А.І. Сінопальніков
Пневмонія - гостре інфекційне захворювання переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень з внутрішньоальвеолярної ексудацією, що виявляються при об'єктивному і рентгенологічному обстеженні, вираженими в різному ступені гарячкової реакцією і інтоксикацією.
В даний час з клінічної точки зору найбільш краща класифікація пневмонії, що враховує умови, в яких розвинулося захворювання, особливості інфікування легеневої тканини, а також стан імунологічної реактивності організму хворого. Правильний облік перерахованих факторів полегшує лікаря етіологічну орієнтованість в більшості випадків захворювання.
Відповідно до цієї класифікації виділяють наступні види пневмонії:- позалікарняна (придбана поза лікувальним закладом) пневмонія (синоніми: домашня, амбулаторна);
- нозокомиальная (придбана в лікувальному закладі) пневмонія (Госпітальна пневмонія - симптомокомплекс, що характеризується появою через 48 годин і більше від моменту госпіталізації нового легеневого інфільтрату в поєднанні з клінічними даними, що підтверджують його інфекційну природу (нова хвиля лихоманки, гнійне мокротиння, лейкоцитоз та ін.) і при виключенні інфекцій, які перебували в інкубаційному періоді під час вступу хворого в стаціонар) (синоніми: внутрілікарняна, госпітальна);
- аспіраційна пневмонія;
- пневмонія у осіб з тяжкими дефектами імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна иммуносупрессия).
Основні збудники пневмонії
Етіологія пневмонії пов'язана головним чином з нормальною мікрофлорою "нестерильних" відділів верхніх дихальних шляхів (Аспірація (мікроаспірація) вмісту ротоглотки - основний шлях інфікування респіраторних відділів легень, а значить, основний патогенетичний механізм розвитку пневмонії, як позалікарняної, так і госпітальної. Інші патогенетичні механізми розвитку пневмонії - вдихання мікробного аерозолю, гематогенне поширення збудника, безпосереднє поширення інфекції із сусідніх пораже нних тканин - менш актуальні). З безлічі видів мікроорганізмів, колонізує верхні дихальні шляхи, лише деякі, що володіють підвищеною вірулентністю, здатні при проникненні в респіраторні відділи легень викликати запальну реакцію навіть при мінімальних порушеннях захисних механізмів. Перелік типових бактеріальних збудників пневмонії представлений в табл. 1.
Таблиця 1 Етіологічна структура пневмонії
Збудник не виявлено
Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) залишаються найчастішим збудником пневмонії. Два інших часто виявляються збудника - М.pneumoniae і C.pneumoniae - найбільш актуальні у осіб молодого і середнього віку (до 20-30%); їх етіологічний "внесок" в старших вікових групах більш скромний (1-3%). L.pneumophila - нечастий збудник пневмонії, однак легионеллезная пневмонія посідає друге місце після пневмококової по частоті смертельних випадків захворювання. H.influenzae частіше викликає пневмонію у курців і хворих на хронічний бронхіт / хронічними обструктивними захворюваннями легень. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (рідко інші представники сімейства Enterobacteriaceae) - неактуальні збудники пневмонії, як правило, у хворих з відомими факторами ризику (цукровий діабет, застійна серцева недостатність, ниркова, печінкова недостатність і ін.). S. aureus - найбільш ймовірно зв'язати розвиток пневмонії з цим збудником в осіб похилого віку, наркоманів, хворих, що переносять грип, і ін.
Надзвичайно важливим є поділ пневмонії за ступенем тяжкості - на легку і важку (Критерії важкого перебігу пневмонії: загальний важкий стан хворого (ціаноз, сплутаність свідомості, марення, температура тіла> 39 ° С); гостра дихальна недостатність (задишка - число подихів> 30 / хв, при спонтанному диханні - РO2 <60 мм рт.ст, SaO2 <90%); кордиоваскулярноя недостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженности лихорадки, систолическое АД <90 мм рт.ст. и/или диастолическое АД <60 мм рт.ст.); дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз> 20 * '10 9 / л або лейкопенія <4*10 9 /л, двусторонняя или многодолевая инфильтрация легких, кавитация, массивный плевральный выпот, азот мочевины> 10,7 ммоль / л)). Серед збудників нетяжелой пневмонії домінують S.pneumoniae, М.pneumoniae, C.pneumoniae і H.influenzae, тоді як актуальними збудниками важкої пневмонії поряд з пневмококком є L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.
Раціональна антибактеріальна терапія пневмонії
1. Активність антибіотиків проти основних збудників захворювання
В якості препаратів вибору наведені антибіотики, призначені як для внутрішнього застосування, так і для парентерального введення. Їх призначення визначається тяжкістю перебігу пневмонії.
При можливості лікування в амбулаторних умовах (легка позалікарняна пневмонія) перевагу слід віддавати прийому антибактеріальних препаратів всередину.
S.pneumoniae. Стандартом антипневмококковой антибактеріальної терапії є бензилпеніцилін і амінопеніцилінів. За фармакокинетическим характеристикам амоксицилін краще ампіциліну (у 2 рази краще всмоктується з шлунково-кишкового тракту). Бета-лактамні антибіотики інших груп за рівнем антипневмококковой активності не перевершують зазначені препарати. Питання про вибір антибіотика при лікуванні пеніцилін пневмококової інфекції до кінця ще не вирішене. Згідно з наявними обмеженим даними, бензилпенициллин і амінопеніцилінів зберігають клінічну ефективність при інфекціях, спричинених помірно стійкими і стійкими до пеніциліну пневмококами, однак, можливо, застосування цефалоспоринів 3-го покоління (цефотаксим, цефтриаксон) у таких випадках краще. Як свідчать результати окремих досліджень, резистентність пневмококів до пеніциліну та інших бета-лактамів не є суттєвою проблемою для Росії.
З числа пневмонії виключені гострі вогнищеві ураження респіраторних відділів легень неінфекііонноі природи, судинного походження, а також входять до симптомокомплекс окремих висококонтагіозних інфекції (чума, черевний тиф, грип, сап та ін.) І туберкульозу.
Високої антипневмококковой активністю володіють макролідні антибіотики. Між 14-членів (еритроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин) і 15-членів (азитроміцин) макролидами спостерігають повну перехресну резистентність, при цьому частина штамів S.pneumoniae може зберігати чутливість до 16-членних макролідів (спіраміцин, джозаміцин, мидекамицин). Поширеність резистентних до еритроміцину пневмококів в нашій країні невелика (<5%).
Доступні в Росії фторхінолони (В даний час фторхінолони з антипневмококковой активністю - так звані респіраторні фторхінолони - (спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин і ін.) В Росії не зарегіcтріровани) (офлоксацин, ципрофлоксацин) характеризуються незначною активністю щодо пневмококів.
Роль тетрацикліну і особливо котрімоксазола як антіпневмококкових препаратів обмежена внаслідок поширення придбаної стійкості до них збудника.
H.intiuenzae. Високоактивні проти гемофільної палички амінопеніцилінів. Однак в даний час до 30% штамів збудника продукують бета-лактамази широкого спектра, здатними руйнувати природні та напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини 1-го покоління, частково цефаклор. У зв'язку з цим засобами вибору в лікуванні пневмонії, викликаної штамами H.influenzae, що продукують бета-лактамази, є "захищені" амінопеніцилінів (амоксицилін / клавуланова кислота, ампіцилін / сульбактам) і цефалоспорини 2-го покоління.
Високоактивні щодо гемофільної палички фторхінолони, стійкість до них зустрічається рідко.
Макроліди мають незначну, але клінічно значущою активністю.
S.aureus. Засобами вибору для лікування інфекцій нижніх дихальних шляхів, викликаних S.aureus (з урахуванням продукції бета-лактамаз більшістю штамів), є оксацилін, "захищені" амінопеніцилінів, цефалоспорини 1-2-го покоління.
M.pneumoniae, C.pneumoniae. Засобами вибору для лікування мікоплазменної та хламідійної пневмонії є макроліди і тетрацикліни (доксициклін). Достовірних відомостей про набутої резистентності мікроорганізмів до цих антибіотиків немає. Певною активністю проти цих внутрішньоклітинних мікроорганізмів володіють поширені фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин).
Legionella spp. (Перш за все L.pneumophila). Препаратом вибору для лікування легионеллезной пневмонії є еритроміцин. Ймовірно, рівними йому за ефективністю можуть бути і інші макроліди (дані обмежені). Є відомості, що обгрунтовують включення рифампіцину в терапію легионеллезной пневмонії в комбінації з макролідами. Високоактивні і клінічно ефективні поширені фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин).
Enferobacteriaceae spp. Етіологічна роль представників сімейства Enterobacteriaceae (найчастіше E.соli і Kiebsiella pneumoniae) у розвитку пневмонії неоднозначна (див. Вище). Механізми розвитку стійкості (бета-лактамази) поширених в позалікарняних умовах мікроорганізмів не впливають на цефалоспорини 3-го покоління, що робить їх засобами вибору.
2. Емпірична антибактеріальна терапія пневмонії
Серед пацієнтів з позалікарняної пневмонією доцільно виділити групи з подібною етіологією захворювання та, відповідно, потребують подібної антибактеріальної терапії. У тих випадках, коли це можливо, виділяються антибіотики першого вибору і альтернативні (див. Табл. 2).
Таблиця 2 Емпірична антибактеріальна терапія пневмонії
Особливості нозологічної форми
Найбільш актуальні збудники
500 мг внутрішньовенно з інтервалом 12 год
200 мг всередину з інтервалом 24 год
4. Шляхи введення антибіотиків
У лікуванні неважко пневмонії перевагу слід віддавати антибіотиків для прийому всередину. Навпаки, при важкому перебіг захворювання антибіотики вводять внутрішньовенно. Втім, в останньому випадку високоефективним може виявитися і ступінчаста антибактеріальна терапія, яка передбачає перехід з парентерального на непарентеральний (зазвичай перорольний) шлях введення в можливо більш короткі терміни з урахуванням клінічного стану пацієнта. Основна ідея ступеневої терапії полягає в зменшенні тривалості парентерального введення антибактеріального препарату, що мінімізує вартість лікування і скорочує терміни перебування хворого в стаціонарі при збереженні високої терапевтичної ефективності. Оптимальним варіантом ступінчастою терапії є послідовне використанням двох лікарських форм (для парентерального введення і прийому всередину) одного і того ж антибіотика, що забезпечує спадкоємність лікування. Перехід з парентерального на пероральний спосіб застосування антибіотика слід здійснювати при стабілізації перебігу або поліпшення клінічної картини захворювання:- зменшення інтенсивності кашлю;
- зменшення обсягу експекторіруемой мокротиння;
- зменшення задишки;
- нормальна температура тіла при її двох послідовних вимірах з інтервалом 8 годин.
5. Тривалість антибактеріальної терапії
При неускладненій пневмонії антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення стійкої нормалізації температури тіла (протягом 3-4 днів). При такому підході тривалість лікування зазвичай становить 7-10 днів.
При наявності клінічних та / або епідеміологічних даних про микоплазменной / хламідійної або легіонеллезной пневмонії тривалість антибактеріальної терапії повинна бути більшою (ризик рецидиву інфекції) - 2-3 тижні і 3 тижні, відповідно.
Тривалість введення антибактеріальних препаратів при ускладнених позалікарняних пневмоніях визначають індивідуально.
Збереження окремих клінічних, лабораторних та / або рентгенологічних ознак пневмонії не є абсолютним показанням до продовження антибактеріальної терапії або її модифікації. У більшості випадків їх дозвіл відбувається спонтанно або під впливом симптоматичної терапії.
Разом з тим при довготривалою клінічної, лабораторної та рентгенологічної симптоматиці необхідно провести ряд додаткових досліджень (повторні бактеріологічні дослідження мокротиння / бронхіального секрету, фибробронхоскопия, КТ органів грудної клітини, перфузионное сканування легких / окклюзионная ультразвукова флебографія і ін.). в тому числі і для виключення ряду серйозних сіндромосходних захворювань / патологічних станів: локальна бронхіальна обструкція (карцинома), туберкульоз, тромбоемболія легеневої артерії, застійна серцева недостатність та ін.
6. Основні помилки антибактеріальної терапії
Широке використання в Російській Федерації аміноглікозидів / гентаміцин і ін.) При лікуванні пневмонії.
Антибіотики цієї групи реально не мають антипневмококковой активністю.
Широке використання ко-тримоксазол в терапії пневмонії.
Поширеність в Росії штамів S.pneumoniae, резистентних до препарату; часті шкірні алергічні реакції, наявність більш безпечних препаратів.
Часта зміна антибіотиків в процесі лікування, "яка пояснюється" небезпекою розвитку резистентності.
Показаннями для заміни антибіотиків є: а) клінічна неефективність, про яку можна судити через 48-72 години терапії; б) розвиток серйозних небажаних явищ, що вимагають відміни антибіотика; в) висока потенційна токсичність антибіотика (наприклад, аміноглікозиди), що обмежує тривалість його застосування.
Продовження (і модифікація) антибактеріальної терапії при збереженні окремих рентгенологічних та / або лабораторних ознак захворювання (вогнищево-інфільтративні зміни в легенях, прискорення COЕ і т.д.) аж до їх повного зникнення.
Основним критерієм для припинення антибактеріальної терапії є регрес клінічних проявів пневмонії (перш за все стійка апірексія). Збереження ж окремих лабораторних і / або рентгенологічних ознак хвороби не є абсолютним показанням до продовження антибактеріальної терапії (див. Вище).
Часте призначення антибіотиків з ністатином.
Відсутність доказів клінічної ефективності ністатину при кандидозі у хворих позалікарняної пневмонією без імунодефіциту, необгрунтовані економічні витрати.