при опіковому шоці за певними формулами Харкінс і ін. Себе не виправдали. При великих опіках повінь організму надмірно великою кількістю рідини небезпечно і може привести до перевантаження серця і набряку легенів. Можливі й явища «водної інтоксикації» [Арц і Рейсе]. Новокаїнова блокада, будучи патогенетичним засобом терапії, діє сприятливо на рефлекторно-трофічну функцію нервової системи і, зокрема, знижує підвищену проникність капілярів (К.Ф. Догаева, С.І. Иткин і ін.). Завдяки цьому виявляється можливим обмежити загальну дозу вводяться в вену рідин при опіковому шоці до 3-4 л на добу навіть при великих О. (Г.Д. Вілявін, О.В. Шумова, М.І. Долгіна і ін.). Проводять переливання цільної крові і поліглюкіну, поряд з цим доцільно вливати плазму, фізіологічний розчин кухонної солі і слабкий розчин новокаїну. Останній посилює дію новокаїнової блокади. Орієнтовні добові дози вводяться рідин при опіковому шоці складають: консервована кров 250-500 мл, плазма 250-750 мл, поліглю-кін500-1250 мл, фізіологічний розчин солі 1000-1200 мл, розчин новокаїну% 500-600 мл. При нестачі крові або плазми їх можна частково замінювати білковими гетерогенними плазмозамінниками (БК-8 та ін.). Все переливання виробляють крапельним методом.
Дозування вводяться рідин визначають в кожному окремому випадку індивідуально в залежності від тяжкості стану потерпілого, ступеня гемоконцентрації (яка визначається за рівнем гемоглобіну і кількості еритроцитів) і розмірів погодинного діурезу. Для визначення діурезу в сечовий міхур вводять постійний катетер і вимірюють кількість сечі, що виділяється протягом години (при нормальній функції нирок на годину виділяється близько 50 мл сечі). У міру поліпшення загального стану хворого і зниження гемоконцентрації зменшують кількість вводяться в вену рідин.
При опіковому шоці показано застосування (внутрішньовенне) морфіну або пантопона (промедолу) по 1-2 мл 1% розчину 2 рази на добу, серцевих засобів. Призначають інгаляції зволоженого кисню. Всередину дають міцний солодкий чай. Показано також пиття соляно-лужний суміші (на 1 л води 1 чайна ложка кухонної солі і ложки двовуглекислої соди). Призначають ін'єкції антибіотиків (пеніцилін, стрептоміцин).
Всім обпаленим вводять під шкіру протиправцеву сироватку (1500-3000 АЕ).
Питання про застосування невроплегіческіх і гангліоблокуючих коштів при опіковому шоці потребує подальшого вивчення.
Своєчасним проведенням комплексу протишокових заходів вдається в ряді випадків попередити виникнення шоку або послабити його прояви. У зв'язку з цим всі перераховані вище методи боротьби з шоком повинні застосовуватися також і з профілактичною метою при опіках другого - четвертого ступенів з площею ураження понад 10-15% поверхні тіла, при яких можливе виникнення шоку.
Загальне лікування обпалених в періоди токсемії і септикотоксемии полягає в проведенні ряду заходів, спрямованих на боротьбу з інтоксикацією організму, з економікою, що розвивається інфекцією рани, з анемією, порушеннями білкового обміну і іншими загальними та місцевими ускладненнями.
Для боротьби з інтоксикацією, анемією і гіпопротеїнемією, а також для підтримання водного балансу виробляють часті повторні переливання одногруппной свежецітратной крові, плазми і тідролізатов білка (аминопептид, гидролизин Л-103 і ін.), 5% розчину глюкози, сольового розчину. При порушенні функції печінки і нирок переливання цільної крові можна замінити переливанням плазми (Д.М. Гроздов). У періоді токсемії застосовують також димедрол та інші антигістамінні препарати. Корисно багато пити (чай, фруктові соки, мінеральна вода). Необхідно постійно стежити за станом водного балансу хворого, домагаючись виділення їм в добу близько 2 л сечі. Для цього обпалений повинен отримувати щодоби різними шляхами 3-3,5 л рідини (при відсутності захворювань нирок).
Для відновлення нормальної діяльності нервової системи і, зокрема, для поліпшення трофіки тканин хворим проводять повторно новокаїнову блокаду по А.В. Вишневському (не частіше, ніж раз в 10-12 днів).
Застосування антибіотиків при опіках має важливе значення. Однак досить скоро після початку лікування флора обпаленої поверхні стає резистентної до антибіотиків. У зв'язку з цим застосування останніх слід поєднувати з повторним контролем чутливості флори до вводиться препаратів. Якщо бактеріологічний контроль неможливий, то антибіотики доцільно застосовувати лише протягом 7-10 днів.
Призначають також серцеві засоби, за показаннями наркотики і снодійні. Останні особливо показані при вираженому порушенні хворих. Особлива увага повинна бути звернена на вітамінотерапію. Хворим слід вводити вітамін С, комплекс вітаміну В (В г, В г, В6. В12), вітаміни А і Б.
Велике значення має добре продумане лікувальне харчування. Обпалених слід живити висококалорійної, добре засвоювання, різноманітною і смачною їжею, багатою білками, вітамінами і мінеральними солями. У дієту включають сир, яйця, ікру, подрібнене м'ясо, рибу, кефір, фруктові та овочеві соки, сирі овочі і фрукти. Загальна калорійність добового раціону повинна складати 3000-4000 кал (в залежності від стану хворого). Протягом доби обпалений повинен отримати 200-250 г білків. Хворих слід годувати невеликими порціями 5-6 разів на добу. Хворим, які перебувають у важкому стані, призначають механічно і хімічно щадну дієту, у міру поліпшення загального стану їх поступово переводять на звичайне харчування.
Обпалені в періоди токсемії і септикотоксемии страждають втратою апетиту, а іноді зовсім відмовляються від прийому їжі. У таких випадках доводиться вдаватися до харчування через зонд рідкими поживними сумішами, збагаченими білками і вітамінами.
Місцеве лікування опіків. Обпалена поверхня при опіках II- IV ступенів повинна розглядатися як рана, що є перш за все вхідними воротами для інфекції. Тому вона у всіх випадках підлягає так зв. первинній обробці (очищенню). При відсутності протипоказань (шок) первинну обробку слід робити якомога раніше. Її виробляють в «чистої» перев'язочній при дотриманні всіх вимог асептики, ретельно уникаючи охолодження і самої мінімальної травматизації потерпілих. З метою знеболювання за 15-20 хв. до обробки обпаленого вводять під шкіру або в вену 1-2 мл 1% розчину морфіну.
Багато хірурги проводять первинну обробку опіків за способом, запропонованим в 1893 р Вільбушевіч, з різними модифікаціями. Суть цього способу полягає в тому, що після очищення навколишнього шкіри вся обпалена поверхня ретельно обмивається теплою мильною водою за допомогою марлевих серветок. При цьому повністю січуть все бульбашки і відшарований епідерміс.
Подібна механічна очистка обпаленої поверхні, на відміну від первинної хірургічної обробки рани, не усуває джерела неадекватних патогенних імпульсів і лише в незначній мірі зменшує кількість токсичних речовин, що всмоктуються з поверхні обпаленої шкіри. Отже, вона позбавлена патогенетичного значення, а рассчітапа майже виключно на боротьбу з мікробним забрудненням опіку. Але при глибоких опіках нагноєння і вторинна інфекція не можуть бути попереджені обробкою по Вільбушевіч, так що остання виявляється ефективною тільки при опіках II ступеня. Разом з тим цей метод дуже травматичний, особливо при великих опіках. Тому виникла необхідність відмовитися від методики Вільбушевіч і замінити її більш щадним, патогенетично обгрунтованим способом первинної обробки опіків (А.А. Вишневський, Г.Д. Вілявін, О.Д. Думова і ін.). Така методика отримала визнання 27 Всесоюзного з'їзду хірургів (1960).
При цьому способі обпаленої після зняття верхніх шарів первинної пов'язки при наявності великого О. поміщають у ванну з теплою слабким розчином перманганату калію. У ванні легко знімаються приклеїлися до поверхні опіку нижні шари пов'язки і залишки обгорілої одягу. Після ванни обпалену поверхню зрошують слабким струменем теплої води з ручного душа. При невеликих опіках дистальних відділів кінцівок можна обмежитися місцевої ванній. За допомогою ванни і душа вдається абсолютно безболісно очистити навколишнє шкіру і поверхню опіку. Після цього шкіру в окружності опіку протирають спершу кульками, змоченими в розчині нашатирного спирту, а потім - в етиловому алкоголі. З обпаленої поверхні 'зрізають обривки епідермісу. Збережені іноді ділянки видимого забруднення очищають кульками з перекисом водню.
Великі бульбашки Підсікай біля основи і спорожняють. Середніх розмірів і дрібні бульбашки не чіпають. На закінчення обпалену поверхню зрошують теплим фізіологічним розчином солі і обережно висушують. Первинну обробку опікової поверхні при великій площі опіку зручно проводити на спеціальному столі, що дозволяє легко повернути хворого обличчям вниз, не торкаючись обпалених ділянок шкіри. При свіжому опіку II ступеня первинна обробка, правильно виконана, може забезпечити епітелізацію обпаленої поверхні без нагноєння. Подальше лікування проводять відкритим або (значно частіше) закритим методом, т. Е. З накладенням пов'язки.
Найбільшого поширення набули пов'язки з різними емульсіями і мазями. Роботами А.В. Вишневського і А.А. Вишневського обгрунтовано патогенетичне дію олійно-бальзамічний емульсії. При свіжих опіках доцільно застосовувати олійно-бальзамічну емульсію Вишневського наступного складу: рідкого дьогтю 1,0; анестезину і ксероформа по 3,0; касторової олії 100,0. Застосовують також синтомициновую, сульфідіновой або стрептоцідной емульсії, фураціл липову мазь, риб'ячий жир та ін. Деякі хірурги закривають обпалену поверхню фібрином плівками О.М. Філатова. При неускладненому перебігу опіку другого ступеня перша перев'язка нерідко є і останньої, т. К. Її намагаються зробити в терміни повного загоєння опіку (через 8-12 днів). Повторні перев'язки при глибоких опіках виробляють через кожні 5-7 днів в залежності від показань (промокання пов'язки, болі в рані, посилення лихоманки). Кожну повторну перев'язку також слід починати з загальної або місцевої ванни з теплого слабкого розчину марганцевокислого калію.
При великих опіках повторні перев'язки можуть, однак, викликати значну болючість. Тому нерідко доводиться проводити їх під неглибоким наркозом, застосовуючи для нього закис азоту.
Відкритий метод лікування опіку набув широкого поширення перед другою світовою війною. При ньому раніше прагнули домогтися освіти на обпаленої поверхні коагуляционной плівки по ідеї Д.П. Нікольського. При цьому способі обпалену поверхню після механічного очищення осушивают і змащують свіжоприготовленим 5% водним розчином таніну, а через 3-5 хв. - 10% розчином азотнокислого срібла. В результаті з'єднання таніну з сріблом утворюється досить щільний чорного кольору струп, ізолюючий обпалені тканини від зовнішнього середовища. Хворого поміщають в ліжко без пов'язок під каркас з електричними лампочками. Спосіб Бетмена вельми травматичний і при більш-менш великих ураженнях вимагає застосування наркозу. Спосіб не гарантує від обширного нагноєння опікової рани, в цьому випадку гнійневідокремлюване затримується під корками. При способі Бетмена можливо також поширення некрозу тканин на велику глибину (Ю.Ю. Джанелидзе, Б.Н. Постніков). Зазначалося і токсичний вплив всмоктався таніну на печінку. У зв'язку з усім цим, а також з великою складністю догляду при відкритому методі в наст, час його доцільно застосовувати лише при лікуванні опіку особи, промежини і зовнішніх статевих органів, проте і в цих випадках коагулюють плівки не застосовують, а обмежуються повторним змазуванням обпалених ділянок різними емульсіями або мазями.
При лікуванні опіків у дітей деякі хірурги застосовують досить широко відкритий метод (С.Д. Терновський і С.В. Шішакова).
Окремі хірурги застосовують в перші години після опіку місцеве охолодження обпаленої ділянки шляхом обкладання його (поверх пов'язки) бульбашками з льодом, при цьому пов'язку пропонують змочувати розчином ефедрину. Цей захід знижує запальні явища і діє болеутоляюще. Даний метод можна застосовувати переважно при обмежених опіках, де можна не побоюватися виникнення опікового, шоку. Охолодження слід застосовувати з перервами, т. К. Тривале безперервне охолодження може сприяти збільшенню зони некрозу тканин.